Experiencia local en el manejo de trauma pancreático en dos hospitales de alta complejidad en la ciudad de Medellín

Abstract

RESUMEN: El trauma pancreático es infrecuente dada la posición retroperitoneal del órgano; se asocia a múltiples complicaciones relacionadas con el diagnóstico tardío y su mayor mortalidad está vinculada al compromiso de otros órganos. No se cuenta con un algoritmo estandarizado para su manejo debido a la alta heterogeneidad de la información disponible. Objetivos y antecedentes: Describir la experiencia local en el manejo del trauma pancreático en dos grandes centros hospitalarios en la ciudad de Medellín. Documentar la forma de diagnóstico, tratamiento, clasificación, uso de imágenes diagnósticas y paraclínicos de extensión; manejo, morbilidad y mortalidad de este tipo de trauma. Conocer la tasa de complicaciones según el grado de clasificación y factores de riesgo asociados. A nivel nacional solo se cuenta con dos series de casos realizados en la ciudad de Cali, Valle del Cauca. Metodología: Estudio observacional retrospectivo de la experiencia local en dos hospitales de alta complejidad. Se incluyeron pacientes de cualquier edad que consultaron al servicio de urgencias desde el 1 de enero de 2010 a 31 de diciembre de 2020. Se recolectaron todos los pacientes que fueron llevados tanto a cirugía como a manejo no operatorio. Se agruparon variables demográficas, puntajes de gravedad de trauma (ISS y RTS), complicaciones asociadas tanto al manejo médico como quirúrgico, así como estrategias terapéuticas y desenlaces de morbilidad y mortalidad. Resultados: Se incluyeron 134 pacientes en el periodo comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2020. La mayoría fueron hombres (84%) y el promedio de edad fue de 29 años (1-71 años). El principal mecanismo de lesión fue el trauma cerrado de abdomen en 68 pacientes (50,74%). 94 pacientes (70,1%) fueron llevados a cirugía como manejo inicial. En 40 pacientes (29,9%) se realizó manejo no operatorio, de estos, 14 pacientes tuvieron fracaso y requirieron manejo quirúrgico. La tomografía de abdomen contrastada (TAC) se realizó al momento del ingreso en 66 pacientes (49,2%), de los cuales en 16 pacientes (11,94%) no se evidenciaron alteraciones pancreáticas por imágenes pero que posteriormente se confirmaron intraoperatoriamente. Se realizó medición de amilasa en 58 pacientes, 15 de los cuales fueron valores altos al ingreso (25,8%) y 10 (17,2%) aumentaron su valor al seguimiento. La frecuencia de gravedad de las lesiones según la clasificación de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST por sus siglas en inglés) fue grado I en 53 pacientes, grado II en 34 pacientes, grado III en 37 pacientes, grado IV en 9 pacientes y grado V en un solo paciente (Tabla 1). 80 lesiones (59,7%) fueron a la izquierda de la arteria mesentérica superior. Los procedimientos más comúnmente realizados para el manejo quirúrgico fueron rafia pancreática, medidas hemostáticas y uso de drenajes cerrados en 44 pacientes (32,8%), seguido de lavado, empaquetamiento y manejo de lesiones asociadas en 35 pacientes (26,1%). Se realizaron 21 pancreatectomías distales (15,67%), 5 necrosectomías (3,73%) y solo un paciente requirió pancreatectomía corporal con drenajes (0,74%). En dos casos (1,49%) se realizó pancreatoduodenectomía proximal, en uno de ellos fue un procedimiento por etapas con cirugía de control de daños. Presentaron fístula pancreática 35 pacientes, 14 pacientes con fuga bioquímica, 20 grado B y 1 grado C. Se usó somatostatina en 8 pacientes, 4 por fístula pancreática y 4 por fístula intestinal. El promedio de uso fue de 26 días. En 7 pacientes con fístula se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) e implante de Stent. A un paciente se le realizó colangiografía transparietohepática (CPTH). La mayoría de los pacientes (101) presentan 2 o más lesiones adicionales lo que se asoció estadísticamente con incremento en la mortalidad. El trauma pancreático aislado es la excepción. Se presentó mortalidad en 19 pacientes (14,17%), la mayoría por choque hipovolémico en asociación a lesión de otros órganos durante el ingreso. Conclusiones: El trauma pancreático aislado tiene baja letalidad. La mortalidad está directamente relacionada con lesiones asociadas a otros órganos y por la presencia de choque hipovolémico. Las complicaciones infecciosas se presentan en casi la mitad de los pacientes, pero su letalidad es baja. No se encontró asociación entre la gravedad del trauma y el desarrollo de pancreatitis postraumática. Hay asociación entre la presencia de pancreatitis postraumática y la aparición de otras complicaciones (fístula, necrosis, abscesos). Es probable que la falta de elevación de enzimas pancreáticas al tercer día se asocie con ausencia de complicaciones pero faltan datos para comprobar de forma directa esta relación. La sensibilidad de la tomografía inicial no es muy alta para descartar lesión pancreática; por su parte la sospecha clínica y la elevación de enzimas pancreáticas al tercer día sugiere lesión pancreática que no fue diagnosticada por otros métodos. No está claro si el uso de somatostatina tiene impacto en la resolución de fístula pancreática por lo que se necesitan más estudios prospectivos y comparativos.

ABSTRACT: Pancreatic trauma is infrequent due the retroperitoneal position of the organ; it is associated with multiple complications related to late diagnosis and its higher mortality is linkedto the involvement of other organs. There is no standardized algorithm for its management due to the high heterogeneity of the available information. Aims & Background: Describe the local experience in the management of pancreatic trauma in two important hospitals in Medellin, Colombia. Characterize the way of diagnosis, treatment, classification, use of diagnostic images and extension paraclinical tests; management, morbidity and mortality of this type of trauma. Know the rate of complications according to the degree of classification and associated risk factors. At national level there are only two series of cases performed in the city of Cali, Cauca Valley. Materials and Methods: Observational retrospective study of local experience in two highly complex hospitals. Patients of any age who consulted the emergency service from 1 January 2010 to 31 December 2020 were included. All patients who were taken to both surgical and nonoperative treatment were collected. Demographic variables, trauma severity scores (ISS and RTS), complications associated with both medical and surgical management, as well as therapeuticstrategies and outcomes of morbidity and mortality were grouped. Results: 134 patients were included in the period from January 2010 to December 2020. The majority were men (84%) and the average age was 29 years (1-71 years). The main mechanism of injury was blunt abdominal trauma in 68 patients (50.74%). 94 patients (70.1%) required surgery as initial management. Non-operative management was performed in 40 patients (29.9%), but 14 patients required subsequent surgical management after clinical worsening. Contrast abdominal tomography (CT) was performed at the time of admission in 66 patients (49.2%), of whom 16 patients (11.94%) did not show pancreatic injury on imaging but these were subsequently confirmed intraoperatively. Amylase measurement was performed in 58 patients, 15 of which were high values at admission (25.8%) and 10 (17.2%) increased their value at follow-up. The frequency of injury severity according to the American Association for Trauma Surgery (AAST) classification was grade I in 53 patients, grade II in 34 patients, grade III in 37 patients, grade IV in 9 patients and grade V in only one patient (Table 1). 80 lesions (59.7%) were to the left of the superior mesenteric artery. The most common procedures performed for surgical management were pancreatic raffia, hemostatic measures and use of closed drains in 44 patients (32.8%), followed by lavage, packing and associated lesion management in 35 patients (26.1%). Twentyone distal pancreatectomies (15.67%), five necrosectomies (3.73%) and only one patient required corporal pancreatectomy with drains (0.74%) were performed. In two cases (1.49%) proximal pancreatoduodenectomy was performed, in one of them it was a staged procedure with damage control surgery. 35 patients presented pancreatic fistula, 14 patients with biochemical leakage, 20 grade B and 1 grade C. Somatostatin was used in 8 patients, 4 for pancreatic fistula and 4 for intestinal fistula. The average duration of use was 26 days. In 7 patients with fistula, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and stent implantation were performed. One patient underwent transparietohepatic cholangiography (TPHC). Most patients (101) presented 2 or more additional lesions, which was statistically associated with increased mortality. Isolated pancreatic trauma is the exception. Mortality was observed in 19 patients (14.17%), most of them due to hypovolemic shock in association with injury to other organs during admission. Conclusion: Isolated pancreatic trauma has low lethality. Mortality is directly related to associated injuries with other organs and the presence of hypovolemic shock. Infectious complications occur in almost half of the patients, but their lethality is low. No association was found between the severity of the trauma and the development of post-traumatic pancreatitis. There is an association between the presence of post-traumatic pancreatitis and the occurrence of other complications (fistula, necrosis, abscesses). The lack of elevation of pancreatic enzymes on the third day is likely to be associated with the absence of complications but there is no data to directly verify this relationship. The sensitivity of the initial CT scan is not very high to rule out pancreatic injury; on the other hand, clinical suspicion and elevation of pancreatic enzymes on the third day suggests pancreatic injury that was not diagnosed by other methods. It is not clear whether the use of somatostatin has an impact on the resolution of pancreatic fistula, so further prospective and comparative studies are needed.