Endemia, discapacidad y olvido: Lepra en Colombia 2007 - 2020 Carlos Andrés Arango Úsuga Trabajo de grado presentado para optar al título de Magíster en Epidemiología Director Jesús Ernesto Ochoa Acosta Codirectora Doracelly Hincapié Palacio Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Héctor Abad Gómez Maestría en Epidemiología Medellín, Antioquia, Colombia 2023 Cita Arango Úsuga (1) Referencia Estilo Vancouver/ICMJE (2018) (1) Arango Úsuga CA. Endemia, discapacidad y olvido: Lepra en Colombia 2007 - 2020 [Tesis de maestría]. Medellín, Colombia. Universidad de Antioquia; 2023. Maestría en Epidemiología, Cohorte XIX. Grupo de Investigación Seminario Taller de Epidemiología Teórica. Biblioteca Salud Pública Repositorio Institucional: http://bibliotecadigital.udea.edu.co Universidad de Antioquia - www.udea.edu.co El contenido de esta obra corresponde al derecho de expresión de los autores y no compromete el pensamiento institucional de la Universidad de Antioquia ni desata su responsabilidad frente a terceros. Los autores asumen la responsabilidad por los derechos de autor y conexos. https://co.creativecommons.net/tipos-de-licencias/ https://co.creativecommons.net/tipos-de-licencias/ Tabla de contenido CAPITULO I. Generalidades ......................................................................................... 15 Resumen ....................................................................................................................... 16 1. Planteamiento del problema ................................................................................... 17 2. Justificación ............................................................................................................ 21 3. Objetivos ................................................................................................................. 23 3.1 Objetivo general ................................................................................................... 23 3.2 Objetivos específicos. .......................................................................................... 23 4. Marco teórico .......................................................................................................... 24 4.1 Generalidades de la lepra .................................................................................... 24 4.2 Algunos aspectos históricos y legales sobre la lepra en Colombia ...................... 25 4.2.1 Segregación y aislamiento ............................................................................. 26 4.2.2 Legislación colombiana sobre lepra ............................................................... 28 4.3 Transmisión de la lepra ........................................................................................ 29 4.4 Diagnóstico........................................................................................................... 29 4.5 Tratamiento .......................................................................................................... 31 4.6 Discapacidad y complicaciones ............................................................................ 32 4.7 Retraso en el diagnóstico ..................................................................................... 33 4.8 Algunas cifras de la lepra en el mundo ................................................................ 34 4.9 Algunas cifras de la lepra en las Américas ........................................................... 35 4.10 Epidemiología de la lepra en Colombia .............................................................. 35 4.12 La eliminación .................................................................................................... 37 4.13 Análisis de clúster .............................................................................................. 37 4.14 Estadísticas de escaneo de Kulldorff. ................................................................ 38 5. Metodología ............................................................................................................ 40 5.1 Tipo de estudio ..................................................................................................... 40 5.2 Población ............................................................................................................. 40 5.3 Muestra ................................................................................................................ 40 5.4 Criterios de inclusión ............................................................................................ 40 5.5 Criterios de exclusión ........................................................................................... 41 5.6 Análisis de calidad del dato .................................................................................. 41 5.7 Variables .............................................................................................................. 42 5.8 Definición operativa del retraso en el diagnóstico y en el tratamiento. ................. 42 5.9 Indicadores de eliminación usados en el análisis y clasificación de endemia. ..... 43 5.10 Análisis de espacio-tiempo. ................................................................................ 45 5.11 Análisis por objetivos .......................................................................................... 45 5.12 Procesamiento de los datos ............................................................................... 47 5.13 Aspectos éticos .................................................................................................. 48 CAPITULO II. Calidad del dato ...................................................................................... 49 6. Resultados .............................................................................................................. 50 6.1 Análisis de calidad del dato .................................................................................. 50 6.1.1 Recodificación de variables. .......................................................................... 51 CAPITULO III. Los enfermos y la discapacidad ............................................................. 52 6.2 Resultados objetivo 1 ........................................................................................... 53 6.2.1 Distribución de las características sociodemográficas y clínicas por grado de discapacidad. ..................................................................................................... 53 6.2.2 Distribución del retraso en consulta y tratamiento de los casos de lepra. ...... 55 6.2.3 Distribución, departamental de los casos de lepra por grado de discapacidad. .......................................................................................................... 56 CAPITULO IV. Endemia: tasa de detección .................................................................. 58 6.3 Resultados objetivo 2 ........................................................................................... 59 6.3.1 Indicadores de detección. .............................................................................. 59 6.3.1.1 Casos nuevos y tasas de detección nacional. ......................................... 59 6.3.1.2 Casos nuevos y % MB por departamentos. ............................................. 59 6.3.1.3 Tasas de detección por departamentos. .................................................. 60 6.3.1.4 Priorización de los municipios de acuerdo con los casos nuevos notificados............................................................................................................ 62 CAPITULO V. Endemia: discapacidad grado 2 (DG2) .................................................. 65 6.3.2 Indicadores discapacidad grado 2 (DG2) ....................................................... 66 6.3.2.1 Casos nuevos con DG2 y tasas de DG2 nacional. .................................. 66 6.3.2.2 Casos nuevos con DG2 y proporción por departamentos. ...................... 66 6.3.2.3 Tasas de DG2 por departamentos. .......................................................... 68 6.3.2.4 Priorización de los municipios de acuerdo con el grado máximo de discapacidad. ....................................................................................................... 68 CAPITULO VI. Endemia: lepra infantil ........................................................................... 72 6.3.3 Indicadores lepra infantil (menores de 15 años) ............................................ 73 6.3.3.1 Casos nuevos de lepra infantil y tasas de lepra infantil nacional. ............ 73 6.3.3.2 Casos nuevos y proporción de lepra infantil por departamentos. ............ 73 6.3.3.3 Tasas de lepra infantil por departamentos. .............................................. 74 6.3.3.4 Priorización de los municipios de acuerdo con la presencia de lepra infantil. ................................................................................................................. 75 CAPITULO VII. Discapacidad y riesgos individuales ..................................................... 79 6.4 Resultados objetivo 3 ........................................................................................... 80 6.4.1 Características individuales y de la atención relacionadas con la discapacidad por lepra ............................................................................................ 80 CAPITULO VIII. Discusión, limitaciones y conclusiones ................................................ 83 7. Discusión. ............................................................................................................... 84 8. Limitaciones. ........................................................................................................... 91 9. Conclusiones y recomendaciones generales. ......................................................... 92 Referencias ................................................................................................................... 94 Anexos ........................................................................................................................ 102 Lista de tablas. Tabla 1. Normograma legislación colombiana sobre Lepra. ....................................... 28 Tabla 2. Definiciones de discapacidad de lepra de acuerdo a la OMS (46). ............... 33 Tabla 3. Dimensiones e indicadores de calidad de los datos. ..................................... 41 Tabla 4. Descripción general de los indicadores seleccionados, puntos de corte y niveles para la clasificación de endemia ..................................................................... 43 Tabla 5. Análisis por objetivos. .................................................................................... 46 Tabla 6. Recodificación base de datos lepra Colombia 2007-2020. ........................... 51 Tabla 7. Distribución características individuales y clínicas de los casos de lepra en Colombia, 2007-2020, agrupados por grado de discapacidad. .............................. 54 Tabla 8. Distribución total del tiempo desde el inicio de síntomas hasta la consulta y tratamiento de la población de estudio, lepra en Colombia, 2007-2020*. ................. 56 Tabla 9. Distribución departamental de los casos de lepra en Colombia, 2007- 2020, agrupados por grado de discapacidad*. ............................................................ 57 Tabla 10. Municipios priorizados de acuerdo con la mayor tasa de detección registrada entre 2007 y 2020*. .................................................................................... 63 Tabla 11. Cambio porcentual nacional y por departamentos de la tasa de detección registrada entre 2007 y 2020 ...................................................................... 64 Tabla 12. Municipios priorizados de acuerdo con la mayor tasa de discapacidad registrada entre 2007 y 2020*. .................................................................................... 70 Tabla 13. Cambio porcentual nacional y por departamentos de la tasa de DG2 registrada entre 2010 y 2020 ....................................................................................... 71 Tabla 14. Municipios priorizados de acuerdo con la mayor tasa de lepra infantil registrada entre 2007 y 2020*. .................................................................................... 77 Tabla 15. Cambio porcentual nacional y por departamentos de la tasa de lepra infantil registrada entre 2007 y 2020 ........................................................................... 78 Tabla 13. Algunos factores individuales y clínicos asociados a la discapacidad en pacientes con lepra en mediante regresión logística multinomial. Colombia 2007- 2020*. .......................................................................................................................... 81 Lista de figuras. Figura 1. Línea de tiempo: algunos hitos de la historia de la lepra en Colombia. ......... 26 Figura 2. Definición operativa del retraso en el diagnóstico y en el tratamiento del paciente con lepra. ........................................................................................................ 42 Figura 3. Diagrama estructural de la base de datos lepra Colombia 2007-2020. ......... 50 Figura 4. Diagrama de flujo población de estudio, lepra en Colombia 2007-2020. ....... 53 Figura 5. Tendencia nacional anual de casos nuevos y tasas de detección x 100 mil habitantes, ajustadas por grupos de edad. Colombia 2007-2020. ........................... 59 Figura 6. Tendencia por departamentos del número de casos nuevos de lepra y de la proporción de lepra multibacilar entre los casos nuevos. Colombia 2007 – 2020. .... 60 Figura 7. Distribución geográfica por departamentos de tasas de detección de casos nuevos ajustadas por año y grupos de edad. Colombia 2007-2020. .................. 61 Figura 8. Resultados clúster espacio – temporal de los casos nuevos de lepra en Colombia. 2007 – 2020. ................................................................................................ 62 Figura 9. Tendencia nacional anual de discapacidad grado 2 (DG2) entre los casos nuevos y tasas de DG2 x 100 mil habitantes. Colombia 2007-2020. ............................ 66 Figura 10. Tendencia departamental del número de casos nuevos con DG2 y proporción de DG2 entre los casos nuevos. Colombia 2007 – 2020. ............................ 67 Figura 11. Distribución geográfica por departamentos de las tasas de discapacidad grado 2 (DG2) entre los casos nuevos. Colombia 2007-2020. ...................................... 68 Figura 12. Clúster espacio – temporal casos nuevos con DG2 por lepra en Colombia. 2007 – 2020. ................................................................................................ 69 Figura 13. Tendencia nacional anual de lepra infantil (< de 15 años) entre los casos nuevos y tasas de lepra infantil x 100 mil menores de 15 años. Colombia 2007-2020. .................................................................................................................... 73 Figura 14. Tendencia departamental de lepra infantil (menores de 15 años) y proporción de lepra infantil entre los casos nuevos. Colombia 2007 – 2020. ................ 74 Figura 15. Distribución geográfica por departamentos de las tasas de detección de casos nuevos en menores de 15 años. Colombia 2007-2020. ...................................... 75 Figura 16. Clúster espacio – temporal casos nuevos de lepra infantil (menores de 15 años) en Colombia. 2007 – 2020. ............................................................................. 76 file:///C:/Users/arang/Downloads/Trabajo%20Lepra%20Completo%20-%20Carlos%20Arango%20-%20V15.docx%23_Toc119317636 file:///C:/Users/arang/Downloads/Trabajo%20Lepra%20Completo%20-%20Carlos%20Arango%20-%20V15.docx%23_Toc119317639 Lista de anexos. Anexo 1. Diccionario de variables de las bases de datos obtenidas del INS. ............. 102 Anexo 2. Análisis descriptivo de variables. ................................................................. 102 Anexo 3. Análisis de la calidad de los datos. .............................................................. 102 Anexo 4. Municipios de los clúster de detección, DG2 y lepra infantil ....................... 102 Anexo 5. Informe de la prueba no paramétrica para datos ordenados - tasas de lepra: detección, DG2 e Infantil. .................................................................................. 102 Anexo 6. Informe del procedimiento de regresión logística multinomial – lepra en Colombia 2007 – 2020. ............................................................................................... 102 Glosario Análisis de clúster: conjunto de técnicas estadísticas multivariantes que tienen como objetivo agrupar a un conjunto de casos o individuos en conglomerados o clúster. Baciloscopia: consiste en la toma de muestras de moco y linfa del paciente para demostrar la existencia del bacilo de Hansen, y determinar así el tipo de lepra según la OMS: paucibacilar cuando el índice bacilar es igual a cero o negativa o multibacilar cuando el índice bacilar es mayor de cero y por lo tanto determinará el tratamiento a recibir. Biopsia: procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra de tejido para examinarla al microscopio y clasificar la lepra desde el punto de vista histológico. Caso autóctono: caso de lepra en quien se presume que la enfermedad fue adquirida localmente (municipio, departamento o país). Caso de lepra: persona con los síntomas o signos de la lepra que requiere tratamiento. Caso nuevo: un caso de la lepra que no ha recibido tratamiento específico con anterioridad Control: significa reducción de la incidencia, prevalencia, morbilidad y/o mortalidad de la enfermedad a un nivel localmente aceptable como resultado de esfuerzos deliberados; se requieren medidas de intervención continua para mantener la reducción. El control puede o no estar relacionado con los objetivos globales establecidos por la OMS. Discapacidad grado 0: enfermo que no presenta complicaciones en los ojos debido a la lepra y no se presenta disminución de la sensibilidad en las manos y en los pies y no tiene deformidad visible. Discapacidad grado 1: presencia de complicaciones en los ojos debido a la lepra, pero la visión no se ve gravemente afectada, puede presentarse disminución de la sensibilidad en manos y pies, pero sin deformidad o daño visible. Discapacidad grado 2: deficiencia visual grave y/o deformidad de manos y pies visible o daño presente. Eliminación: ausencia de la enfermedad, cero casos nuevos detectados en un país o área geográfica, implica no más transmisión local de M. leprae Eliminación de la transmisión: (también conocida como interrupción de la transmisión) para significar la reducción a cero de la incidencia de infección causada por un patógeno específico en un área geográfica definida, con un riesgo mínimo de reintroducción, como resultado de esfuerzos deliberados; es posible que se requieran acciones continuas para evitar el restablecimiento de la transmisión. El proceso de documentación de la eliminación de la transmisión se denomina verificación. Endemia: es un término que denota la presencia habitual de una enfermedad o un agente infeccioso en una determinada zona geográfica o grupo de población. Enfermedades olvidadas: grupo heterogéneo de 20 enfermedades, incluida la lepra, que afectan principalmente a las poblaciones más pobres y con un limitado acceso a los servicios de salud, especialmente aquellos que viven en áreas rurales remotas y en barrios marginales; se denominan “olvidadas” porque apenas aparecen en los programas de salud mundial; incluso hoy en día, cuando la atención se centra en lograr la cobertura universal de salud, son muy pocos los recursos que se destinan a este tipo de enfermedades. Erradicación: reducción permanente (a cero) de un patógeno específico, como resultado de esfuerzos deliberados, sin más riesgo de reintroducción. El proceso de documentación de la erradicación se denomina certificación. Estadística de Kulldorff: se refiere a un conjunto de técnicas estadísticas de exploración espaciotemporal desarrolladas por Kulldorff para determinar cuáles son las áreas de alto riesgo, asignándoles un riesgo relativo (RR) estadísticamente significativo. Extinción: significa la erradicación del patógeno específico para que ya no exista en la naturaleza o en el laboratorio, lo que puede ocurrir con o sin esfuerzos deliberados. Indicador de eliminación de lepra: la Organización Mundial de la Salud lo estableció como la reducción de la tasa de prevalencia de lepra a menos de un caso por 10.000 habitantes, se creía que la transmisión se detendría cuando se alcanzara este umbral, por lo que aún se requiere desarrollar un proceso formal de validación como indicador. Indicador proporción de casos nuevos: relación de correspondencia entre los casos nuevos de lepra en una población determinada (niños, mujeres, DG2, casos MB, casos PB…) y el total de casos nuevos detectados durante un periodo terminado, normalmente un año. Indicador tasa de casos nuevos con DG2: número de casos nuevos identificados con grado máximo de discapacidad 2, detectados en un área determinada durante un período determinado (típicamente un año), en relación con la población del área. El indicador es expresado por cien mil habitantes. Indicador tasa de detección de casos nuevos: indica la carga relativa a la población en el área o país; es el número de casos nuevos detectados en una población determinada, en un periodo determinado de tiempo y en un área específica, en relación con la población de esa zona. El indicador es expresado por cien mil habitantes (población a mitad de período). Indicador: aspecto cuantificable de un programa, que puede indicar el nivel del desempeño y los cambios que se produzcan en él. Índice bacilar: corresponde al Informe bacteriológico que promedia el número de cruces encontrado en cada una de las muestras leídas (linfa pabellones auriculares y lesiones cutáneas), es un indicador objetivo para acompañar el seguimiento de los pacientes multibacilares y evaluar los resultados del tratamiento. La eliminación como problema de salud pública: término relacionado tanto con la infección como con la enfermedad. Se define por el logro de objetivos globales medibles establecidos por la OMS en relación con la enfermedad. Lazareto: casa, hospital o caserío en donde eran recluidos los enfermos de lepra. Su nombre proviene de la asociación del "pobre Lázaro" con un enfermo de lepra. Es sinónimo de leprocomio. Lepra: enfermedad infecciosa crónica asociada con la infección por Mycobacterium leprae y/o Mycobacterium lepromatosis. Multibacilar (MB): caso de lepra que presenta más de 5 lesiones cutáneas o con engrosamiento de 2 a más nervios periféricos, incluye todos los casos con baciloscopia positiva. Municipios PEDET: zonas del país más afectadas por el conflicto armado interno donde se busca impulsar el desarrollo económico, social y ambiental. Mycobacterium leprae: microorganismo intracelular obligado, grampositivo y acido- alcohol resistente con un marcado tropismo por las células de Schwann, es el único patógeno humano capaz de invadir los nervios periféricos superficiales. Mycobacterium lepromatosis: bacteria que, al igual que Mycobacterium leprae, causa lepra, es un bacilo acidorresistente (AFB) que causa lepra lepromatosa difusa (DLL). Paucibacilar (PB): caso de lepra con máximo 5 cinco lesiones cutáneas, no más de un nervio periférico engrosado, incluye todos los casos con baciloscopia negativa. Periodo de incubación: periodo entre la infección y el desarrollo de signos clínicos. Poliquimioterapia: tratamiento recomendado por la OMS, consiste en una combinación de rifampicina, clofazimina, dapsona dadas durante 12 o 24 meses para la lepra multibacilar y rifampicina y dapsona dada durante 6 meses para la lepra paucibacilar. Prevalencia de punto: es el número de casos de lepra en tratamiento al final de un año, fue la medida más utilizada para medir la eliminación. Prevalencia de período: considera todos los casos de lepra existentes durante un año y ocasionalmente puede ser mayor a la prevalencia de punto. Reacciones lepróticas: episodios agudos que se manifiestan por la presencia de signos y síntomas de inflamación de las lesiones del enfermo de lepra (edema, eritema, dolor y pérdida de la función nerviosa). Si se manejan rápidamente las secuelas de la lepra podrían ser menores. Recidiva: paciente que recibe un esquema completo de tratamiento según la guía de atención y fue egresado por mejoría o curación clínica y regresa con signos clínicos de lepra activa (presenta nuevas manchas, placas o nódulos cutáneos o una nueva lesión nerviosa). Siglas, acrónimos y abreviaturas BCG: bacilo de Calmette-Guérin DG0: discapacidad de grado 0 DG1: discapacidad de grado 1 DG2: discapacidad de grado 2 DLL: lepra lepromatosa difusa ETD: enfermedades tropicales desatendidas IB: índice bacilar INS: Instituto Nacional de Salud LL: lepromatosa M. leprae: Mycobacterium leprae MB: multibacilar MDT: terapia multidrogas NL: neuropatía leprótica OMS: Organización Mundial de la Salud PB: paucibacilar PQT: poliquimioterapia PDET: Programas de Desarrollo con Enfoque Territorial RP: razón de prevalencias RPa: razón de prevalencias ajustada SIVIGILA: Sistema de Vigilancia en Salud Pública 15 CAPITULO I. Generalidades 16 Resumen Antecedentes: en un contexto de eliminación, la distribución territorial de los indicadores de lepra es una necesidad para el programa colombiano. Este trabajo pretende determinar la distribución espacio temporal de la endemia colombiana y el riesgo de discapacidad en Colombia. Métodos: se condujo un estudio de corte que analizó la información disponible del programa de lepra entre 2007 y 2020. Se determinó calidad de los datos y se describió, la distribución de los indicadores de endemia (tasa de detección, grado de discapacidad y lepra infantil) mediante gráficos de tendencia y mapas temáticos. Se construyó un modelo espacio- temporal que utilizó la estadística de Kulldorff (distribución de Poisson) y se priorizaron algunos municipios colombianos de acuerdo con los resultados obtenidos. Mediante un modelo de regresión logística multinomial se cuantificaron las relaciones entre las características individuales y del retraso en el tratamiento con los grados de discapacidad 1 y 2. Resultados: en catorce años se registraron 5240 enfermos de lepra, la mediana de la edad fue de 51 años (RIQ: 35 - 63); el 63,8% (n = 3341) fueron hombres, residentes en la cabecera de los municipios (n = 3580; 68,3%). La proporción de formas multibacilares fue del 65,9%, (n = 3453) de discapacidad grado 0 (DG0) del 47,1% (n = 2468), grado 1 (DG1) 18,4% (n=966) y grado 2 (DG2) 9,7% (n = 507). La tasa nacional de detección en 2007 fue de 0,92/100.000 habitantes, en 2020 de 0,35/100.000.La tasa nacional de DG2 estuvo entre 0,03/100.000 habitantes en 2010 y 0,05/100.000 habitantes en 2020. La tasa máxima de lepra infantil fue de 0,17/100.000 en 2010. Se detectaron 2 conglomerados para la tasa municipal de detección, 3 para la DG2 y 4 para lepra infantil. Se priorizaron 22 municipios para los tres indicadores. El marcador de riesgo relacionado con la DG1 y DG2 con mayor peso estadístico fue el retraso en el tratamiento superior a los 7 años RPa: 2,0 (IC95%: 1,1 – 3,5), Rpa: 5,7 (IC95%: 3,2 – 9,8) respectivamente. Conclusiones: la endemia colombiana es heterogénea, media-baja con variaciones anuales en los departamentos y en los municipios colombianos. Se recomienda concertar las acciones necesarias para “revitalizar” el sistema de información e impulsar la estrategia de la vigilancia epidemiológica activa en los municipios priorizados y en los contactos. Es necesario definir las estrategias necesarias para el seguimiento individual de los enfermos con DG1-DG2 y de los enfermos menores de quince años. Palabras clave: lepra, endemia, discapacidad por lepra, análisis espacio-temporal 17 1. Planteamiento del problema La lepra o enfermedad de Hansen es una de las veinte enfermedades infecciosas desatendidas u olvidadas (ETD) definidas por la OMS (1). Tiene – si se compara con las otras enfermedades olvidadas – la mayor incidencia mundial, solo superada por la Enfermedad de Chagas y las geohelmintiasis (1). La lepra afecta desde tiempos inmemoriales a la humanidad, a las comunidades pobres, lleva consigo sufrimiento y exclusión. Es un problema colectivo e individual relegado (“lleno de significados”) para buena parte del mundo, Colombia no es la excepción. En este sentido y más allá de lo biológico, Susan Sontag escribió: “[...] Nada hay más punitivo que darle un significado a una enfermedad, significado que resulta invariablemente moralista. Cualquier enfermedad importante cuyos orígenes sean oscuros y su tratamiento ineficaz tiende a hundirse en significados. En un principio se le asignan los horrores más hondos (la corrupción, la putrefacción, la polución, la anomia, la debilidad). La enfermedad misma se vuelve metáfora. Luego, en nombre de ella (es decir, usándola como metáfora) se atribuye ese horror a otras cosas, la enfermedad se adjetiva. Se dice que algo es enfermizo —para decir que es repugnante o feo—.En francés se dice que una fachada decrépita está lépreuse. [...] (Sontag S. pp. 88 – 89) (2). La lepra es una enfermedad crónica transmisible muy compleja particularmente por sus aspectos biológicos y culturales. La presentación clínica es diversa, puede variar desde la presencia de una o más lesiones cutáneas hasta una neuropatía (manifiesta o silenciosa) que se relaciona con las deformidades y las discapacidades (3). Se acepta que su. “agente etiológico” (Mycobacterium leprae) se transmite de persona a persona. A pesar de años de investigación, algunos autores consideran que aún el modo y la vía de transmisión “precisos” no han sido definidos satisfactoriamente (4). Algunos estudios recientes señalan que la lepra puede ser una zoonosis en el sur de Estados Unidos. Los armadillos (Dasypus novemcinctus) son un modelo para la investigación sobre la infección y pueden participar en la cadena de transmisión de M. leprae a los humanos (5). 18 Bryceson A y Pfaltzgraff RE en su texto clásico consideran a la lepra “una enfermedad especial” debido su asociación con el estigma y el miedo. Añaden también que la multiplicación lenta de M. leprae (aproximadamente dos semanas) se traduce en períodos de incubación largos (entre 2 a 5 años), en un curso clínico y en un patrón epidemiológico diverso e incierto (6). En el mundo la enfermedad sigue vigente, de acuerdo con la actualización de 2021 de OMS, se reportaron los indicadores de 142 países. Durante 2021 se notificaron 140.594 casos nuevos de lepra, para una tasa de detección de 17,83 por millón de habitantes (7); la tasa de detección de casos nuevos aumentó un 10,2% respecto a 2020 (128.405 casos); también se registraron 8.492 nuevos casos de DG2, para una tasa DG2 de 1,1 por millón de habitantes, el correspondiente a diagnósticos de pacientes con deformidades visibles (7). La pandemia por COVID-19 afectó los programas de lepra en la mayoría de los países, el diagnóstico temprano y la vigilancia continua fueron interrumpidos debido a las restricciones de movilidad y detección. La mayoría de los servicios de salud se redujeron a mantener los servicios esenciales y los trabajadores de la salud fueron reasignados a otros servicios (7). El impacto sobre los programas nacionales de lepra fue evidente, las estadísticas mundiales así lo señalan. La OMS presentó en 2021 una nueva estrategia: “Hacia cero lepra, estrategia mundial contra la lepra 2021–2030”, con un nuevo enfoque, mientras que las estrategias anteriores se centraron en la “eliminación de la lepra como un problema de salud pública”, definida como una prevalencia menor a un caso en tratamiento por cada 10.000 habitantes, la nueva estrategia se centra en interrumpir la transmisión y lograr cero casos autóctonos (8); la enfermedad en el contexto municipal (particularmente la lepra infantil, un indicador de transmisión reciente) cobran importancia en esta nueva estrategia, al hacerlo, se busca motivar a los países de endemia “alta” a acelerar las actividades de interrupción de transmisión al tiempo que obliga a los países de “baja” endemia a completar la “tarea no finalizada”. La presente investigación pretende acercarse a la 19 medición inicial de los indicadores de la endemia en Colombia en consonancia con la nueva estrategia mundial descrita. En 1997 Colombia “logró” el objetivo de eliminación de la lepra que propuso la OMS en: la Estrategia Mundial contra la Lepra de la OMS 2016–2020; desde entonces el país ha conservado esta meta (9), no obstante, se ha observado que si bien los indicadores a nivel nacional pueden llegar a ser satisfactorios, esto no siempre es la realidad de los departamentos y los municipios. En 2021 a nivel nacional se notificaron 313 casos de lepra para una tasa de detección de 0,55 casos por cada 100.000 habitantes. Algunas entidades territoriales presentaron tasas de detección por encima de la tasa nacional, departamentos como Huila, Arauca, Vichada, Norte de Santander, Santander y Valle presentaron tasas mayores a 1 caso por cada 100.000 habitantes; la discapacidad grado 2 (DG2) registró en Colombia 34 casos para una tasa de 0,07 por 100.000 habitantes. (10). Colombia en la actualidad dispone de un plan estratégico 2016 – 2025 llamado “Compromiso de todos hacia un país libre de enfermedad de Hansen” el cual tiene por objeto disminuir la prevalencia de enfermedad para mantener el cumplimiento de los criterios internacionales de eliminación en Colombia hasta alcanzar niveles de indicadores que den cuenta de ninguna o una mínima transmisión (9): casos nuevos (“tasa detección”), proporción de tratamientos completados, de casos en niños, mujeres y casos multibacilares, discapacidades y sus grados, abandonos de tratamiento, recidivas entre otros (9,11). El acercamiento a la medición de estos indicadores (aparte del informe anual de “evento”) aún está pendiente. A pesar de la publicación de valiosos informes oficiales anuales en esta dirección, es necesario sistematizar y profundizar la reflexión sobre la información de la enfermedad en los últimos 14 años en Colombia como lo propone la presente investigación. Dorcas O. Ogunsumi y otros, con el fin de mejorar la comunicación y la planificación de los programas de control proponen establecer un enfoque estandarizado para clasificar la endemia de la lepra en los países y en sus regiones (12). Esta investigación adopta este 20 enfoque para Colombia. La investigación sobre la discapacidad por lepra en Colombia es escasa y por lo demás valiosa. Guerrero MI y otros, en 2013 en un trabajo realizado en el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (Bogotá, Colombia) concluyeron que el tiempo transcurrido entre síntomas iniciales y el diagnóstico de lepra (retraso en el diagnóstico) es una condición “clave” relacionada con la presencia de discapacidades (13). En esta dirección Gómez L. y otros en un trabajo publicado en 2018, estudiaron las características del retraso en el diagnóstico y tratamiento en los pacientes registrados en una región del noreste de Colombia (Departamentos de Atlántico, Bolívar, Norte de Santander, Magdalena y Santander) (14). Concluyeron que existe una relación importante entre el retraso en el diagnóstico de la lepra y la frecuencia (“alta”) de discapacidad grado 2 (DG2). La investigación que presentamos considera necesario caracterizar también la relación entre el retraso en el tratamiento de la lepra y los grados de discapacidad registrados. Los planes estratégicos tanto a nivel mundial como nacional tienen como fundamento el concepto de eliminación de la enfermedad, lo que requiere sin duda innovación en las estrategias de la vigilancia epidemiológica, más aún, cuando se está frente a una enfermedad infecciosa con una cadena de transmisión compleja. Esta investigación pretende obtener conocimiento (nuevo en Colombia) sobre la caracterización la endemia y los patrones de la discapacidad. El conocimiento de algunas particularidades regionales y municipales podría identificar los desafíos y las brechas potenciales, elementos básicos para la reflexión sobre el proceso de eliminación de la lepra en Colombia. En síntesis, este trabajo propone (proyecta) una conversación sobre las diferentes estrategias de análisis de los datos de lepra en Colombia con énfasis en el lugar (departamentos y municipios) donde residen los enfermos y en la distribución de los indicadores de la endemia (tasa de detección, de DG2 y de lepra infantil). Presenta también una caracterización del patrón individual de la discapacidad. Sus resultados podrían enriquecer el conocimiento sobre la enfermedad en el país y responder las preguntas implícitas que están en las pretensiones del estudio quizá como una carencia. 21 2. Justificación Obregón D. escribió en su libro Batallas contra la lepra: Estado, Medicina y Ciencia en Colombia: “Elías Sevilla Casas sostiene que la lepra hoy es invisible puesto que una suerte de “silogismo mágico” opera en la cultura colombiana: “la lepra es algo del pasado”. No debe existir. Luego no existe. ¿Qué ha ocurrido en la historia de esta nación para producir semejante variación? ¿Por qué la lepra ha terminado por ser invisible después de ser un elemento capital en la cultura colombiana?”. (Obregón- Torres D, pp. 11) (15). La variación a la que se refiere la autora se relaciona con “la retórica de la exageración” (de acuerdo con su propia expresión) en la medición de la incidencia de la lepra en Colombia (final del siglo XIX y comienzos del XX). “La cifra exagerada de 20.000 a 50.000 enfermos de lepra se hizo famosa” (Obregón-Torres D, pp. 182) (15). La investigación que presento tiene que ver con la aproximación a las “frágiles” estadísticas oficiales actuales. La sistematización de la información de los últimos catorce años de lepra en Colombia justifica la investigación. La “variación” de las estadísticas de lepra hacia la “invisibilidad” (el olvido) en el siglo XXI también lo hace. La gravedad de la lepra como problema de salud pública en un contexto de eliminación, no solo se evalúa con lo que indican las cifras, esto va más allá, pasa por la discapacidad, el estigma y hasta el impacto económico; el interés para la salud pública colombiana persiste a pesar del olvido por los programas oficiales y buena parte de la academia. La incidencia (“tasa de detección”) de la enfermedad ha disminuido en el país, sin embargo, el monitoreo de los indicadores en los contextos departamental y municipal podrían promover la comprensión y la reflexión sobre la complejidad de una enfermedad antigua (16). El Instituto Nacional de Salud de Colombia en su informe de evento lepra 2018 afirma: “las personas afectadas por lepra constituyen un importante recurso para la vigilancia 22 contra la lepra y pueden desempeñar un papel primordial en el control de la enfermedad” (17), tener esto claro y llevarlo a la práctica – con un soporte en una información clara – será necesario para poder rediseñar estrategias actuales de eliminación y rehabilitación de los enfermos con discapacidad. Siempre será necesaria “otra mirada” dirigida hacia los contextos municipal y departamental que rodean a los enfermos. Este trabajo se justifica por la necesidad que tiene el “programa colombiano” de acercarse a la medición de los indicadores de eliminación en los departamentos y en los municipios donde residen los enfermos y a la caracterización de la discapacidad allí. Sus resultados podrían ser útiles para la reflexión de las autoridades encargadas del seguimiento de la eliminación de la lepra. Se escapa de este trabajo la aproximación a lo que Elías Sevilla Casas llamó las “mutilaciones del alma”: “[...] convalecer de las mutilaciones del alma que desde muy antiguo han sido causadas por el oprobio que, merced a las discapacidades y deformidades, les ha causado la sociedad. Esta nueva dimensión del tratamiento, que ha sido menospreciada o dejada en manos de la caridad voluntaria, debe entrar de lleno a la agenda de los que están diseñando la estrategia de la erradicación. Al fin y al cabo, se trata de entenderse con personas hipersensitivas en quienes ha calado muy hondo el dolor experiencial y único de “haber sido tocado”, como en el caso de Job, por la mano de Dios. Esta dimensión escapa totalmente a los simples efectos de la quimioterapia [...]” (18). Hacer visible este capítulo de la epidemiología (la endemia colombiana) – como se pretende con este trabajo – podría rescatar del olvido a la lepra, al menos en el ambiente académico. 23 3. Objetivos 3.1 Objetivo general Determinar las características individuales y de la atención de la lepra en Colombia (entre 2007 y 2020), el riesgo de discapacidad, y la distribución espacio temporal de los principales indicadores de la endemia con el fin de aportar algunos elementos útiles para la orientación del programa nacional. 3.2 Objetivos específicos. - Describir las características individuales (demográficas y clínicas) y de la atención (retraso en el tratamiento) por grado de discapacidad de los enfermos de lepra en Colombia, entre 2007 y 2020. - Determinar la distribución espacio – temporal de la tasa de detección anual, de discapacidad grado 2 y de lepra infantil en los departamentos y en los municipios priorizados de Colombia. - Determinar la relación de las características individuales y de la atención con la prevalencia de discapacidad (grado 1 y grado 2) por lepra en Colombia. 24 4. Marco teórico 4.1 Generalidades de la lepra La lepra es una enfermedad bacteriana crónica cuyo “agente etiológico” es M. leprae (19), no obstante en 2009, Hang XY señaló que Mycobacterium lepromatosis es el “nuevo” microrganismo relacionado con la etiología de algunas formas de lepra como la lepromatosa difusa (DLL) (20). La lepra es contagiosa y curable, afecta principalmente la piel, el sistema nervioso periférico, y es conocida por la discapacidad relacionada con la neuropatía en las manos, los ojos y los pies de los pacientes (19); discapacidad que en muchas ocasiones es prevenible. En el año 1874, Armauer Hansen, natal de Bergen Noruega, país donde la lepra tenía carácter epidémico, describe el bacilo productor de la enfermedad y logra demostrar que la enfermedad es de carácter infeccioso, a pesar de no tener aún claridad sobre la forma de transmisión, es por ello que la lepra también es conocida en algunas partes del mundo como enfermedad de Hansen (21). Los estudios sobre la transmisión de M. leprae también están limitados por la incapacidad de cultivar la bacteria. La transmisión aún tiene capítulos sin resolver, pero se acepta que los contactos domiciliarios de un enfermo tienen un riesgo mayor de infectarse y enfermar. Se acepta también que el principal modo de transmisión es por vía respiratoria, ya sea por gotitas respiratorias o secreciones nasal es (22). La puerta de entrada de M. Leprae sigue siendo incierta, pero los únicos sitios considerados seriamente son las vías respiratorias superiores y la piel (22). En 1962, Ridley DS y Jopling WH publicaron "una clasificación de la lepra para la investigación" (23), basada en criterios clínicos, histopatológicos e inmunológicos. La enfermedad fue considerada como un espectro. En los extremos se ubican las formas TT (tuberculoide-tuberculoide) y LL (lepromatoso-lepromatoso), en el centro los grupos dimorfos (BT: dimorfo-tuberculoide, BB: dimorfo-domorfo, BL: dimorfo lepromatoso). 25 Para la clasificación de los pacientes la OMS en 1981 (3), estableció un sistema simplificado basado en el número de lesiones cutáneas, en él se utiliza el término paucibacilar (PB) (incluye a las formas TT, BT e indeterminadas de la clasificación de Ridley y Jopling) para referirse a un paciente que presenta hasta cinco lesiones, y multibacilar (MB) (incluye a las formas LL, BL y BB de la clasificación de Ridley y Jopling) para aquellos pacientes con más de cinco lesiones. Con esta clasificación se busca simplificar el diagnóstico, facilitar el tratamiento, darle capacidad a los servicios de atención primaria y descentralizar los diagnósticos tanto como sea posible (24). Los pacientes con lepra MB se consideran más infecciosos que aquellos con lepra PB, se conoce cómo el riesgo de enfermedad en los contactos de casos con lepra MB es aproximadamente el doble que en los contactos de pacientes con lepra PB (25). 4.2 Algunos aspectos históricos y legales sobre la lepra en Colombia “ […] Un elemento destacado de la singularidad de la lepra ha sido su tácito legado proveniente del pasado […] La extensa historia de la enfermedad supuestamente se inicia con la descripción bíblica de una afección cuyo nombre fue traducido como lepra y continúa con los rituales y las detalladas prescripciones medievales para los leprosos (Obregón-Torres D, pp. 47-48) (15). La lepra es una enfermedad antigua, sus orígenes han quedado descritos en la literatura de las distintas civilizaciones, se cree que la enfermedad tuvo sus orígenes en India (26), de allí se extendió al oeste hacia Egipto y al este hacia China hasta llegar a Asia y Japón; la lepra ingresó a Europa por medio de las tropas de Alejandro Magno las cuales para el año 327 antes de Cristo regresaban de las campañas de la India (26). A través de la historia los enfermos de lepra se han visto condenados al destierro y discriminación, en los primeros tiempos de la historia se atribuyó a un terrible castigo enviado por Dios (21); entre las medidas preventivas que se adoptaron para la época 26 se tenían el retiro y el aislamiento del enfermo como una medida de salud pública frente a una enfermedad que se asumía como contagiosa (21). En la actualidad no se cuenta con datos suficientes que nos permitan suponer la presencia de la lepra en las culturas precolombinas, al parecer los primeros casos fueron introducidos a Colombia a mediados del siglo XVI por los inmigrantes europeos y luego por los esclavos africanos; se sabe que el primer lazareto en Colombia fue fundado en Cartagena en 1608, trasladado luego a Caño de Loro en la isla de Tierra Bomba, siendo este uno de los lazaretos más importantes del país junto con Contratación en Santander y Agua de dios en Cundinamarca (21). En la Figura 1 se describen algunos hitos históricos sobre la lepra en Colombia. 4.2.1 Segregación y aislamiento En Colombia funcionaron los lazaretos de Caño de Loro, fundado en la Isla de Tierrabomba frente a Cartagena, el de El Curo, en las márgenes del río Suárez, cerca de Contratación (Santander), y el de Agua de Dios que comenzó en la vecindad de fuentes Figura 1. Línea de tiempo: algunos hitos de la historia de la lepra en Colombia. 27 termales o “aguas de Dios”, que se consideraban curativas (21,27). Aunque estos lazaretos llegaron a albergar un buen número de enfermos, estos tuvieron un funcionamiento precario por la insuficiencia de recursos y porque los enfermos evitaban el confinamiento, definitivamente no eran bien vistos, muchos enfermos escapaban o preferían albergarse con familiares sanos y los más pudientes se fueron aislando en sus domicilios (27). La historia de los lazaretos, de la confinación de los enfermos en Colombia es extensa. La tradición colombiana (aún en la música) evoca al destierro y a la segregación, pero esto tiene otros matices como la resistencia de los pobladores de los municipios (enfermos y sanos). Platarrueda-Vanegas C., en su texto La voz del proscrito escribió: “La particularidad que diferencia a Contratación y a Agua de Dios de otras poblaciones que pudieron tener una historia más o menos similar es que allí los denominados enfermos y sanos construyeron juntos formas de resistencia frente a la estigmatización y la segregación que todos ellos, de formas disímiles, tuvieron que afrontar. La circunstancia de que en estas poblaciones no haya sido posible la segregación absoluta de los enfermos -teniendo en cuenta que allí llegaron a residir bajo aislamiento un número mayoritario de habitantes considerados sanos- es en sí misma la mayor expresión de la resistencia histórica a la exclusión en la lepra, como he tratado de mostrarlo insistentemente [...]”. Para la primera mitad del siglo XX las medidas de aislamiento obligatorio y el proceso de medicalización se concretaron en los lazaretos, implementándose una serie de medidas de control y de coerción en distintos niveles hacia la población enferma y sus convivientes (28). En 1906 se dictaron decretos y leyes más estrictos, como la Ley 14 de 1907, de la Asamblea Nacional Constituyente y Legislativa, que creó el régimen organizacional básico de los lazaretos, esta ley abolía el aislamiento a domicilio, declaraba la enfermedad una calamidad pública, imponía el aislamiento para todo enfermo de lepra y creaba una ración diaria para los confinados. El asilamiento obligatorio, la prohibición de los matrimonios entre sanos y enfermos, 28 la prohibición a los enfermos de tener hijos, la necesidad de aislar a los hijos sanos de sus padres enfermos, la implementación de una cédula especial, de una moneda de circulación exclusiva, la creación de retenes y un control sanitario que encerraba perímetros de aislamiento, entre otros, fueron estrategias implementadas para el control de la población enferma y de los convivientes quienes debían acogerse a las normas de los Lazaretos (28). Más tarde surge la Ley 148 de 1961 que suprimió los lazaretos, y que además restituyó los derechos políticos y civiles de las personas con enfermedad de Hansen, que anteriormente los perdían por tener la enfermedad, y creó los municipios de Agua de Dios y Contratación, donde hoy existen todavía los refugios que albergan pacientes con secuelas de la enfermedad (27). En la realidad la ley cambió el nombre de lazaretos por sanatorios (15). El lazareto de Caño de Loro fue clausurado en 1950 y sus enfermos trasladados a Agua de Dios, posteriormente fue bombardeado por la fuerza aérea colombiana (21). 4.2.2 Legislación colombiana sobre lepra En Colombia existe normatividad que ampara a las personas con enfermedad de Hansen, esta legislación busca definir cada una de las disposiciones que se consideran importantes para garantizarles los derechos fundamentales a los enfermos además de adjudicar subsidios que apoyen los tratamientos de los enfermos de lepra. Tabla 1. Normograma legislación colombiana sobre Lepra. Norma Artículo Expedida por Constitución Política de Colombia Artículos 13, 49, 78, 209, 356 y 366 Congreso de la República Sentencia 411 de 2000: Regulación Jurídica del Subsidio de Tratamiento para los Enfermos de Lepra. Todos Corte Constitucional Ley 148 de 1961: Por la cual se reforma la legislación sobre lepra y se dictan otras disposiciones. Todos Congreso de la República Ley 14 de 1964: Por medio de la cual se reforma y adiciona la Ley 148/1961 Todos Congreso de la República 29 Norma Artículo Expedida por Ley 380 de 1997: Mediante la cual se eleva al valor de un SMMLV el subsidio de tratamiento que recibe el enfermo de lepra. Todos Congreso de la República Ley 5 de 1981: Por el cual se reforman los artículos 9 y 10 de la Ley 148 de 1961 y se dictan otras disposiciones. Todos Congreso de la República Decreto 1570 de 1974: Establece los requisitos para la asignación de subsidios de tratamiento. Todos Congreso de la República Decreto 802 de 1976: Mediante el cual se otorga al Sanatorio como organismo competente para adjudicar los Subsidios de tratamiento a enfermos de Hansen. Todos Congreso de la República 4.3 Transmisión de la lepra Se desconoce el mecanismo exacto de transmisión de la lepra, hasta hace poco se creía que se transmitía por contacto entre los casos y las personas susceptibles, en el momento la posibilidad de transmisión por vía respiratoria se acepta, aunque existen otras posibilidades que no se podrían descartar por completo como la transmisión a través de algunos mamíferos (29), dejando la posibilidad de que la transmisión de persona a persona no sea la única forma de adquirir la enfermedad (30), la lepra puede considerarse algo zoonótica, en Colombia se han encontrado armadillos infectados con M. leprae (31,32), hay que tener presente que los armadillos en nuestra cultura a menudo se utilizan como fuente de carne, en la medicina tradicional y como mascotas, por lo que es importante tener presente este aspecto como un factor de transmisión (31). 4.4 Diagnóstico El diagnóstico de la lepra sigue siendo clínico, se confirma con criterios paraclínicos como baciloscopia y la biopsia de piel o nervio periférico lo que constituye la prueba de oro del diagnóstico (33,34). Clínicamente se diagnostica sobre la base de 3 signos establecidos en el año de 1997 por el comité de expertos en lepra de la OMS, donde se determinó que el diagnóstico se realiza cuando un individuo presenta uno o más de los siguientes signos (33): 30 • Disminución o pérdida de la sensibilidad (térmica o dolorosa o táctil) en una zona o mancha con características hipocrómicas o hipercrómicas de la piel. • Nervio periférico engrosado con pérdida de la sensibilidad y/o debilidad de los músculos inervados. • Presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en linfa (líquido intersticial) y en estudio histopatológico (en aquellos casos en los que no fue posible establecerse un diagnóstico y clasificación clínica). La identificación definitiva de M. leprae a veces es problemática, ya que el organismo no es cultivable; con la baciloscopia se logra una especificidad del 100% y una sensibilidad del 50%, la baciloscopia se obtiene de la mucosa nasal, lóbulo de la oreja y/o lesiones en la piel (34); a partir de ahí se determina la carga bacilar en las muestras de piel, según el número promedio de bacilos ácido-alcohol resistentes presentes por campo microscópico observado, en lo que se conoce como índice bacilar (IB), un indicador objetivo que incluso permite acompañar el seguimiento del tratamiento; la clasificación está determinada como: paucibacilar con un IB igual a cero y multibacilar IB mayor de cero (3). Se considera como el “estándar de oro” para el diagnóstico de la lepra una muestra de biopsia de piel de espesor total obtenida del margen de avance de una lesión activa, fijada en formalina neutral amortiguada, incluida en parafina y examinada por un patólogo experimentado (33,34). Sin embargo, y a pesar de las dificultades propias de la bacteria, el mayor avance en el diagnóstico de laboratorio ha sido el desarrollo de métodos para la extracción, amplificación e identificación del ADN de M. leprae en muestras clínicas mediante PCR y otras técnicas moleculares (34). Se ha estudiado también la prueba para detectar anticuerpos IgM anti-glicolípido fenólico (PG1), un antígeno propio de M. Leprae, mediante técnicas de ELISA. Esta prueba es útil en estudios de serovigilancia particularmente en los contactos de los enfermos 31 (35,36). 4.5 Tratamiento La lepra es curable desde el punto de vista bacteriológico, tiene tratamiento, para ello se emplea una combinación de medicamentos conocidos como terapia multidrogas (MDT) o poliquimioterapia (PQT) (29), La combinación de medicamentos utilizados depende de la clasificación de la enfermedad. La rifampicina , el medicamento antileproso más importante, se incluye en el tratamiento de ambos tipos de lepra (29). Para el tratamiento de pacientes con lepra multibacilar, la OMS recomendó una combinación de rifampicina, clofazimina y dapsona; para los pacientes con lepra paucibacilar, la poliquimioterapia utiliza una combinación de rifampicina y dapsona (29,37). El primer tratamiento útil no se consigue hasta el año de 1941, los avances más destacados contra la lepra se dan en el año de 1982, en la que la OMS aconseja la poliquimioterapia (37). La OMS publicó en 2018 una guía (revisión sistemática) sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la lepra (38). El tratamiento recomendado en esta guía es el régimen de 3 fármacos (rifampicina, dapsona y clofazimina) que puede utilizarse para todos los pacientes de lepra. La duración del tratamiento es de 6 meses para la lepra PB y de 12 meses para la lepra MB. Lockwood DNJ, señala que “es muy sorprendente” que esta revisión sistemática reciente no incluya ninguna orientación sobre los fenómenos reaccionales debido a su asociación con el daño neural y la discapacidad que se producen en más del 60% de los pacientes con lepra multibacilar durante los primeros 6 meses de tratamiento (38). Para tomar la decisión de qué esquema debe ser administrado al paciente, debe clasificarse como multibacilar o paucibacilar, si hay alguna duda, se debe clasificar como multibacilar, el cumplimiento del tratamiento y la motivación del paciente son indispensables para el éxito del tratamiento (39). 32 La base de la PQT es la rifampicina, ya que es el componente con mayor actividad bactericida, la función básica de la dapsona y la clofazimina es garantizar la eliminación de las poblaciones de M. leprae resistentes a la rifampicina, aun así se ha documentado la presencia de cepas de M. leprae resistentes a los antimicrobianos empleados en la PQT, entre ellos la rifampicina (40). Dentro de la profilaxis de lepra se tiene como herramienta preventiva tras la exposición el uso de rifampicina o el uso de la vacuna de BCG. Por recomendación de la OMS, los programas nacionales de lepra, entre ellos el de Colombia, aconsejan como medida profiláctica la aplicación de una dosis de la vacuna Calmette – Guerin Bacillus (BCG) (0,05 ml vía intradérmica) a los contactos intradomiciliarios de los pacientes con lepra; la vacuna se considera un estímulo para la reactividad inmunológica de los contactos domésticos de los pacientes con lepra (41). Es posible que la combinación de medicamentos (como la rifampicina) puedan facilitar “la eliminación de M. Ieprae” en los contactos cercanos de los enfermos (42). El protocolo colombiano vigente no incluye la profilaxis con rifampicina (9). 4.6 Discapacidad y complicaciones El curso natural de la lepra está relacionado con una neuropatía periférica que se puede agravar por los fenómenos reaccionales (43). M. leprae tiene propensión por los nervios periféricos y la piel, es importante destacar que los nervios periféricos están implicados en todo el espectro de la enfermedad, la primera manifestación neurológica suele ser el desarrollo de pérdida sensorial o parestesia en uno o más lesiones cutáneas (44). Además de los nervios periféricos de la piel, se sabe que los nervios corneales se afectan debido a la acumulación de células inflamatorias alrededor de los nervios del estroma en los ojos lepromatosos, lo que altera la sensibilidad corneal, promoviendo la ulceración de la córnea y la ceguera subsiguiente (44). 33 La discapacidad se presenta, generalmente, por compromiso de las terminaciones nerviosas destruyendo la capacidad del enfermo para sentir dolor (hipoestesia). Al no sentir dolor las personas no se percatan de cuando se lastiman y sus lesiones a menudo son graves y pueden infectarse, los cambios en la piel también dejan a la persona susceptible a las úlceras, que si no se tratan pueden causar daños adicionales, heridas y desfiguraciones visibles en la cara y las extremidades (45). Tabla 2. Definiciones de discapacidad de lepra de acuerdo a la OMS (46). Discapacidad Daño Manos y pies Ojos Grado 0 Sin hipoestesia ni daño o deformidad visible Ningún problema ocular atribuible a la lepra; sin indicios de pérdida de visión Grado 1 Hipoestesia sin daño ni deformidad visible Problema ocular atribuible a la lepra, pero sin afectación grave de la visión (visión de 6/60 o mejor; puede contar los dedos a una distancia de 6 metros) Grado 2 Daño o deformidad visible Deterioro visual grave (visión inferior a 6/60; no puede contar los dedos a una distancia de 6 metros), lagoftalmía, iridociclitis, opacidades corneales Existe evidencia que demuestra la presencia de factores clínicos que se asocian con la discapacidad física en pacientes con lepra, Hidyanara L. de Paula y otros en su revisión sistemática y metaanálisis “Risk Factors for Physical Disability in Patients With Leprosy” (47) confirman la asociación entre la presencia de discapacidades físicas y factores como el sexo masculino, la lepra multibacilar, las reacciones leprosas y la forma lepromatosa; hallazgos de este tipo ayudan a orientar la identificación temprana de las personas con mayor riesgo de desarrollar discapacidades físicas y el desarrollo de intervenciones preventivas específicas. 4.7 Retraso en el diagnóstico El curso clínico de la lepra se ve agravado por los retrasos en la detección, el diagnóstico y el tratamiento, todo esto puede encaminar a la progresión de la enfermedad en términos de deterioro de los nervios periféricos, pérdida sensorial y la discapacidad resultante (48). 34 El retraso en la detección de los pacientes con lepra se constituye como un factor de riesgo importante para el desarrollo de la discapacidad, los programas de control en muchos países priorizan la detección temprana (34). Estudios han mostrado asociaciones entre el retraso en el diagnóstico y la clasificación del tipo de lepra como multibacilar, la forma clínica lepromatosa y la presencia de discapacidad en el momento del diagnóstico, también se ha demostrado que la proporción de casos con discapacidad se incrementa cuando se tiene retraso en el diagnóstico y el tratamiento (13,49,50). 4.8 Algunas cifras de la lepra en el mundo En el mundo la prevalencia registrada por lepra ha disminuido sustancialmente, de más de 5 millones de casos en la década de 1980 a 133 802 casos en 2021. Sin embargo, continuaron ocurriendo nuevos casos, lo que indica una transmisión continua de la infección (7). En los últimos años según cifras oficiales de 161 países de las 6 Regiones de la OMS, en el año 2018 hubo 208.641 nuevos casos de lepra registrados y la tasa de detección de nuevos casos fue 2,74 por 100.000 habitantes, además 184.238 pacientes afectados con lepra en todo el mundo se registraron como “En tratamiento” (prevalencia registrada), que corresponde a una tasa de prevalencia registrada de 0,24 por 10,000 habitantes (51). Tres países representan en la actualidad el 76% de la carga de la enfermedad en el mundo: India con 120.334 casos, Brasil con 28.660 casos e Indonesia con 17.017 casos (51). En 2019, declararon casos de lepra 160 países en las 6 regiones de la OMS, el 80% de la carga se concentraba en la India, Brasil e Indonesia; 82 países notificaron casos nuevos con discapacidades de grado 2 (52,53). Solo 127 países (de 221) proporcionaron datos en 2020, en comparación con 160 de 2019, la proporción de casos nuevos en muchos países fue significativamente menor que en 2019 (promedio 31,1 %), lo que puede reflejar el impacto de la pandemia de COVID- 19, por ejemplo, India notificó un 43,1 % menos de casos que en 2019 (54), sin embargo esto debe interpretarse con cautela dado que esto refleja factores operativos en lugar de un cambio epidemiológico subyacente. 35 4.9 Algunas cifras de la lepra en las Américas En el año 2018, en las Américas se notificaron 30.957 nuevos casos de lepra, con una tasa de detección de 3,08 casos por 100.000 habitantes, al final del año 34.358 pacientes se encontraban bajo tratamiento, correspondiente a una tasa de prevalencia registrada de 0,34 por 10.000 habitantes (51,55), de estos pacientes 1.789 eran niños; del total de casos en la región 2.324 pacientes presentaron deformidad visible a causa de la lepra (55). En el continente americano el número de casos nuevos de lepra como a nivel mundial disminuyeron ligeramente, de presentarse 40.474 casos en el año 2009 a 30.957 casos en 2018; 24 países de las Américas notificaron casos de lepra, algunos con más de 100 casos por año: Argentina, Colombia, Cuba, México, Paraguay, República Dominicana, Venezuela y Brasil. Éste último concentra el 94% de los casos de toda la región (55). En el 2020 en la región de las Américas, 19 países reportaron un total de 25.786 casos nuevos que corresponden a una detección de 18,8 casos de lepra por millón de habitantes; siendo Brasil el país con mayor reporte de la región con 19.979 casos nuevos reportados, de estos 878 se presentaron en menor de 15 años y 1504 casos registraron discapacidad grado 2 (54). A cierre del año 2021 el número de casos registrados en América fue de 19.826 (tasa de casos nuevos por millón de habitantes de 19,23), se reporta una tasa de DG2 de 1,81 por millón de habitantes y una tasa de lepra infantil de 3,68 casos por millón de población infantil (7). 4.10 Epidemiología de la lepra en Colombia En Colombia, la detección de nuevos casos disminuyó en 2009 y 2010; pero para los últimos años el número de casos nuevos se mantuvo estable en 2011 (292 casos), 2012 (362 casos), 2013 (403 casos), 2014 (372 casos), 2015 (357 casos) y en el año 2016 (306 casos) (41), para el año 2017 se registraron471 casos y para el año 2018 413 casos (17,56); estos datos sugieren que la transmisión de la lepra en Colombia continúa a 36 pesar de que Colombia esté clasificado como un país en un período de post- eliminación, se ha observado que la disminución global en la prevalencia de la lepra no ha sido acompañada por una disminución en la incidencia de la enfermedad (41). Por recomendación de la OMS, el programa nacional de lepra de Colombia, aconseja como medida profiláctica la aplicación de una dosis de la vacuna BCG a los contactos intradomiciliarios de los pacientes con lepra (41); la vacuna se considera un estímulo para la reactividad inmunológica de los contactos domésticos de los pacientes con lepra aun cuando su eficacia sea motivo de investigación (42). 4.11 Medición de la endemia en lepra Medir y clasificar la endemia es algo que definitivamente carece de un enfoque uniforme y estandarizado, las métricas utilizadas pueden incluso cambiar a lo largo de los años, lo que dificulta la evaluación de un programa de eliminación o de control de lepra, Ogunsumi DO y colaboradores en una revisión sistemática y una encuesta Delphi describieron variedad de indicadores, niveles y valores de corte para medir la endemia Concluyen que los indicadores más utilizados incluyen la tasa de detección de casos nuevos, los casos nuevos entre los niños y los casos nuevos con discapacidad de grado 2 (12). Ogunsumi DO y colaboradores identificaron dos métodos de clasificación para la endemicidad por lepra, el primer método es la Escala de Carga de Lepra (LBS) desarrollada por la Oficina Regional de la OMS para África, este método proporcionó puntajes de corte para nueve indicadores en tres niveles de endemicidad: alto, medio y bajo, este método fue usado en Camerún (12,57). El segundo método de clasificación fue publicado por el Ministerio de Salud de Brasil (método brasileño) en 2002 y actualizado en 2009, este método plantea seis indicadores epidemiológicos para clasificar la endemicidad y además, cinco indicadores operativos para monitorear la calidad de las acciones y servicios, cada indicador epidemiológico toma valores de corte para cinco niveles de endemicidad: hiperendémica, muy alta, alta, media y baja. (12). 37 4.12 La eliminación La eliminación se define por el logro de objetivos globales medibles establecidos por la OMS, en relación con una enfermedad específica; cuando se alcanzan, se requieren acciones continuas para mantener los objetivos y/o avanzar en la interrupción de la transmisión (58). En la Estrategia Mundial contra la Lepra de la OMS 2016–2020, la eliminación de la lepra como problema de salud pública, se definió como alcanzar una prevalencia de menos de 1 caso por cada 10.000 personas (46), esta estrategia se basó en el supuesto de que la transmisión se detendría con un nivel de prevalencia muy bajo, sin embargo con base en los avances logrados en la consecución de las metas establecidas en la estrategia para el período 2016-2020 y en consulta con los programas y asociados nacionales, la OMS debatió sobre una estrategia mundial contra la lepra posterior a 2020 (59). Ahora la Estrategia Mundial de Lepra 2021–2030 de la OMS, se centra en interrumpir la transmisión, redefine la carga de enfermedad en términos distintos de la prevalencia registrada y la frecuentemente malinterpretada “eliminación como problema de salud pública”. Las nuevas metas hacen insistencia en una disminución de los casos en niños y casos nuevos con DG2, buscando promover la detección precoz, la reducción de la transmisión y el estigma así mismo la discriminación que sufren las personas afectadas por la lepra y sus familias. 4.13 Análisis de clúster Es un método estándar del análisis multivariado, también se conoce como análisis de conglomerados, que busca agrupar elementos o variables (60); el análisis de clúster (AC) es una técnica multivariante particularmente adecuada para identificar estructuras de agrupación entre los elementos de una población de estudio, pues se basa en la agrupación de unidades que presentan una fuerte similitud entre sí a fin de identificar 38 grupos compuestos por elementos homogéneos y maximizar las diferencias entre estos (60). 4.14 Estadísticas de escaneo de Kulldorff. Las estadísticas de escaneo de Kulldorff son un método de detección de conglomerados locales que ofrece las ventajas de identificar conglomerados espaciales y temporales estadísticamente significativos, asignándoles un riesgo relativo (RR) (61), es una prueba de escaneo circular, la cual crea ventanas circulares sucesivas en cada región y el radio del círculo varía de cero a una distancia máxima preespecificada o hasta un número máximo preespecificado de regiones a incluir en el clúster; para cada círculo se calcula una estadística de razón de probabilidad, con base en el número de casos observados y esperados dentro y fuera del círculo. La hipótesis nula de esta prueba es que el riesgo de la enfermedad es igual dentro y fuera del círculo escaneado (61). La detección de conglomerados se controla mediante el uso de una población en riesgo, la prueba escanea el área de estudio a través de las ventanas circulares o elípticas, se realiza desde el centroide de una región determinada y se repite hasta que el radio alcance la mitad de la población en riesgo dentro de la ventana (62). Kulldorrf desarrolló un software libre llamado SatScan™, diseñado para analizar datos espaciales, temporales y espacio-temporales utilizando las estadísticas de escaneo espacial, temporal o espacial-temporal. El software emplea un modelo basado en la distribución de Poisson, donde el número de eventos en un área geográfica se distribuye de acuerdo con una población subyacente conocida en riesgo; de acuerdo con la necesidad esta estadística usa un modelo de Bernoulli, con datos de eventos 0/1 como casos y controles; un modelo de permutación de espacio-tiempo, usando solo datos de casos; un modelo ordinal, para datos categóricos ordenados; un modelo exponencial para datos de tiempo de supervivencia con o sin variables censuradas; o un modelo normal para otros tipos de datos continuos (63). 39 Para cada ubicación y tamaño de la ventana de exploración, la hipótesis alternativa es que existe un riesgo elevado dentro de la ventana en comparación con el exterior. Bajo el supuesto de Poisson, la función de verosimilitud para una ventana específica es proporcional a: 𝐿𝑅 = ( 𝑐 𝐸[𝑐] ) 𝑐 ( 𝐶 − 𝑐 𝐶 − 𝐸[𝑐] ) 𝐶−𝑐 donde LR corresponde a la función de verosimilitud C es el número total de casos, c es el número observado de casos dentro de la ventana y E[c] es el número esperado ajustado de covariable de casos dentro de la ventana bajo la hipótesis nula (61–63). Algunas pruebas de hipótesis para detección de clúster se han hecho computacionalmente muy sencillas por lo cual son usadas frecuentemente. Sin embargo, en Estados Unidos, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades conocido como CDC por sus siglas en inglés, ha reportado que la probabilidad de establecer una relación de causa y efecto definitiva entre los clústeres de enfermedad y una exposición, no es muy alta; por tal motivo, estos métodos se utilizan principalmente para dirigir algunas actividades de control de enfermedades, generar hipótesis de investigación y orientar el inicio estudios epidemiológicos para identificar posibles factores asociados o causales (64). 40 5. Metodología 5.1 Tipo de estudio Estudio de corte basado en los registros de lepra disponibles entre los años 2007 a 2020, en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA. Estos registros soportaron el diseño del estudio, la descripción de los indicadores de endemia y el análisis posterior de las relaciones estadísticas entre las exposiciones (características individuales y de la atención) y el desenlace (grado 1 y 2 de discapacidad). 5.2 Población Se analizaron 5273 registros de casos de lepra en población colombiana, notificada en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA entre los años 2007 y 2020 5.3 Muestra Se analizó el universo de registros notificados en SIVIGILA como reporte de caso de lepra para periodo de tiempo establecido, por lo que no se realizó procedimiento de muestreo y se trabajó con todo el contenido de la fuente de los datos. 5.4 Criterios de inclusión - Todas las notificaciones registradas en la base de datos del SIVIGILA para el evento lepra (INS 450) a nivel nacional en el periodo de tiempo establecido 2007 – 2020 - Las notificaciones que registraron como país de residencia a Colombia en el momento del diagnóstico. 41 5.5 Criterios de exclusión - Las notificaciones que no se ajustaron al método de clasificación de lepra planteado por la OMS. - Registros con departamento de residencia desconocido o en el exterior y con edades inferiores a 30 días o edades iguales a cero 5.6 Análisis de calidad del dato El instituto nacional de salud (INS) proporcionó la base de datos de lepra dividida año por año, correspondientes a cada año del periodo de estudio, para un total de 14 archivos en formato .xlsx (Excel®) se realizó una evaluación basal, donde se buscó identificar las siguientes dimensiones (65): Tabla 3. Dimensiones e indicadores de calidad de los datos. Dimensión Definición Nombre de indicador Completitud Evalúa la presencia de datos omitidos (nulos, en blanco), o que contienen información no útil (valores por defecto, como “N/D”). Número y porcentaje de datos omisos Conformidad Revisa la adecuación del formato de un dato con respecto a un estándar establecido, ficha INS-450 lepra. Número y porcentaje de datos válidos Precisión Evalúa la existencia de datos incorrectos u obsoletos. Número y porcentaje de datos erróneos Descripción de indicadores de calidad de los datos: - Número y porcentaje de datos válidos: número y porcentaje de datos que corresponden con el campo o variable requerida, que están bien categorizados y que presentan consistencia con el tipo de dato asignado en el diccionario de datos SIVIGILA. - Número y porcentaje de datos erróneos: frecuencia absoluta y porcentual de datos que presenta alguna inconsistencia de tipo, formato o contenido no acorde al estándar. 42 - Número y porcentaje de datos omisos: número y porcentaje de registros que por alguna razón no fueron diligenciados y que aparecieron en blanco o con los textos “Sin dato”, “sin información”, “N/A”. 5.7 Variables Las variables incluidas en el análisis correspondieron a algunas de las definidas en la ficha de notificación obligatoria de lepra código INS 450 las cuales están consignadas en el portal web del SIVIGILA, de acuerdo con el protocolo de vigilancia de Salud pública. (Anexo 1). 5.8 Definición operativa del retraso en el diagnóstico y en el tratamiento. • Tiempo de retraso atribuido al paciente: corresponde al período comprendido entre la fecha en la cual el paciente nota su primer síntoma y la fecha de la primera consulta médica, su valor es el resultado de restarle a la fecha de consulta médica la fecha de inicio de síntomas (Figura 2). • Tiempo de retraso total: corresponde al período comprendido entre la fecha del inicio de síntomas y la fecha en la cual el paciente inicia tratamiento, es el resultado de restarle a la fecha de inicio de tratamiento la fecha de inicio de síntomas (Figura 2). Figura 2. Definición operativa del retraso en el diagnóstico y en el tratamiento del paciente con lepra. Fecha de inicio de síntomas Tiempo de retraso atribuido al paciente Fecha de consulta médica Tiempo de retraso total Diagrama adaptado de: Risk of disability among adult leprosy cases and determinants of delay in diagnosis in five states of India: A case- control study. G Srinivas, T Muthuvel, et al. (50) Fecha de inicio de tratamiento 43 5.9 Indicadores de eliminación usados en el análisis y clasificación de endemia. Este análisis de indicadores de eliminación de lepra se realizó por departamento de residencia. Para los denominadores de las tasas de incidencia se tuvieron en cuenta las proyecciones poblacionales 2005 a 2017 y 2018 a 2050 del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). La evaluación de la endemia de la lepra utilizó tres indicadores: tasa de detección de casos nuevos por 100.000 habitantes, tasa de casos nuevos con GD2 por 100.000 habitantes y la tasa de lepra infantil por 100.000 menores de 15 años, indicadores destacados a la hora de revisar el número de casos nuevos en un área y que mejor se asociaron con la clasificación de la endemia de lepra según la revisión sistemática y encuesta Delphi realizada por Dorcas O. Ogunsumi et al. (12), se complementó con 3 indicadores de proporción: % lepra multibacilar, % discapacidad grado 2 y % lepra infantil (menores de 15 años); la Tabla 4 presenta la descripción de los indicadores seleccionados para esta investigación: Tabla 4. Descripción general de los indicadores seleccionados, puntos de corte y niveles para la clasificación de endemia Indicador Descripción Construcción Parámetros Tasa de detección anual de casos nuevos Se define como la cantidad de casos nuevos de lepra identificados en el transcurso de un año por cada 100.000 habitantes. Esta tasa de detección fue ajustada por año y por edad, 3 grupos de edad. Numerador: número de casos nuevos de lepra notificados en el período según residencia. Denominador: población total que vive en el mismo lugar donde se reportan los casos nuevos. Factor de multiplicación: 100.000 habitantes. Hiperendémica: >40,00/100.000 habitantes Muy alta: 20,00 a 39,99/100.000 habitantes Alta: 10,00 a 19,99/100.000 habitantes Medio: 2,00 a 9,99/100.000 habitantes Bajo: <2,00/100.000 habitantes. 44 Indicador Descripción Construcción Parámetros Tasa de casos nuevos con discapacidad grado 2 (DG2) este indicador corresponde al número de casos nuevos de lepra que presentaron un grado de discapacidad 2 causado por la evolución de la lepra por cada 100.000 habitantes del lugar donde fue detectado el caso. Numerador: número de casos nuevos de lepra que presentan grado de discapacidad 2 causado por la lepra y notificados en el período según lugar de residencia. Denominador: población total que vive en el mismo lugar donde se reportan los casos nuevos con discapacidad grado 2. Factor de multiplicación: 100.000 habitantes. Alta: >1/100.000 habitantes Medio: 0,5 a 1/100.000 habitantes Bajo: <0,5/100.000 habitantes. Tasa de detección anual de casos nuevos infantil (menores de 15 años) este indicador corresponde al número de casos nuevos de lepra infantil (casos presentados en menores de 15 años) por cada 100.000 habitantes menores de 15 años del lugar donde fue detectado el caso. Numerador: número de casos nuevos de lepra de personas menores de 15 años, notificados en el período según lugar de residencia. Denominador: población total de menores de 15 años que vive en el mismo lugar donde se reportan los casos nuevos Factor de multiplicación: 100.000 habitantes menores de 15 años. Hiperendémica: >10/100.000 habitantes (<15 años) Muy alta: 5,0 a 9,9/100.000 habitantes (<15 años) Alta: 2,5 a 4,9/100.000 habitantes (<15 años) Medio: 0,5 a 2,49/100.000 habitantes (<15 años) Bajo: <0,5/100.000 habitantes (<15 años) Proporción de discapacidad grado 2 (DG2) entre los casos nuevos este indicador es el porcentaje de casos nuevos que presentaron daños visibles en los ojos, manos o pies al momento del registro entre todos los casos detectados durante el año. Este indicador es una medida indirecta del retraso en el diagnóstico de los pacientes con lepra (66). Numerador: número total de casos nuevos de lepra detectados con una DG2 en el registro durante el año Denominador: número de casos nuevos detectados en la zona en ese tiempo. Factor de multiplicación: 100. No se determinó un punto de corte para este estudio en los indicadores de proporción Proporción de casos multibacilares (MB) entre los casos nuevos este indicador es el porcentaje de casos multibacilares entre los casos nuevos detectados durante el año, se utiliza para apreciar la magnitud de la enfermedad, su gravedad y el riesgo de expansión dentro de una comunidad (66). Numerador: número total de casos de lepra multibacilar en el periodo determinado. Denominador: número de casos nuevos detectados en la zona en ese tiempo. Factor de multiplicación: 100. No se determinó un punto de corte para este estudio en los indicadores de proporción 45 Indicador Descripción Construcción Parámetros Proporción de lepra infantil (< 15 años) entre los casos nuevos este indicador es el porcentaje de niños menores de 15 años entre los casos nuevos detectados durante el año y se utiliza para evaluar la transmisión reciente y en curso de la lepra dentro de una comunidad (66). Numerador: número total de casos pediátricos de lepra (menos de 15 años de edad), los casos de lepra detectados en una zona dada y registrados durante el año. Denominador: número de casos nuevos detectados en la zona en ese tiempo. Factor de multiplicación: 100. No se determinó un punto de corte para este estudio en los indicadores de proporción 5.10 Análisis de espacio-tiempo. Se utilizó el software SaTScan v10.1 para obtener estimaciones estadísticas sobre la base del número de casos nuevos diagnosticados durante 2007–2020 por municipio de residencia y estimaciones de población por municipio para el mismo período, a través de un modelo de Poisson el cual define la presencia de agrupaciones espaciales, se probó la significación estadística de todos los conglomerados posibles mediante una la razón de verosimilitud (Log likelihood ratio), y adicionalmente se evaluó el riesgo relativo de los círculos demarcados en comparación con el exterior de estos. 5.11 Análisis por objetivos La tabla 5 presenta el análisis realizado, el cual se planteó por objetivos a través de las variables y los indicadores incluidos, para luego detallar el paso a paso de los diferentes cálculos y procedimientos, indicando luego la presentación que se adoptó para los diferentes resultados de la presente investigación. 46 Tabla 5. Análisis por objetivos. Objetivo 1: Describir las características individuales (demográficas y clínicas) y de la atención (retraso en el tratamiento) por grado de discapacidad de los enfermos de lepra en Colombia, entre 2007 y 2020. Variables Incluidas Análisis Presentación - Sexo - Edad - País, departamento y municipio de ocurrencia del caso - Área - Ocupación - Régimen de salud - Pertenencia étnica - Clasificación inicial del caso - Tipo epidemiológico - Forma clínica - Máximo grado de discapacidad - Fecha de inicio de síntomas - Fecha de consulta - Fecha de inicio de tratamiento - Evaluación de la calidad de los datos, (validos, erróneos, omisos) - Análisis de la consistencia de los datos con las instrucciones de diligenciamiento de la ficha INS 405_lepra - Estadística descriptiva de acuerdo con la naturaleza de cada variable. - Soporte: archivo .do (Anexo 2) - Diagramas de flujo - Tablas de frecuencias - Gráfica de barras - Gráfica de líneas Objetivo 2: Determinar la distribución espacio – temporal de la tasa de detección anual, de discapacidad grado 2 y de lepra infantil en los departamentos y en los municipios priorizados de Colombia. Indicadores Incluidos Análisis Presentación - Tasa de detección anual de casos nuevos de lepra por residencia por 100.000 habitantes. - Tasa de casos nuevos con discapacidad grado 2 por 100.000 habitantes. - Tasa de casos nuevos de lepra infantil por 100.000 menores de 15 años. - Proporción de discapacidad grado 2 entre los casos nuevos. - Proporción de casos multibacilares entre los casos nuevos. - Proporción lepra infantil (menores de 15 años) entre los casos nuevos. - Cálculo de los principales indicadores de lepra. - Ajuste de la tasa de detección por grupo de edad y por año mediante el método directo - Clasificación de la endemia de la lepra por departamentos, de acuerdo con la tasa de detección de casos nuevos, la tasa de DG2 y la tasa de lepra infantil. - Análisis espacio temporal utilizando la estadística de Kulldorff (distribución de Poisson) con el fin de ubicar las agrupaciones de los municipios por tasa de detección y de discapacidad - Priorización municipal de afectación por lepra de acuerdo con la delimitación de cluster y con la tasa de detección de casos nuevos, la tasa de DG2, y la tasa de lepra infantil. Se complementó este análisis con el - Gráficos de tendencia de cada indicador por año. - Mapas temáticos que resumen la magnitud de cada indicador por departamento y/o municipio de acuerdo con el comportamiento de los datos. 47 cálculo de una prueba no paramétrica para datos ordenados con el fin de verificar la significación estadística de la tendencia de las tasas construidas (Soporte archivo .do - Anexo 5). Objetivo 3: Determinar la relación de las características individuales y de la atención con la prevalencia de discapacidad (grado 1 y grado 2) por lepra en Colombia. Variables Incluidas Análisis Presentación - Variable dependiente: grado de discapacidad - Variables independientes: sexo, edad, área de ocurrencia del caso, tipo de régimen de afiliación, clasificación inicial del caso, tiempo desde inicio de síntomas hasta el tratamiento. - Analizar el grado de discapacidad de los enfermos de lepra según los valores de un conjunto de variables explicativas. - Soporte: archivo .do (Anexo 6) - La relación entre los marcadores de riesgo individuales (variables independientes) y los resultados de la discapacidad (variable dependiente, DG0, DG1, DG2). Se consideró a la discapacidad DG0 como categoría de referencia - Evaluación mediante modelos logísticos multinomiales, la medida de asociación (de las variables individuales con los dos grados de discapacidad) la razón de prevalencias (RP) 5.12 Procesamiento de los datos Para el análisis y el procesamiento de los datos se utilizaron las siguientes herramientas (software): - Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizaron los programas Microsoft Power BI®, Stata versión 14.0 (StataCorp, College Station, TX, EE. UU.), Microsoft Office 365 Excel®. - SaTScan v10.1 y ArcGIS v10.8 para la presentación y el análisis temporal y espacial de los casos. - El procesador de texto Microsoft Office 365 Word® y Microsoft PowerPoint®, para la presentación y el análisis de los resultados. 48 5.13 Aspectos éticos Se condujo un estudio retrospectivo con datos del Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS). La base de datos se solicitó mediante una carta formal a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública adscrito al equipo SIVIGILA del Instituto Nacional de Salud; previo al diligenciamiento de un formulario, los datos se descargaron de las bases de datos depuradas, nominales y sin datos de identificación personal de los eventos de interés en salud pública disponibles desde el año 2007 en adelante, del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA y sus microdatos anonimizados. Se acoge la resolución 8430 de 1993 en su título II, capítulo I, artículo 11, donde se clasifica esta investigación como investigación sin riesgo, porque empleó técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participaron en el estudio. Esta investigación no requiere de consentimiento informado, ya que la información se obtuvo de una fuente de datos secundaria y en ningún momento se requirió contacto directo con los sujetos estudiados. En lo que respecta al correcto tratamiento de los datos personales y los datos sensibles incluidos en la base de datos la investigación se acogió a la Ley estatutaria 1581 de 2012 donde se dictan las disposiciones generales para la protección de datos personales y se regula el manejo de la información contenida en las bases de datos. La información se manejó bajo las condiciones de seguridad necesarias para impedir su adulteración, o uso no autorizado, fraudulento o indebido. El acceso a los datos se limitó solo al investigador y al director y codirectora de la investigación. Se realizaron dos copias de seguridad una en un disco duro externo y la otra en un computador, las cuales se encuentran protegidas con usuario y contraseña. Estos datos se utilizaron solo para fines académicos e investigativos. El presente trabajo obtuvo el aval por parte del Comité de Ética de la Investigación –CEI– de la Facultad Nacional de Salud Pública Héctor Abad Gómez de la Universidad de Antioquia, en la sesión 283 del 25 de marzo de 2022 (Acta: 21030002- 0065-2022). 49 CAPITULO II. Calidad del dato 50 6. Resultados 6.1 Análisis de calidad del dato Se identificó que algunos archivos .xlsx (Excel®), difieren entre sí en su número de variables, también que existen algunas variables que solo están disponibles en determinados años y de otras variables que no se encuentran presentes en todos los archivos (Figura 3). Figura 3. Diagrama estructural de la base de datos lepra Colombia 2007-2020. La operación de anexar las bases de datos se estableció a través de los nombres de los encabezados de columna (variables) de cada una de las tablas y no en su posición relativa de columna, las tablas se anexaron por orden de año empezando con la tabla 2007. La tabla final con la base de datos de lepra 2007-2020, tiene todas las columnas que coinciden de todas las tablas anexadas, independiente del número de variables que tuviese cada tabla (si fuese o no el mismo número de variables en todas las tablas), se Variables excluidas (n = 88) Base de datos concatenada y convertida en un único archivo (.dta) Lepra 2007 - 2020 Variables de la base de datos concatenada. (n = 104) Variables disponibles para el estudio de 2007 a 2020. (n = 16) Variables incluidas: Nuevas variables creadas a partir de las existentes (n = 13) Variables incluidas en el análisis. (n = 29) Variables disponibles: - Base de datos 2007 (n = 92) - Base de datos 2008 (n = 90) - Base de datos 2009 (n = 90) - Base de datos 2010 (n = 90) - Base de datos 2011 (n = 90) - Base de datos 2012 (n = 90) - Base de datos 2013 (n = 97) - Base de datos 2014 (n = 83) - Base de datos 2015 (n = 83) - Base de datos 2016 (n = 83) - Base de datos 2017 (n = 83) - Base de datos 2018 (n = 82) - Base de datos 2019 (n = 88) - Base de datos 2020 (n = 87) Datos de lepra descargados de Sivigila - bases de datos INS450 Bases de datos (.xlsx) por año. (n = 14) Registros. (n = 5273) 51 verificó que todas las columnas fueran coincidentes en el nombre de la variable, esto con el propósito de evitar agregar valores nulos a la columna no coincidente; esta base de datos final tiene todos los registros de cada una de las tablas anexadas para un total de 5273 registros. En los registros de las bases de datos 2007-2020, se encontraron 48 variables que presentaron un diligenciamiento apropiado y cumplían con el 100% de diligenciamiento válido, 55 variables presentaron uno o más registros vacíos o datos omisos y de éstas tan solo hubo una variable que presentó errores, la variable tot_con_si (número total de convivientes sintomáticos) fue diligenciada erróneamente en 2 oportunidades, el error identificado fue que en el registro mezclaron números con texto (diligenciaron en la base de datos de lepra 2012 variable tot_con_si: “1S”, “DE”) (Anexo 3). 6.1.1 Recodificación de variables. El análisis de calidad de los datos permitió detallar algunos aspectos relacionados con el diligenciamiento de la ficha INS 405_lepra, en estos casos fueron necesarios procesos de depuración y de recodificación para algunas variables (Tabla 6). Tabla 6. Recodificación base de datos lepra Colombia 2007-2020. Hallazgo Recodificación n fecha de notificación menor a la fecha de consulta. “sin dato” 13 fecha de notificación menor a la fecha de inicio de síntomas. “sin dato” 13 fecha inicio de tratamiento menor a fecha de inicio de síntomas. “sin dato” 52 fecha inicio de tratamiento diligenciada como “30/12/1899”. “sin dato” 470 ocupaciones con codificación completa no encontrada en CIUO88 AC se determinó como ocupación la categoría a la que pertenece el primer digito del código encontrado. 3749 códigos de departamento (residencia u ocurrencia) 00 y 01 no determinados por DIVIPOLA del DANE se identificó por medio del municipio que el código de departamento 00 correspondía a procedencia desconocida y el código de departamento 01 a procedencia del exterior. 79 códigos de municipio (residencia u ocurrencia) 000 y 076 no determinados por DIVIPOLA del DANE se identificó por medio del departamento que el código de municipio 000 correspondía a procedencia desconocida y el código de municipio 076 a procedencia del exterior. 139 52 CAPITULO III. Los enfermos y la discapacidad 53 6.2 Resultados objetivo 1 6.2.1 Distribución de las características sociodemográficas y clínicas por grado de discapacidad. Durante el período de tiempo establecido de 14 años, fueron elegibles para el estudio 5273 casos de lepra de los 5273 reportados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública – Sivigila de Colombia, la mayoría de los casos el 47,1% (n = 2468) se identificaron como discapacidad de grado 0, seguida de grado 1 con 18,4% (n = 966) y luego grado 2 con 9,7% (n = 507) (Figura 4). Respecto al total, la mayoría de los casos 63,8% (n = 3341) corresponden a hombres, las edades de la población oscilaron entre 1 y 97 años, la mediana de edad para pacientes masculinos y femeninos fue de 51 años RIQ (35 años – 63 años) (Tabla 7). La ocupación con más casos corresponde a la categoría de ocupaciones elementales y personal no calificado (n = 3472; 65,8%), categoría que incluye ocupaciones como personal doméstico y aseadores (Tabla 7). Casos de lepra base de datos INS 2007 – 2020 N = 5273 Exclusiones: n = 33 Residencia en el exterior n = 13 Departamento desconocido n = 16 Edades iguales a cero n = 3 Edad de 11 días n = 1 Casos de lepra Colombia 2007 – 2020 n = 5240 Discapacidad grado 0: n = 2468 (47,1%) Discapacidad grado 1: n = 966 (18,4%) Discapacidad grado 2: n = 507 (9,7%) Sin dato de discapacidad*: n = 1299 (24,8%) * Antes del 2010 no se reportó información del grado de discapacidad por lepra Figura 4. Diagrama de flujo población de estudio, lepra en Colombia 2007-2020. 54 El 68,2% (n = 3676) de los casos se presentaron en los regímenes de salud subsidiado, no asegurado e indeterminado, se observa como la pertenencia étnica de negro, mulato, afrocolombiano representa la etnia mayoritaria con el 10,6% (n = 558) de los casos a pesar de que el 87,7% (n = 4695) de las pers