Efectividad y seguridad comparativa de medicamentos analgésicos utilizados en el manejo del dolor agudo en niños: revisión sistemática de la literatura y metaanálisis en red

Abstract

RESUMEN: Introducción: el dolor es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias pediátricas, este es tratado de manera subóptima pese a la amplia variedad de medicamentos y vías de administración; por esta razón, se hace necesario obtener la mejor evidencia disponible respecto a la eficacia y la seguridad de los medicamentos analgésicos en el escenario del dolor agudo en niños. Objetivo: determinar la efectividad y la seguridad comparativa de los medicamentos analgésicos usados para el tratamiento del dolor agudo en niños menores de 18 años, en el servicio de urgencias, en términos de reducción del dolor, necesidad de dosis de rescate y efectos adversos. Métodos: se realizó una búsqueda en Medline, EMBASE, CENTRAL, CINAHL, búsqueda manual y de literatura gris hasta diciembre de 2019, actualizada en abril 2021. Los ensayos clínicos incluidos comparaban analgésicos o sus combinaciones, con placebo o entre ellos. Se excluyeron estudios en pacientes con discapacidad cognitiva de cualquier grado, dolor postoperatorio, dolor dental, dolor crónico o medicamentos como antiespasmódicos, sedantes o intervenciones no farmacológicas. Dos revisores independientes realizaron la revisión, selección de artículos y extracción de los datos. Los desenlaces evaluados fueron disminución del 50% en la intensidad del dolor, disminución del dolor a los 30 minutos, necesidad de dosis de rescate y eventos adversos. Se realizó un metaanálisis en red de efectos aleatorios para combinar la evidencia directa, indirecta y mixta para cada desenlace. Se calcularon los odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95%. El ranking de tratamiento se realizó calculando el P-score para cada comparación. Se evaluó el riesgo de sesgo con la herramienta ROB-2 y la calidad de la evidencia a través de la estrategia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development & Evaluation). Resultados: la estrategia de búsqueda arrojó 12.017 estudios, de los cuales se incluyeron 23 ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria publicados entre 1997 y 2021, que incluyeron 2815 niños. Para el desenlace de efectividad, en la comparación directa la combinación morfina + placebo y morfina ibuprofeno fueron efectivas en lograr la disminución del dolor del 50%. Para el desenlace de necesidad de medicamentos de rescate, en las comparaciones directas ninguna de las combinaciones de medicamentos (ketamina vs fentanil y morfina vs fentanil) fueron efectivas para disminuir la necesidad de rescate. En las comparaciones indirectas tampoco hubo ningún medicamento o combinación de medicamentos superior para este desenlace. Para el desenlace de eventos adversos, se encontró que el fentanil intranasal comparado con la ketamina intranasal tuvo menos eventos adversos, al igual que el ketorolaco sublingual comparado con el tramadol sublingual. En las diferentes comparaciones indirectas, se encontró que la ketamina presenta mayor riesgo de eventos adversos. Conclusión: La combinación morfina + placebo y morfina + ibuprofeno fueron las únicas que demostraron ser efectivas en disminuir la intensidad del dolor a la mitad, con calidad de la evidencia moderada. En cuanto a la necesidad de dosis de rescate no hubo diferencia en ninguno de los medicamentos o combinaciones de medicamentos estudiadas. Para el desenlace de eventos adversos se encontró que el fentanil intranasal tiene un mejor perfil de seguridad comparado con la ketamina intranasal y el ketorolaco sublingual sobre el tramadol sublingual. Se requiere una mayor unificación en la medición de los desenlaces asociados a la efectividad de la analgesia en pediatría.