Manejo endoscópico de las complicaciones biliares después del trasplante ortotópico de hígado

Abstract

RESUMEN: Antecedentes: Las complicaciones derivadas de la reconstrucción de la vía biliar en el trasplante hepático (TOH) son frecuentes y son causa importante de morbimortalidad. Actualmente, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE), por su utilidad diagnóstica y terapéutica, su menor invasividad y su baja morbilidad es una alternativa atrayente en el manejo de las complicaciones biliares. Se pretende evaluar los resultados del manejo endoscópico de pacientes con complicaciones biliares después del trasplante hepático, determinar factores de riesgo y el impacto en la sobrevida. Materiales: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con complicaciones biliares después de trasplante hepático ingresados al programa del Hospital Pablo Tobón Uribe, fueran o no trasplantados en este centro, entre enero del 2002 y diciembre del 2010. Resultados: Se hicieron 148 CPRE en 50 pacientes (30 hombres y 20 mujeres). La edad promedio fue 47 años (5 a 71 años). Tiempo promedio de seguimiento 44 meses. Los hallazgos fueron: estenosis biliares 42 (33 anastomóticas y 9 no anastomóticas), fistulas biliares 4, defectos de llenado (cálculos o moldes biliares) en 3 y disfunción del Oddi en 1. Las estenosis fueron manejadas con prótesis plásticas (30 pacientes) o metálicas (12 pacientes), estas últimas desde el 2008. El 94% de las estenosis no isquémicas mejoraron con stent biliar, mientras menos del 50% de las estenosis isquémicas mejoraron. No hubo diferencia en los resultados entre prótesis plásticas o metálicas pero sí una significativa reducción en el número de CPRE necesarias en el grupo de los stents metálicos (84 versus 28). Las fistulas cerraron en tres de los cuatro pacientes con las prótesis plásticas. Tres pacientes hicieron cálculos y moldes biliares que se removieron exitosamente. Hubo un paciente con disfunción del Oddi que mejoró con la esfinterotomía. Complicaciones asociadas a la CPRE se presentaron en 8 pacientes: 4 sangrados (todos controlados endoscópicamente), 3 pancreatitis leves y un paciente con sepsis que también se recuperó con manejo antibiótico. El análisis multivariado mostró una asociación significativa de las estenosis anastomóticas con la edad del paciente (p= 0,002). El análisis de sobrevida global mostró que la probabilidad de supervivencia a los 40 meses después del trasplante de hígado es de 0,745, sin afectarse la misma con respecto a los pacientes que no presentaron complicaciones biliares. Conclusiones: La colangiografía endoscópica es segura y efectiva para el diagnóstico y manejo de lascomplicaciones biliares secundarias al trasplante hepático. Solo la edad presentó una relación directa con la posibilidad de complicaciones biliares. La sobrevida del grupo con complicaciones biliares no difiere de los pacientes trasplantados que cursaron sin complicaciones biliares.

ABSTRACT: Background. Complications of bile duct reconstruction following liver transplantation are common and are an important cause of morbidity and mortality. Currently, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an attractive alternative for management of biliary complications. It has high diagnostic and therapeutic utility, is less invasive than other techniques and has low morbidity. The aims of this study are to evaluate the results of endoscopic management of patients with biliary complications following liver transplantation, and to then determine risk factors and their impacts on patient survival. Materials. We reviewed the medical records of patients with biliary complications following liver transplantation who were admitted to the Hospital Pablo Tobón Uribe between January 2002 and December 2010. Cases were reviewed whether or not patients had undergone transplantation at this center. Results. 148 ERCPs were performed on 50 patients (30 men and 20 women). Average patient age was 47 years (5 to 71 years old). Average follow up time was 44 months. 42 biliary strictures in (33 anastomotic and 9 non anastomotic), 4 fistulas, 3 filling defects (stones or bile casts) and 1 papillary stenosis (Oddi dysfunction) were found. Strictures were managed with plastic (30 patients) prostheses or, since 2008, with metal prostheses (12 patients). 94% of cases of non-ischemic stenosis improved with biliary stents. There were no significant differences in outcomes between plastic and metal prostheses, but there was a significant reduction in the number of ERCPs needed in the metal stent group (84 versus 28). Fistulas were closed with plastic stents in three of the four patients. Three patients had stones that were successfully removed. One patient with papillary stenosis improved after sphincterotomy. Complications occurred in 8 patients: four cases of bleeding (all controlled endoscopically), three cases of mild pancreatitis, and one patient with sepsis that recovered with antibiotic treatment. Multivariate analysis showed a significant association of anastomotic strictures with patient age (p = 0.002). The overall survival analysis showed that the probability of survival for 40 months after liver transplantation is 0.745. There were no differences among transplant patients without biliary complications. Conclusions. Endoscopic cholangiography is safe and effective for the diagnosis and management of biliary complications following hepatic transplantation. The only factor which showed a direct relationship with the possibility of biliary complications was age. The survival of the group with biliary complications did not differ from transplant patients without biliary complications.