Cobertura de tratamiento empírico de la infección intra-abdominal complicada en pacientes adultos atendidos en un hospital de tercer nivel de atención en Medellín, Colombia

Abstract

RESUMEN: Las infecciones intraabodminales son causa importante de morbilidad a nivel mundial y frecuentemente están asociadas a un mal pronóstico; por esto, la caracterización clínica y microbiológica de este tipo de infecciones es esencial para orientar el tratamiento empírico del paciente. Usualmente, la selección del tratamiento empírico antimicrobiano se basa entre otros aspectos, en el sitio de adquisición de la infección, comunitaria o adquirida en el hospital; el compromiso de la infección, y en la clasificación del paciente según el riesgo de muerte. Las recomendaciones establecidas previamente por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious Disease Society of America –IDSA-) y la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (Surgical Infection Society –SIS-) instan a un mejor reconocimiento de la etiología y los patrones de resistencia a los antimicrobianos en estudios locales para adecuar la terapia empírica al contexto especifico hospitalario. Sin embargo, también es reconocido que el análisis de la combinación patógeno-antibiótico, como tradicionalmente se realiza a partir de los resultados del antibiograma, no es suficiente para el establecimiento de guías de tratamiento empírico, debido a que estas infecciones suelen ser polimicrobianas y se analizan características del paciente y la infección. El objetivo de este trabajo es determinar la cobertura del tratamiento empírico de la infección abdominal complicada según la clasificación del paciente de acuerdo al sitio de adquisición, compromiso de la infección y riesgo de muerte en un hospital de tercer nivel de atención de Medellín, entre enero de 2015 a diciembre de 2019. Para esto, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de infección intraabdominal complicada según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) y que tuvieron un cultivo positivo del sitio de infección primaria. Se evaluaron las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes, la etiología y perfil de sensibilidad de los aislados mediante estadística descriptiva. Adicionalmente, se utilizó la metodología de Antibiograma Combinado Sindrómico Ponderado por Incidencia (Weighted-incidence syndromic combination antibiogram -WISCA- para determinar la cobertura del tratamiento empírico recomendado en la guía para el manejo de la infección intrabdominal de la institución hospitalaria de estudio y de la IDSA/SIS. Se incluyeron 446 pacientes, con una mediana de edad de 57,5 (36,0-70,0), siendo el 57,0 % (n= 241) hombres. En total, 309 (68,8%) fueron clasificados con Infección Adquirida en Comunidad (IAC) y 137 (30,7%) con Infección Asociada a la Atención en Salud (IAAS). Según el compromiso, 62 (13,9%) pacientes se clasificaron como peritonitis primaria, 317 (71,1%) con peritonitis secundaria y 67 (15,0%) pacientes con peritonitis terciaria o grave. De acuerdo con el riesgo de muerte, 289 pacientes se consideraron de riesgo alto (64,8%) y 157 de riesgo bajo (35,2%). Los pacientes con IAAS presentaron más alta comorbilidad (75,4%) en comparación con los pacientes con IAC (60,2%). Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron E. coli (36.01%, n = 247), K. pneumoniae (9.33%, n = 64) , E faecalis (7.87%, n = 54) y Candida albicans (6.85%, n = 47). Se observó una alta sensibilidad a carbapenémicos entre los bacilos gram-negativos; a penicilina en los cocos gram-positivos y a caspofungina en los hongos. El porcentaje de pacientes que recibieron terapia empírica adecuada fue de 21,3%. La mayor cobertura de tratamiento en pacientes con peritonitis primaria, peritonitis secundaria, adquirida en la comunidad y de bajo riesgo se encontró con el régimen de ceftazidima más ampicilina. Mientras que, en la peritonitis terciaria, las infecciones asociadas a la atención de la salud y los pacientes de alto riesgo, la mayor cobertura se obtuvo con la terapia combinada de cefepima, ampicilina y caspofungina. Nuestro análisis mostró que a pesar de una alta cobertura que podría lograrse con el uso de un carbapenem o piperacilina-tazobactam más una equinocandina, una alternativa adicional con alta cobertura es el uso de un antibiótico activo de menor espectro contra la mayoría de bacilos gramnegativos tales como cefepime. La inclusión de ampicilina resultó de la detección común de especies de Enterococcus y la inclusión de caspofungina fue importante para el tratamiento de las infecciones causadas por Candida en pacientes críticamente enfermos. Los resultados de este trabajo demuestran que la metodología WISCA es una poderosa herramienta para orientar la selección de la terapia antibiótica empírica con la mayor cobertura y menor espectro para evitar el aumento de la resistencia a los antibióticos y contribuir a disminuir la mortalidad en este tipo de infecciones.

ABSTRACT : Background: Intra-abdominal infections (IAI) are a major cause of morbidity and are often associated with a poor prognosis. The reduction of adverse outcomes depends on prompt and adequate antibiotic treatment. The Weighted-Incidence Syndromic Combination Antibiogram (WISCA) allows determining the coverage of infection for a particular syndrome accounting for both the characteristics of patients and pathogens. This study aims to determine the coverage of the empirical treatment of Complicated Intra-Abdominal Infection (cIAI) in a tertiary care hospital in Medellín, Colombia Methodology and principal findings: a retrospective descriptive study, including all adult patients with cIAI and positive culture for aerobic microorganisms between January 2015 and December 2019. WISCA methodology was also used to determine coverage of cIAI according to patient’s characteristics. We analyzed 446 patients with cIAI, 13.90% with primary peritonitis, 71.07% with secondary peritonitis, and 15.02% with tertiary peritonitis. Infections were classified as healthcare-acquired in 30.72% and community-acquired in 69.28% of patients. In addition, 35.20% were low-risk and 64.80% were high-risk patients. According to the data evaluated against IDSA and obtained at the institution, the percentage of adequate empirical treatment was only 21.30%. The highest treatment coverage in patients with primary peritonitis, secondary peritonitis, community-acquired, and low-risk was found with ceftazidime plus ampicillin. In contrast, in tertiary peritonitis, health-care acquired infections, and high-risk patients, the highest coverage was obtained with combined therapy cefepime, ampicillin, and caspofungin. Conclusion: WISCA is a powerful tool for guiding the selection of the empirical antibiotic therapy with the highest coverage and the lowest spectrum to avoid the increase in antibiotic resistance. Keywords: Intra-abdominal infection, Health care infection, peritonitis, community infection