116 IATREIA Vol 34(2) abril-junio 2021 Tomografía abdominal sin contraste oral: evaluación de su rendimiento en el dolor abdominal agudo no traumático Germán Alberto Castrillón1, Juan Felipe Aguirre-Peña2, María Fernanda Saldarriaga3 1 Especialista en Radiología. Sub-especialista en Imagen Corporal. profesor titular departamento de Radiología y grupo de gastrohepatología, Universidad de Antioquia. Radió- logo en Hospital General de Medellín, Clínica El Rosario, CEDIMED, Medellín, Colombia. 2 Especialista en Radiología. Sub-especialista en Imagen Corporal. Radiólogo en Prodiagnóstico IPS, Medellín, Colombia. 3 Especialista en Radiología. Radióloga Clínica El Rosario, Medellín, Colombia. Correspondencia: María Fernanda Saldarriaga Arango; mafesa2511@hotmail.com Recibido: mayo 5 de 2020 Aceptado: julio 5 de 2020 Cómo citar: Castrillón GA, Aguirre-Peña JF, Saldarriaga MF. Tomografía abdominal sin contraste oral: evaluación de su rendimiento en el dolor abdominal agudo no traumático. Iatreia. 2021 Abr-Jun;34(2):116-23. DOI 10.17533/udea.iatreia.78. INVESTIGACIÓN ORIGINAL RESUMEN Objetivo: evaluar el rendimiento diagnóstico de la tomografía abdominal sin medio de con- traste oral en pacientes con dolor abdominal. Materiales y métodos: se incluyeron tomografías de pacientes con dolor abdominal entre el 1 de septiembre y 31 de diciembre del 2015 en el Hospital Universitario San Vicente Fundación. Se analizó el desempeño de las tomografías con o sin contraste oral y se consideró como prueba de referencia el resultado diagnóstico definitivo en la intervención quirúrgica o por diagnóstico clínico. Se calculó la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos y negativos con intervalos de confianza del 95 %. Resultados: fueron evaluadas un total de 128 tomografías de abdomen, 91 con contraste oral y 37 sin él. La tomografía sin contraste oral tuvo una sensibilidad y especificidad muy similar a la que sí lo tenía, con valores de 84 % y 91,6 %, respectivamente. Conclusión: el rendimiento global de la tomografía con contraste oral fue similar a la que no lo tenía, con valores cercanos al 90 %. La adquisición de la tomografía con contraste oral tomó casi 3 veces más tiempo que el requerido en los estudios sin contraste oral. PALABRAS CLAVE Abdomen Agudo; Dolor Abdominal; Medios de Contraste; Tomografía Computarizada IATREIA Vol 34(2) 116-123 abril-junio 2021 https://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.17533/udea.iatreia.78 117 IATREIA Vol 34(2) abril-junio 2021 SUMMARY Abdominal tomography without oral contrast: evaluation of its performance in acute non-trau- matic abdominal pain Objective: Evaluate the diagnostic performance of abdominal tomography without oral contrast me- dium in patients with abdominal pain. Materials and methods: Abdominal tomographies of patients with abdominal pain were included, between September 1 and December 31, 2015 at the Hospital Universitario San Vicente Fundación. For the analy- sis of the tomographies with or without oral contrast, the definitive diagnostic result in the surgical inter- vention or by clinical diagnosis was considered as a reference test. We calculated the sensitivity, specificity and positive and negative predictive values with their respective 95% confidence intervals for tomography with and without oral contrast. Results: 128 abdominal tomographies, 91 with oral contrast and 37 without this type of contrast were evaluated. The tomography without oral contrast had a sensitivity and specificity very similar to the tomo- graphy with contrast, with values of 84% and 91.6%, respectively. Conclusion: The performance of the tomography with oral contrast was similar to the tomography without oral contrast, with values close to 90%. The acquisition of tomography with oral contrast took al- most 3 times longer than that required in the studies without oral contrast. KEY WORDS Abdomen Acute; Abdominal Pain; Contrast Media; To- mography, X-Ray Computed INTRODUCCIÓN Actualmente, algunos pacientes que se presentan al servicio de urgencias con dolor abdominal agudo re- quieren frecuentemente de una caracterización tomo- gráfica como parte de la evaluación inicial y del estu- dio de la causa de su dolor. La tomografía abdominal y pélvica ha demostrado ser útil en dicho proceso diag- nóstico al disminuir los niveles de incertidumbre, las admisiones hospitalarias innecesarias y ayudar a rea- lizar intervenciones quirúrgicas más oportunas (1-3). Se han desarrollado múltiples protocolos de escaneo y de preparación del paciente con el objetivo de es- tudiar las diferentes causas del abdomen agudo. La administración del medio de contraste intravenoso mejora la diferenciación de estructuras, identifica las causas vasculares y las inflamatorias del dolor abdo- minal y, además, caracteriza masas y tiene otros be- neficios (1-3,4). La administración del medio de contraste oral positi- vo en estudios tomográficos abdominales y pélvicos era considerada obligatoria. Esto tenía el objetivo de mejorar la detección de la patología intestinal, ya que proporciona una mejor diferenciación entre la luz intestinal y las estructuras adyacentes (5,6). Entre los protocolos más comunes está la administración de 1000 ml de una solución al 2 % del medio de contraste hidrosoluble, de 1 a 2 horas antes de la realización del estudio tomográfico (1,7). En el contexto del dolor abdominal agudo de origen traumático, se ha demostrado que el uso del contras- te oral puede ser perjudicial y que los estudios tomo- gráficos realizados solo con contraste intravenoso no son inferiores en su rendimiento diagnóstico. Por lo tanto, hoy es aceptada la realización de estudios to- mográficos sin medio de contraste oral (8,9). En pacientes oncológicos, un estudio encontró una mayor comodidad y aceptación de parte de ellos, sin la disminución en el rendimiento diagnóstico al ha- cer el estudio tomográfico sin contraste oral (10). En el caso del dolor abdominal agudo, la literatura es menos evidente debido, en parte, a la heterogenei- dad de los escenarios en que se presenta este cuadro. Varios estudios han demostrado una equivalencia en el rendimiento diagnóstico, la disminución de los tiempos de estancia en los servicios de urgencias, una mejora del flujo del trabajo y mayor aceptación en los pacientes cuando se solicitan imágenes tomográficas sin medio de contraste oral (11-13). En nuestro medio no existen datos acerca de la realiza- ción de estudios tomográficos sin medio de contraste oral. Tampoco ha sido evaluado su rendimiento diag- nóstico ni las ventajas o desventajas que puede tener. 118 IATREIA Vol 34(2) abril-junio 2021 La hipótesis de este estudio fue que la tomografía com- putarizada de abdomen con contraste intravenoso y sin contraste oral tiene el mismo rendimiento que la tomo- grafía (CT) con contraste oral y venoso. El objetivo fue evaluar la exactitud diagnóstica de ambos protocolos. MATERIALES Y MÉTODOS Con previa aprobación del Comité de ética del Hospi- tal Universitario San Vicente Fundación se realizó un estudio retrospectivo, que evaluó y comparó el rendi- miento diagnóstico de la tomografía abdominal con contraste intravenoso y oral positivo contra la tomo- grafía con contraste intravenoso y sin contraste oral. Protocolo de la tomografía Se usó un tomógrafo GE de 64 cortes, con un pro- tocolo de adquisición desde la base del tórax hasta la sínfisis del pubis, con grosor de corte de 1,6 mm, con kilovoltaje de 120, miliamperaje automático cal- culado por el equipo y PITCH de 1.1, posterior a la inyección del medio de contraste intravenoso en un volumen entre 80 y 100 ml, en la fase portal. Selección de pacientes Se seleccionaron pacientes adultos con tomografía contrastada abdominal o pélvica, del sistema para al- macenamiento de imágenes y comunicación radioló- gica (PACS, por su sigla en inglés) de la institución, con diagnóstico de dolor abdominal no traumático que acudieron al servicio de urgencias de la institución en el periodo comprendido entre el 1 de septiembre y el 31 diciembre del 2015. Se excluyeron aquellos con antecedente de cirugía reciente (1 mes) y los casos en los que el contraste oral era indispensable para el diagnóstico tomográfico: sospecha clínica de colec- ción intraabdominal o de fístula gastrointestinal. En la institución hay presencia continua de radiólogos experimentados en urgencias (10 especialistas con ex- periencia de 5 a 10 años). Ellos eran los encargados de decidir el uso o no del medio de contraste oral, basa- dos enteramente, en su experiencia personal. El único criterio absoluto para usar el medio de contraste oral positivo en la institución estaba dado por la necesidad clínica de descartar colecciones intraabdominales. Un radiólogo que desconocía la información clínica de los pacientes realizó la recolección de los diag- nósticos tomográficos del reporte, los agrupó en las siguientes categorías: Estudio negativo para pato- logía abdominal/pélvica, Apendicitis, Diverticulitis, Colecistitis, Genitourinaria (pielonefritis, infarto re- nal, hidronefrosis, nefro/urolitiasis, cistitis), Hepatitis, Trombosis venosa y/o trombosis arterial agudas, Pan- creatitis, Infarto esplénico, Patología inflamatoria del tracto gastrointestinal (esofagitis, gastritis, enteritis y colitis), Apendagitis aguda, Infarto omental, Obstruc- ción intestinal o íleo, Patología de la vesícula biliar / vía biliar (colangitis, dilatación de la vía biliar, tumor de vesícula o colangiocarcinoma), Neoplasia intra- abdominal diagnosticada de novo, Complicaciones postquirúrgicas, Ginecológicas (quiste ovárico roto, quiste hemorrágico, embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria), Absceso/colección intraabdo- minal o de la pared abdominal, Perforación intesti- nal, Peritonitis, Vasculitis, Disección y/o aneurisma vascular y Hemorragia del tracto gastrointestinal. Los reportes tomográficos con más de un diagnóstico fue- ron revisados y se eligió aquel que se relacionara con el origen del dolor abdominal para la categorización. De forma independiente, se usó la historia clínica electrónica institucional para obtener los datos de- mográficos (sexo y edad) y el diagnóstico final del alta de los pacientes. Se calculó el tiempo que transcurrió entre el momento en que fue ordenada la tomografía hasta el de su realización. Análisis de los datos La base de datos fue digitada en Microsoft Excel® (2007) y luego fue exportada al programa estadístico SPSS®, versión 21.0. La Universidad de Antioquia tiene licencia para el uso de este programa. Las variables cuantitativas se expresaron como promedio y la desviación estándar como medianas o rangos intercuartílicos. Para el análi- sis del desempeño de las tomografías, con o sin contras- te oral, se consideró como estándar de referencia (gold standard) el diagnóstico definitivo en la intervención quirúrgica o por el diagnóstico clínico, según fuera el caso. Se construyeron tablas 2x2 para los cálculos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos o negativos con sus respectivos intervalos de confianza del 95 %. Se consideró como positivo verdadero aquel caso en el que coincidieron el diagnóstico tomográfico 119 IATREIA Vol 34(2) abril-junio 2021 y el definitivo. El negativo verdadero fue aquel con un diagnóstico tomográfico de “estudio negativo para pa- tología abdominal/pélvica” y diagnóstico definitivo de “dolor abdominal no especificado”. Estos pacientes no requirieron de cirugía, los resultados de las ayudas diagnósticas no detectaron enfermedad, clínicamente no fueron necesarias más pruebas a nivel hospitalario; esto por la resolución del dolor que permitió continuar su estudio de forma ambulatoria. El falso positivo fue definido como aquel con un resultado tomográfico que concluyó alguna patología, pero con diagnóstico final no concordante. El falso negativo tuvo un “estudio to- mográfico negativo para patología abdominal/pélvica”, pero con diagnóstico final no concordante. RESULTADOS Se incluyeron 128 tomografías de abdomen, 91 con contraste oral y 37 sin él. Todas ellas fueron de abdo- men total. En la Tabla 1 se pueden observar las variables demo- gráficas de los pacientes. No se observaron diferencias significativas en la dis- tribución de la edad en ambos grupos de tomografías. En la Tabla 2 se puede observar la distribución del diagnóstico definitivo, su frecuencia y si se realizó to- mografía con o sin contraste oral. El diagnóstico más común fue el de dolor abdominal no especificado, es decir, sin causa identificable luego de la realización de todas las pruebas diagnósticas. La apendicitis fue el tercer diagnóstico más común, con menor frecuencia se identificó diverticulitis. Tabla 1. Variables demográficas de pacientes con CT de abdomen contrastado de los pacientes estudiados Variable Sin contraste oral n= 37 (%) Con contraste oral n =91 (%) Sexo Hombre 19 (51,4) 31 (34) Mujer 18 (48,6) 60 (66) Edad Promedio de edad: 48,6 DS: 18,4 Promedio de edad: 54 DS: 18,7 DS: desviación estándar. Fuente: creación propia Tabla 2. Distribución de diagnósticos definitivos del alta Diagnóstico definitivo del alta hospitalaria Sin contraste (n = 37) Con contraste (n = 91) Total (n=128) Frecuencia % Dolor abdominal no especificado 11 22 33 25,8 Patología inflamatoria del tracto gastrointestinal: esofagitis / gastritis / enteritis / colitis 3 16 19 14,8 Apendicitis 5 7 12 9,4 Genitourinaria: pielonefritis, infarto renal, hidronefrosis, nefro/urolitiasis, cistitis 3 6 9 7,0 Absceso/colección intraabdominal o de la pared abdominal 3 6 9 7,0 Diverticulitis 1 7 8 6,3 Neoplasia abdominal diagnosticada de novo 1 7 8 6,3 Obstrucción intestinal o íleo. 3 3 6 4,7 Colecistitis 2 3 5 3,9 Perforación intestinal 2 2 4 3,1 Ginecológicas: quiste ovárico roto, quiste hemorrágico, embarazo ectópico, EPI 0 3 3 2,3 Pancreatitis 1 2 3 2,3 Peritonitis inflamatoria o infecciosa (no explicada por otro hallazgo) 1 1 2 1,6 Hemorragia del tracto gastrointestinal 1 1 2 1,6 Trombosis venosa, trombosis arterial del vaso abdominal 0 1 1 0,8 Infarto esplénico 0 1 1 0,8 Infarto omental 0 1 1 0,8 Patología de la vesícula biliar/vía biliar: colangitis, tumor de vesícula o colangiocarcinoma 0 1 1 0,8 Disección y/o aneurisma vascular 0 1 1 0,8 Fuente: creación propia 120 IATREIA Vol 34(2) abril-junio 2021 El diagnóstico final al egreso fue quirúrgico en 37 pa- cientes (29 %) y médico en 91 (71 %). El desempeño glo- bal de la tomografía con contraste oral se describe en la Tabla 3. La exactitud fue del 87,91 %. Adicionalmente, se observó una razón de verosimilitud positiva de 10,9. de ellos requirió de manejo quirúrgico. Dos de ellos con diagnóstico definitivo de patologías inflamatorias del tracto gastrointestinal, uno con ileítis ulcerada hemo- rrágica y el otro con gastritis eritematosa antral, ambos confirmados mediante el estudio endoscópico. A los otros dos pacientes se les realizó un diagnóstico clínico de pielonefritis y de hemorragia del tracto digestivo. En este grupo se encontró un paciente con resulta- do falso positivo, con diagnóstico tomográfico de di- verticulitis y otro quirúrgico de lesión tumoral en el sigmoides con microperforaciones y peritonitis. Esta lesión fue confirmada posteriormente mediante el es- tudio histopatológico. En el grupo de tomografía con contraste oral que re- quirieron de manejo quirúrgico, solo se encontraron verdaderos positivos (Figura 1). Tabla 3. Resultado de CT de abdomen con contraste oral o sin él de los pacientes estudiados CT con contraste oral Variables estadísticas Valor IC 95 % Sensibilidad (%) 86,57 77,66- 95,48 Especificidad (%) 91,67 78,53- 100,00 VPP (%) 96,67 91,29- 100,00 VPN (%) 70,97 53,38- 88,56 LR (+) 10,9 2,75- 39,29 LR (-) 0,15 0,08- 0,27 CT sin contraste oral Variables estadísticas Valor IC 95 % Sensibilidad (%) 84,00 67,63- 100,00 Especificidad (%) 91,67 71,86- 100,00 VPP (%) 95,45 84,48- 100,00 VPN (%) 73,33 47,62- 99,05 LR (+) 10,08 1,53- 66,34 LR (-) 0,17 0,07- 0,44 VPP: valor predictivo positivo. VPP: valor predictivo negativo. LR: Razón de verosimilitud. Fuente: creación propia Se presentaron 9 pacientes con resultado falso negati- vo, ninguno de ellos requirió de manejo quirúrgico. De estos, 8 fueron diagnosticados con patología inflama- toria gastrointestinal y otro con hemorragia del tracto digestivo que se autolimitó. La patología inflamatoria fue confirmada mediante endoscopia en 3 casos y en los 6 restantes el diagnóstico final fue clínico. En este grupo se hallaron dos con resultado falso po- sitivo. Un de ellos con diagnóstico tomográfico de diverticulitis y final de pielonefritis confirmada con urocultivo. El otro paciente con diagnóstico por ima- gen de vasculitis aórtica y final de hematoma mural aórtico extenso; ambos fueron de manejo médico. El desempeño de la tomografía sin contraste oral se presenta en la Tabla 3. Se encontraron 4 pacientes con estudio tomográfico negativo para patología, ninguno Figura 1. Tomografía contrastada de abdomen sin uso de contraste oral. Muestra una enfermedad diverticular del sigmoides con signos de diverticu- litis y colección pélvica adyacente. Fuente: tomada de la historia del paciente con su autorización De forma similar, en el grupo con tomografía sin con- traste oral, que requirieron manejo quirúrgico (14 pa- cientes), no se encontraron resultados falsos negativos ni verdaderos negativos. En 13 de ellos la tomografía coincidió con el diagnóstico final. En un paciente la tomografía reportó diverticulitis con diagnóstico final de tumor en el sigmoides perforado sin diverticulitis, lo cual constituye un falso positivo. En la tabla 4 se muestran los resultados del grupo de pacientes que recibieron el manejo médico. Fue 121 IATREIA Vol 34(2) abril-junio 2021 en este grupo en el que se observaron la mayoría de los falsos, positivos y negativos, descritos en el ren- dimiento global. Un total de 13 falsos negativos, de los cuales a 10 se les realizó el diagnóstico definitivo de patología inflamatoria del tracto gastrointestinal y, solo en 5 de ellos, se confirmó mediante un estudio endoscópico. 92 %). En el grupo de pacientes que requirió de mane- jo médico también se conservó la similitud entre los resultados: 83,82 % exactitud del grupo con contraste y, 82,6 % del grupo sin contraste. La CT sin contras- te oral presentó un rendimiento ligeramente mayor en la especificidad y en los valores predictivos. Se le atribuye esta discreta ventaja a la ausencia de falsos positivos en el grupo sin contraste oral. Se han publicado pocos estudios que, como este, abarcan un amplio número de diagnósticos (11,14-16) en lugar de evaluar el rendimiento en uno específico. En el año 2005 Anderson et al. (17) en una revisión sis- temática de la literatura, evaluaron la necesidad del contraste oral en el diagnóstico de la apendicitis agu- da. Encontrando una equivalencia en el rendimiento diagnóstico entre la CT con y sin medio oral. Poste- riormente, en el 2009, el mismo autor (18) publicó un estudio aleatorizado controlado, con y sin medio de contraste oral, comparando el rendimiento en la apendicitis y halló un rendimiento similar. Kepner et al. (19), publicaron un estudio similar en el que de- mostraron también un rendimiento diagnóstico com- parable y, además, menores tiempos de estancia en urgencias para los pacientes que no recibieron con- traste oral. Laituri et al. (20) determinaron la falta de eficacia del medio oral en el diagnóstico de apendici- tis con tomografía. Encontraron que en el 30 % de los pacientes el medio de contraste no había alcanzado el punto de interés (el ciego). Otros estudios han com- parado el rendimiento de CT sin medio oral contra CT con medio oral o rectal; también reportaron una similitud en las variables medidas (11,14). Este es el único estudio de esta clase realizado y publicado en Colombia. En concordancia con otros estudios (11,21), el diag- nóstico final más frecuente fue el de “dolor abdomi- nal no especificado”; es decir, pacientes en los cuales no se encontró la causa de su dolor, no requirieron de manejo quirúrgico y este se resolvió. De forma similar a lo publicado, las patologías como la apendicitis y di- verticulitis también fueron comunes. A diferencia de otras publicaciones, en este la patología inflamatoria intestinal fue el segundo hallazgo más frecuente. En cuanto al tiempo requerido para la realización de los estudios, se observó una diferencia sustancial. La tomografía con contraste oral tardó casi 3 veces más que el requerido en los estudios sin contraste. Huynh Tabla 4. Resultado de CT de abdomen con contraste venoso y sin contraste oral de los pacientes estudiados que recibieron manejo médico Variable estadística TAC con contraste Oral TAC sin contraste oral Sensibilidad (%) 79,55 66,67 Especificidad (%) 91,67 100,00 VPP (%) 94,59 100,00 VPN (%) 70,97 73,33 LR (+) 9,55 - LR (-) 0,22 0,33 VPP: valor predictivo positivo. VPP: valor predictivo negativo. LR: Razón de verosimilitud. Fuente: creación propia En todos los pacientes incluidos en este estudio, el promedio del tiempo transcurrido entre la orden de la tomografía de abdomen y la realización de esta fue de 9,25 ± 9,7 horas. En el caso de la CT de abdomen con contraste de vía oral, el tiempo tuvo un prome- dio de 11,28 ± 10,37 horas (mediana 8,33 RIQ 25-75 % 4,68, 15,85 horas). En el caso de la CT sin contraste de vía oral, el tiempo promedio de realización fue de 4,27 ± 5,18 horas (me- diana 2,26 RIQ 25-75 % 0,38, 6,97 horas). DISCUSIÓN En este estudio se logró confirmar la hipótesis de que el rendimiento global de la tomografía con contraste oral es similar al de la tomografía sin medio de con- traste oral, con valores cercanos al 90 %. Aunque no fue posible calcular la mayoría de las variables del rendimiento diagnóstico en el grupo que recibió el manejo quirúrgico, la exactitud de la tomografía con contraste fue similar a la sin contraste (100 % frente a 122 IATREIA Vol 34(2) abril-junio 2021 et al. (22) reportaron mayores intervalos de tiempo entre el momento en que se solicita el estudio y en el que se llega al diagnóstico definitivo en los pacientes con tomografías con contraste oral; estos intervalos de tiempo fueron mayores que aquellos esperados, solo por el tiempo que requiere la administración del medio de contraste. Esto ha sido postulado como un factor que alarga la estancia en el servicio de urgen- cias y retrasa el inicio del manejo definitivo, sumado a los demás efectos no deseados que se le han atri- buido al uso del contraste oral como las náuseas y los vómitos (11, 23). Dentro de las limitaciones del estudio se encuentran: 1. Limitaciones propias de los estudios retrospectivos, principalmente, el sesgo de selección dada la imposi- bilidad de controlar la administración o no del medio de contraste oral; 2. Al no contar con dos cohortes no se pudo realizar comparaciones estadísticas ; 3. El menor número de pacientes en el grupo sin contras- te oral y, aunque no hubo diferencias significativas en el rendimiento de la prueba en los dos grupos, es probable que los resultados fueran más evidentes en el grupo sin contraste si este tuviera un número ma- yor de pacientes (17,18); 4. No evaluar la variabilidad entre observadores y no analizar la pertinencia de la indicación del estudio, análisis que se debe hacer en estudios posteriores. Es necesario la realización de un análisis prospectivo, comparativo y aleatorio de tomografía, con y sin me- dio de contraste oral, en pacientes con dolor abdomi- nal agudo no traumático, con el objeto de demostrar estas hipótesis con un nivel de evidencia más alto. CONCLUSIÓN Este estudio apoya la evidencia desde la cual se pos- tula que el rendimiento diagnóstico de la tomografía abdominal sin contraste oral es similar al de aque- lla con contraste. También apoya la hipótesis que el tiempo requerido para realizar la tomografía con con- traste oral es mucho mayor que el tiempo necesario de administración del contraste descrito en los proto- colos usuales, sugiriendo que hay otros factores que tienen influencia en esta variable y que pueden estar relacionados: el tiempo de iniciación desde la ingesta y la tolerancia del paciente al contraste. CONFLICTO DE INTERESES Ninguno por declarar. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gore R, Levine M. Textbook of Gastrointestinal Ra- diology. 4. ed. Philadelphia: Saunders Co; 2015. 2. Ros PR, Mortele KJ. CT & MRI of the Abdomen and Pelvis: A Teaching File. 3. ed. Philadelphia: LWW; 2013. 3. Anderson SW, Menias C, Soto JA. Gastrointestinal Imaging Cases. New York: McGraw-Hill Education; 2013. 4. Soto JA, Lucey BC. Emergency radiology: the requisi- tes. 2. ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. 5. Hamlin D, Burgener F. Positive and negative contrast agents in CT evaluation of the abdomen and pelvis. 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