Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación usando el enfoque de la ergonomía

Abstract

RESUMEN: Los errores de medicación representan un problema de salud pública que afecta la seguridad del paciente y la calidad de los servicios de salud a escala global. En este artículo se presenta un procedimiento para el análisis y la prevención de los errores de medicación desde la perspectiva de la ergonomía, ejemplificándose su aplicación mediante un caso de estudio ilustrativo de administración de un medicamento inyectable. Como parte del procedimiento expuesto, se incluyeron los reconocidos métodos Hierarchical Task Analysis (hta) para el análisis de la tarea y Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (sherpa) para la identificación de los modos de error. Para la valoración de riegos se propone una matriz de riesgos cualitativa. El procedimiento propuesto quedó conformado por cuatro etapas: 1) selección de la tarea objeto de estudio, 2) análisis detallado de la tarea, 3) predicción de la posibilidad de error y 4) desarrollo de estrategias para la reducción del error. Se espera que la utilización sistemática de este procedimiento contribuya en la mejora de la calidad de los servicios de salud, disminuyendo los errores humanos y los posibles eventos adversos.

ABSTRACT: Medication errors represent a public health problem that affects patient’s safety and the quality of health services on a global scale. This article presents a procedure for the analysis and prevention of medication errors from an ergonomics perspective, exemplifying its application through an illustrative case study of the administration of an injectable medication. As part of this procedure, hierarchical task analysis (HTA) methods for analyzing the task and, systematic human error reduction, and the prediction approach (SHERPA) for identifying error modes were included. A qualitative risk matrix is proposed. The proposed procedure consisted of four stages: 1) selection of the task under study, 2) detailed analysis of the task, 3) prediction of the possibility of error, and 4) development of strategies for error reduction. It is expected that the systematic use of this procedure will contribute to improving health service quality, reducing human errors and possible adverse events.

RESUMO: Os erros de medicação representam um problema de saúde pública que afeta a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde em escala global. Neste artigo apresentase um procedimento para a análise e a prevenção de erros de medicação desde a perspectiva da ergonomia, exemplificandose sua aplicação por meio de um caso de estudo ilustrativo de administração de um medicamento injetável. Como parte do procedimento exposto, incluíram-se os métodos reconhecidos Hierarchical Task Analysis (HTA) para a análise da tarefa e Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA) para a identificação dos modos de erro. Para a valorização de riscos foi proposta uma matriz qualitativa de risco. O procedimento proposto ficou conformado por quatro etapas: 1) seleção da tarefa objeto de estudo, 2) análise detalhado da tarefa, 3) predição da possibilidade de erro e 4) desenvolvimento de estratégias para redução do erro. Esperase que a utilização sistemática deste procedimento contribua na melhora da qualidade dos serviços de saúde, diminuindo os erros humanos e os possíveis eventos adversos.