Enfoque clínico del paciente con meningitis Clinical approach to the patient with meningitis Enfoque clínico del paciente con meningitis Clinical approach to the patient with meningitis Dylan Santiago Anaya Perdomo Estudiante de medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Nelson David Galvis Garrido Estudiante de medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Victoria Zubiri Médica Neuróloga del Grupo de Neurociencias de Antioquia (GNA), Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. DOI: https://doi.org/10.59473/medudea.pc.2023.14 Guía para el aprendizaje ¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? • Anatomía meníngea y del sistema ventricular. • Examen neurológico completo. Los objetivos de este capítulo serán: • Enfocar correctamente a un paciente con meningitis. Palabras clave: Meningitis, Enfermedades Neuroinflamatorias, Cefalea. Keywords: Meningitis, Neuroinflammatory Diseases, Headache. Cómo citar este artículo: Anaya DS, Galvis ND, Zubiri V. Enfoque clínico del paciente con meningitis [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2023 [acceso día de mes de año]. Disponible en: https://doi.org/10.59473/medudea.pc.2023.14 https://doi.org/10.59473/medudea.pc.2023.14 1. Viñeta clínica Un hombre de 58 años sin antecedentes médicos previos se presentó con 3 días de fiebre y 1 día de confusión. Dos días antes había sido tratado con penicilina intramuscular (IM) por presunta neumonía y dado de alta, aunque seguía febril y fatigado. No tenía cefalea, náuseas o vómitos. El examen reveló una temperatura de 39 °C (102,2 °F), obnubilación, rigidez de nuca y signo de Brudzinski positivo, pero sin déficits focales (1). 2. Desarrollo ❖ ¿Qué tan común es la meningitis? La meningitis es una enfermedad con distribución global, con incidencia específica en el llamado “meningitis belt” ubicado en la región subsahariana de África, en donde ocurren epidemias de enfermedad meningocócica cada 5 a 12 años (2). Se tienen reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que confirman que al año se presentan 5 millones de casos nuevos y 290.000 muertes por meningitis (2). En Estados Unidos, se realiza una vigilancia epidemiológica centrada en la meningitis secundaria a la enfermedad meningocócica, que, según datos del 2020, encontró un reporte de 240 casos a nivel nacional, en donde también destacan una alta incidencia en los grupos etarios de menores de 1 año y de adolescentes o adultos jóvenes (3). La vigilancia epidemiológica colombiana del año 2023 realizada por el SIVIGILA para el evento “meningitis bacteriana y enfermedad meningocócica” describe que para el año 2023 se han reportado 516 casos (a fecha del 22/05/2023), de los cuales 215 son mujeres, 301 son hombres y dentro de la distribución etaria se destacan 148 menores de 5 años y 60 mayores de 65 años. La mayor parte de los reportes se realizaron en la ciudad de Bogotá con 108 casos y le sigue Medellín con 46, sin embargo, para la totalidad del departamento de Antioquia se registraron 96 casos, lo cual puede representar una amplia distribución territorial en el departamento (4). https://www.zotero.org/google-docs/?H08wzG https://www.zotero.org/google-docs/?8KapsC https://www.zotero.org/google-docs/?itZJ0a https://www.zotero.org/google-docs/?eHq0v1 https://www.zotero.org/google-docs/?w1i8og ❖ ¿En qué consiste la meningitis? El encéfalo y la médula espinal tienen 3 capas que los recubren, llamadas meninges. De externo a interno son la duramadre, aracnoides y piamadre. Usualmente la enfermedad tiene su foco en las aracnoides y la piamadre (llamadas también leptomeninges), pero se ha visto que en algunos casos según el agente etiológico también se puede comprometer la duramadre (1). Cabe aclarar que en algunas ocasiones el compromiso no sólo es meníngeo, sino que también hay afección del parénquima cerebral denominándose meningoencefalitis. Figura 1. Figura 1. Anatomía meníngea (5) ❖ ¿Cuáles son sus principales síntomas? La inflamación meníngea se suele caracterizar por un conjunto de síntomas de los cuales se destacan: cefalea, rigidez de nuca y cervicalgia acompañada de signos de irritación meníngea, los cuales tienen una alta especificidad pero una muy baja sensibilidad como rigidez de nuca, signo de Kernig (dolor y resistencia con la extensión pasiva de la rodilla con la cadera flexionada) y signo de Brudzinski (flexión de la cadera y la rodilla con flexión pasiva del https://www.zotero.org/google-docs/?LZgXW9 https://www.zotero.org/google-docs/?lTecIO cuello); estos síntomas pueden o no ir acompañados de fiebre, náuseas y vómitos (1,2). Otros síntomas que pueden estar presentes son alteraciones sistémicas presentes en infecciones particulares según el agente etiológico, dentro de las cuales encontramos las petequias en una meningitis meningocócica (causada por la bacteria Neisseria meningitidis), erupción vesicular en las meningitis causadas durante el herpes zoster por la reactivación del virus en latencia de la varicela-zoster (2). Sin embargo, pacientes mayores de 65 años, inmunocomprometidos o en tratamiento con analgésicos, pueden no presentarse con estos síntomas. Si la meningitis no se trata a tiempo, también puede causar síndrome epiléptico, accidente cerebrovascular, hidrocefalia, neuropatía craneal, vasculitis infecciosa, meningoencefalitis, entre otros (1). Figura 2. Figura 2. Signos de Kernig y Brudzinski (6) Es posible que los pacientes afectados adopten la postura en “gatillo de fusil” que se caracteriza por la contractura en extensión de la cabeza y del tronco, y en flexión de los miembros superiores e inferiores secundaria a la irritación meníngea (7). ❖ ¿Cuáles son sus causas y cómo se clasifica? La meningitis es una enfermedad principalmente inflamatoria que puede tener múltiples etiologías, y son las infecciosas virales o bacterianas las más frecuentes. https://www.zotero.org/google-docs/?X4hPXF https://www.zotero.org/google-docs/?JderNW https://www.zotero.org/google-docs/?ePZVyR https://www.zotero.org/google-docs/?ghD1Ue https://www.zotero.org/google-docs/?Sj8TIr La meningitis se puede clasificar según su etiología de la siguiente manera: ❖ Inflamatorias: ● Infecciosas: Los microorganismos más comunes son: ○ Bacteriana: S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae (1). ○ Viral: enterovirus, HSV-2 y VZV. Los arbovirus epidémicos, incluidos el virus del Nilo Occidental y el de la encefalitis (inflamación del tejido cerebral) de La Crosse son comunes en verano y suelen causar meningoencefalitis (1). ○ Parasitaria: toxoplasmosis, trypanosoma, plasmodium o cisticercosis (8). ○ Fúngica: criptococo, coccidioides, cándida o aspergillus (8). ● Autoinmune: ○ Meningoencefalitis por autoanticuerpos: causan encefalitis o meningoencefalitis, no meningitis sola. Se relaciona con síndromes paraneoplásicos y se divide en intracelulares (peor pronóstico) o extracelulares (mejor pronóstico) según los antígenos afectados (9). ○ Meningitis no relacionada a anticuerpos: poco comunes, se diagnostican a través de patología y pueden ser: granulomatosas, desmielinizantes, vasculíticas y por amiloide. Enfermedades reumáticas sistémicas severas también pueden dar meningitis (9). No inflamatorias: ● Hemorragia: debido a traumatismo craneoencefálicos, ruptura de aneurisma y diátesis hemorrágicas (8). ● Neoplasias: suele ser por complicación metastásica, generalmente de cáncer de mama, pulmón y melanoma (10). https://www.zotero.org/google-docs/?lShYxr https://www.zotero.org/google-docs/?RQl0Hl https://www.zotero.org/google-docs/?NFp9b7 https://www.zotero.org/google-docs/?YoJkjW https://www.zotero.org/google-docs/?PdYSQk https://www.zotero.org/google-docs/?m7Y4Pt https://www.zotero.org/google-docs/?qpVcNG https://www.zotero.org/google-docs/?nz0dk0 Medicamentosas: se cree que es debido a una reacción de hipersensibilidad que induce al sistema inmune a reconocer sus componentes como antígenos extraños. Los más comunes son antiepilépticos, antimicrobianos, antineoplásicos, corticosteroides, ACs monoclonales, AINES y fármacos intraventriculares e intratecales (11). También se puede clasificar según el tiempo de evolución en: aguda (<5 días), subaguda (5 a 30 días) o crónica (>30 días). El tiempo de evolución de la enfermedad nos brinda información útil para la práctica clínica, ya que a partir de esta se puede pensar en distintos agentes etiológicos. Por ejemplo, la meningitis bacteriana generalmente es aguda, se presenta en menos de 24 horas, aunque con algunas excepciones como en el caso de la tuberculosa que es de curso crónico, la meningitis viral puede tener una presentación aguda o subaguda, pero en general, la aparición de los síntomas se da alrededor de las 72, mientras que las infecciosas por hongos o parásitos y las no infecciosas suelen tener un curso subagudo o crónico (1). ❖ ¿Cómo se adquiere y qué factores aumentan el riesgo? Según el microorganismo o la etiología, la meningitis puede adquirirse por diseminación sanguínea de microorganismos que ingresan en su mayoría por vía respiratoria, gastrointestinal y dermatológica a través vectores o también puede ser por implantación directa en cirugías que involucren sistema nervioso. La esplenectomía, defectos de inmunoglobulina, enfermedades autoinmunes, falta de vacunación contra H. influenzae, extremos de la vida, cirugía, trauma cerebral o medular reciente, neonatos expuestos a streptococcus B hemolítico, consumo crónico de alcohol, consumo del anticuerpo monoclonal eculizumab, herpes complicado, vivir en zonas endémicas para el mosquito transmisor del virus del Nilo occidental o de la Crosse y trabajos que involucren ratones y hámsteres son actores que aumentan el riesgo de adquirir la enfermedad (1). https://www.zotero.org/google-docs/?J4mWl1 https://www.zotero.org/google-docs/?ku4phL https://www.zotero.org/google-docs/?xoQCUL ❖ ¿Cómo se hace el diagnóstico? El diagnóstico es clínico, sin embargo, para determinar la etiología se necesitan estudios de laboratorio según la sospecha, por ejemplo, la ausencia de fiebre y antecedentes de neoplasias, o de patologías cerebrovasculares, nos orientan más a etiología no infecciosas. Por el contrario, la presencia de fiebre, antecedentes de infección respiratoria o gastrointestinal, inmunodeficiencia, enfermedades autoinmunes, cirugía previa en sistema nervioso central y trauma abierto nos orientan más a una etiología infecciosa y según cuál sea el antecedente, nos puede dar una idea del posible microorganismo (1,2). Datos que ayudan a orientar la sospecha diagnóstica son el grupo etario, si la enfermedad aparece en contexto de hospitalización o en la comunidad, la clasificación según el tiempo de evolución y el nivel de estado de conciencia. Tabla 1. Tabla 1. Escala de coma de Glasgow Escala de Coma de Glasgow (GSC) Respue sta ocular Ningun a respue sta Al dolor Orden verbal Espontán ea - - Respue sta verbal Ningun a respue sta Sonidos incomprensi bles Palabras inapropia das Desorient ado y hablando Orientad o y conversa ndo - Respue sta motora Ningun a respue sta Extensión (descerebra ción) Flexión anormal Retirada y flexión Localiza el dolor Obed ece Puntuac ión por categorí a 1 2 3 4 5 6 *evalúa la alteración del estado de conciencia en grave 3-8, moderado 9-12 o leve 13-15 puntos. (12) https://www.zotero.org/google-docs/?0y68Px https://www.zotero.org/google-docs/?UgkTDo Como la meningitis infecciosa es la más común, es de vital importancia iniciar el proceso diagnóstico con una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo (LCR) con el fin identificar patrones que nos orientes a un posible patógeno y a diferenciar la etiología viral de la bacteriana. Cabe recordar que la punción se debe realizar antes de iniciar los antibióticos empíricos para no interferir con la identificación del patógeno. La Infectious Diseases Society of America recomienda la tomografía axial computarizada (TAC) antes de la punción lumbar si el paciente tiene signos focales en el examen neurológico, coma, papiledema, un estado inmunocomprometido o convulsiones de inicio reciente que sugieran aumento de la presión intracraneal (1). Tabla 2. Hallazgos en líquido cefalorraquídeo (LCR) según el agente infeccioso Etiología Proteína s mg/dl LCR/Glucos a en sangre Células blancas /mm³ Células que predominan Normal 1 - 35 >40 % suero <5 Linfocitos Bacteriana >100 <40 % suero >500 Leucocitos Viral <120 >40 % suero 100 - 500 Linfocitos Neutrófilos Tuberculosis y granulomas no infecciosos >50 <40 % suero 10 – 1.000 Linfocitos *Adaptado de (1,8) https://www.zotero.org/google-docs/?LbGZPP https://www.zotero.org/google-docs/?JmzRSB El estándar de referencia (gold standard) en meningitis bacteriana es el cultivo de LCR, pero en caso de descartar causa bacteriana, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que detecta y cuantifica el ADN o ARN viral en el líquido cefalorraquídeo del paciente, la serología y el Gram son útiles para el diagnóstico de las demás causas infecciosas según la sospecha clínica. Un instrumento diagnóstico que ha cobrado relevancia en el estudio de la meningitis es el FilmArray, donde con una muestra de LCR es posible detectar hasta 14 patógenos entre virus, bacterias y hongos (Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, citomegalovirus, enterovirus, herpes simplex virus 1 and 2, herpesvirus 6, parechovirus, virus de la varicella-zoster y cryptococcus neoformans/cryptococcus gattii), sin embargo, por su costo y mayor disponibilidad de otras herramientas diagnósticas no es ampliamente utilizado. Además, a pesar de ser una prueba altamente sensible y específico, pero, es posible que arroje resultados como falsos negativos o falsos positivos (13,14). Aunque son poco usados en Colombia, la procalcitonina, ácido láctico y ferritina pueden ser otros recursos diagnósticos que identifican inflamación y valores muy elevados de estos parámetros orientan en la mayoría de los casos a meningitis bacteriana y en una minoría a meningitis criptocócica, tuberculosa o afecciones no infecciosas, como las convulsiones, isquemia o hemorragia (15). Las imágenes diagnósticas como la TAC o la resonancia magnética cerebral son útiles para identificar complicaciones o casos de meningitis por hemorragia, trauma o neoplasia. En las infecciosas, la TAC se puede encontrar con borramiento de los surcos o una resonancia magnética con hiperintensidad T2, realce post contraste en T1 o restricción de la difusión, todas estas alteraciones en los surcos cerebrales y leptomeninges. https://www.zotero.org/google-docs/?pdQWYS https://www.zotero.org/google-docs/?Tz0b74 Sin embargo, la neuroimagen puede ser normal y si se encuentran alteraciones, estas no permiten diferenciar la etiología de estas, por ello en la mayoría de los casos estas imágenes son poco útiles y no se realizan de manera rutinaria. Cabe aclarar que ante la sospecha de hipertensión endocraneana (vómito en proyectil, papiledema y cefalea intensa), la TAC puede ser de mucha ayuda ante la posibilidad de que la punción lumbar esté contraindicada (1). ❖ ¿Cómo se trata la meningitis? Las meningitis infecciosas crónicas o no infecciosas deben ser estabilizadas en el manejo inicial y contar con el apoyo de especialidades como infectología, oncología y neurocirugía. Las causas infecciosas y algunas autoinmunes sobre todo las agudas, pueden ser abordadas por el médico de urgencias que debe dar tratamiento sintomático según necesidad con antipiréticos, analgésicos, antieméticos, líquidos endovenosos, oxígeno o alimentación y tratamiento específico así: Bacteriana: Los antibióticos empíricos deben iniciarse lo más pronto posible, preferiblemente luego de la punción lumbar, pero si no hay acceso a esta, no se recomienda retrasar su inicio (1). ● Adultos: ○ Adquirida en la comunidad: Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas o Cefotaxima 2g IV cada 4 - 6 horas + Dexametasona 10 mg IV cada 6 horas por 4 días. La Vancomicina 15 - 20 mg/kg IV cada 8 - 12 horas es opcional y se recomienda dar según el caso. ○ Inmunosuprimidos, >65 años o alcohólicos: los 3 antibióticos anteriores + Ampicilina 2g IV cada 4 horas, si hay alergia a Penicilina, se da Trimetoprim sulfametoxazol 10 - 20 mg/kg/día IV dividido en cada 6 - 12 horas. https://www.zotero.org/google-docs/?pv1nJB https://www.zotero.org/google-docs/?xcn8YO ○ Cirugía neurológica, infección de derivación o traumatismo: Vancomicina 15 - 20 mg/kg IV cada 8 - 12 horas + betalactámico antipseudomonas como Cefepime, Ceftazidima o Meropenem cualquiera a 2g IV cada 8 horas. ● Niños: Ceftriaxona 50 mg/kg IV cada 12 horas o Cefotaxima 100 mg/kg IV cada 8 horas + Vancomicina 15 mg/kg IV cada 6 horas + Dexametasona 0,15 mg/kg IV cada 6 horas (1). Viral: generalmente se da tratamiento sintomático, pero en los casos confirmados o ante la sospecha de infección por HSV-2 y VZV se debe tratar con aciclovir 10 mg/kg IV 3 veces al día (1). Micótica: Debido a sus múltiples agentes etiológicos, el tratamiento se desarrolla dependiendo del mismo (1). ● Criptococosis: iniciar con Anfotericina B 0,7 mg/kg/día o Anfotericina B liposomal 3 - 4 mg/kg/día + Flucitosina 100 mg/kg/d durante 2 semanas, luego dar 400 - 800 mg/día de fluconazol por 8 semanas y luego una terapia de mantenimiento con 200 - 400 mg/día durante 1 año. ● Coccidioidomicosis: El tratamiento es con fluconazol 400 – 1.200 mg/día vía oral, se recomienda que sea de por vida. ● Candidiasis: iniciar con anfotericina B liposomal 5 mg/kg/d con o sin flucitosina oral 25 mg/kg 4 veces al día seguido de fluconazol 400 - 800 mg/día después de que el paciente haya respondido al tratamiento inicial y hasta que se hayan resuelto todas las anomalías. Parasitaria: Algunos informes aislados de tratamientos exitosos han usado anfotericina B IV y/o intratecal, miconazol y rifampicina. También se han probado con éxito, pentamidina, sulfadiazina, fluconazol y claritromicina según la etiología (1). https://www.zotero.org/google-docs/?wVIruA https://www.zotero.org/google-docs/?Ajt8KU https://www.zotero.org/google-docs/?BP7e97 https://www.zotero.org/google-docs/?BRedzN Autoinmune: El tratamiento de primera línea es corticosteroides intravenosos a dosis alta, en condiciones refractarias, los esteroides son combinados con inmunoglobulina humana inespecífica intravenosa o plasmaféresis como primera línea de tratamiento (9). Figura 4. Algoritmo de manejo del paciente con diagnóstico clínico de meningitis *HIC: hipertensión intracraneal ❖ ¿Cuáles son las complicaciones y secuelas de la meningitis? La hipertensión endocraneana es una complicación común, que a menudo requiere punciones lumbares seriadas o un drenaje ventricular externo temporal para la descompresión del LCR; en casos severos, puede ser necesaria la implantación de una derivación ventriculoperitoneal permanente (1). https://www.zotero.org/google-docs/?1Fi5jQ https://www.zotero.org/google-docs/?RAYimr Otras complicaciones menos comunes son: infarto, hemorragia, daño cerebral permanente, crisis epilépticas, insuficiencia respiratoria, insuficiencia circulatoria/choque séptico y muerte (16). 3. Mensajes indispensables ● La meningitis afecta principalmente a personas en los extremos de la vida. ● Las alteraciones en el sistema inmunológico generan un riesgo aumentado de desarrollar meningitis y de tener más complicaciones. ● Es importante el uso de las vacunas en la primera infancia y el seguimiento adecuado a los neonatos. ● Debido a la gran diversidad en la presentación clínica y las potenciales consecuencias, es pertinente mantener un alto índice de sospecha y obrar a tiempo aún en la ausencia de síntomas característicos. ● Los signos de irritación meníngea (Kernig y Brudzinski) son altamente específicos, pero poco sensibles, no se debe esperar a encontrarlos para definir una conducta terapéutica. ● El estándar de referencia (gold standard) para el diagnóstico de meningitis bacteriana es el cultivo de LCR mientras que para la meningitis aséptica o viral es la reacción de la cadena polimerasa (PCR). ● La neuroimagen puede ser útil, pero en la mayoría de los casos no es necesaria, no es un examen de rutina. ● La meningitis bacteriana sin tratamiento puede ser potencialmente mortal, por lo cual es indispensable el uso temprano de antibióticos empíricos los cuales pueden ser modificados de acuerdo con el resultado del cultivo del LCR. ● En la mayoría de los casos, la meningitis viral sólo necesita tratamiento sintomático y los pacientes mejoran sin complicaciones. ● Las meningitis no infecciosas o infecciosas crónicas necesitan remisión para manejo especializado. https://www.zotero.org/google-docs/?lEk82s 4. Viñeta clínica (desenlace) Se recogieron hemocultivos. La TAC cerebral sin contraste fue normal. El examen del LCR mostró proteína de 435 mg/dL, 2.350 glóbulos blancos/mm3 (68 % leucocitos polimorfonucleares) y glucosa de 18 mg/dL con una glucosa sérica de 85 mg/dL. Se inició ceftriaxona y ampicilina junto con dexametasona IV. En el cultivo del LCR se aisló Streptococcus pneumoniae en la muestra. Se encontró que era sensible a las cefalosporinas por lo cual se mantuvo el tratamiento hasta el 10° día. Tuvo una mejoría completa y se dio de alta con recomendaciones de alerta sobre todo ante la vuelta de la fiebre o disminución del estado de conciencia. Durante el curso clínico no hubo convulsiones. Nota: El paciente tiene tres de las cuatro características clásicas de la meningitis bacteriana: fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado de conciencia. La TAC cerebral se realizó debido a la reducción del nivel de conciencia, lo que generó preocupación por el aumento de la presión intracraneal. El suministro oportuno del tratamiento antibiótico fue clave para la resolución del cuadro y la recuperación sin secuelas del paciente. 5. Bibliografía 1. Aksamit AJ, Berkowitz AL. Meningitis. Contin Minneap Minn. 1 de agosto de 2021;27(4):836-54. 2. Approach to Neurologic Infections. Contin Lifelong Learn Neurol. agosto de 2021;27(4): 10.1212/01.CON.0000772384. 51780.f5. 3. Enhanced Meningococcal Disease Surveillance Report, 2020 [Internet]. CDC; 2020. 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