1 Zoonosis y Determinantes Sociales de la Salud: Scoping Review María Lizeth Marín Marín Trabajo de Grado para optar al Título de Administradora en Salud: énfasis en Gestión Sanitaria y Ambiental Asesora: Viviana Lenis Ballesteros Profesora Facultad Nacional De Salud Pública Magíster en Epidemiología Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Héctor Abad Gómez Medellín 2020 2 Tabla de contenido 1. Introducción ....................................................................................................................... 9 2. Antecedentes y planteamiento del problema............................................................. 11 3. Justificación ..................................................................................................................... 16 4. Objetivos ........................................................................................................................... 17 4.1. Objetivo General ...................................................................................................... 17 4.2. Objetivos Específicos ............................................................................................. 17 5. Marcos ............................................................................................................................... 18 5.1. Marco teórico ............................................................................................................ 18 5.1.1. Enfermedades infecciosas. ............................................................................... 18 5.1.2. Zoonosis................................................................................................................ 18 5.1.3. Modelos teóricos del proceso salud enfermedad utilizados para la Comprensión e Intervención de las zoonosis ............................................... 27 5.1.4. Determinantes Sociales De La Salud (DSS) ................................................... 28 5.2. Marco normativo y legal ......................................................................................... 32 6. Metodología ...................................................................................................................... 36 6.1. Tipo de Estudio ........................................................................................................ 36 6.2. Búsqueda en las bases de datos .......................................................................... 36 6.2.1. Fuentes .................................................................................................................. 36 6.2.2. Definición de términos (MeSH y DeCS y ecuaciones de búsqueda) ......... 37 6.2.3. Filtros de búsqueda ............................................................................................ 39 6.3. Procedimiento de selección de textos ................................................................. 39 6.3.1. Criterios de inclusión ......................................................................................... 39 6.3.2. Criterios de exclusión ......................................................................................... 40 6.4. Fase analítica ............................................................................................................ 40 6.5. Fase de síntesis ....................................................................................................... 40 6.6. Consideraciones éticas .......................................................................................... 41 7. Resultados ........................................................................................................................ 42 7.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica ............................................................ 42 7.1.1. Descripción de los artículos seleccionados .................................................. 44 3 7.2. Resultados de la revisión ....................................................................................... 45 7.2.1. Descripción de los procesos sociales ............................................................ 45 7.3. Determinantes sociales de la Salud asociados a las zoonosis ...................... 48 7.3.1. Nivel individual..................................................................................................... 48 7.3.2. Nivel comunitario y social ................................................................................. 56 7.3.3. Nivel estructural ................................................................................................... 67 8. Discusión .......................................................................................................................... 72 9. Conclusiones.................................................................................................................... 76 Agradecimientos ..................................................................................................................... 78 Referencias Bibliográficas ......................................................... ¡Error! Marcador no definido. 4 Lista de Figuras Figura 1. Triada ecológica de las enfermedades infecciosas. (41) ...................................... 18 Figura 2. Niveles de los determinantes sociales de la salud (66). ....................................... 29 Figura 3. Distribución porcentual de los estudios por año de publicación de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). ......................... 42 Figura 4. Distribución porcentual de las zoonosis descritas en los estudios de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). ......................... 44 Figura 5. Distribución porcentual de los procesos sociales descritos en los estudios de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). ......... 45 Figura 6. Procesos sociales de las zoonosis hallados en la revisión bibliográfica de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). ......... 47 5 Lista de Cuadros Cuadro 1. Clasificación de las zoonosis según su etiología, modo de transmisión, ciclo epidemiológico y tendencia epidemiológica (26,41) .............................................................. 19 Cuadro 2. Enfermedades zoonóticas prioritarias en Colombia (23,55,56). ........................ 25 Cuadro 3. Diferencias entre las corrientes: Determinantes Sociales de la Salud y Determinación Social de la Salud (73) .................................................................................... 31 Cuadro 4. Políticas públicas vigentes de zoonosis en el mundo ......................................... 33 Cuadro 5. Marco legal de las zoonosis en Colombia. ........................................................... 34 Cuadro 6. Bases de datos ....................................................................................................... 36 Cuadro 7. Listado de términos DeCs/MeSH (102). ............................................................... 37 6 Lista de Tablas Tabla 1. Tipo de estudios que se detallan en los artículos incluidos en la revisión bibliográfica de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). ..................................................................................................................................... 43 7 Lista de Anexos. Anexo 1. Número de publicaciones recuperadas e incluidas ............................................. 101 Anexo 2. Matriz de artículos incluidos .................................................................................. 103 8 Glosario AVAD Años de Vida Ajustado por Discapacidad CDSS Comisión de Determinantes Sociales de la Salud DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud DSS Determinantes Sociales de la Salud FAO Organización de la Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura ICA Instituto Colombiano Agropecuario MeSH Medical Subject Headings ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible OIE Organización Mundial de Sanidad Animal OMS Organización Mundial de la Salud ONU Organización de las Naciones Unidas OPS Organización Panamericana de la Salud PDSP Plan Decenal de Salud Pública 9 Resumen Objetivo: analizar la literatura sobre los estudios de los Determinantes Sociales de la Salud que se han asociado a zoonosis entre 1990 y 2020. Metodología: revisión exploratoria (Scoping Review). Se exploraron las bases de datos: Dialnet, Scielo, PubMed y BIREME, usando palabras claves de interés: “zoonosis”, “determinantes sociales de la salud”, “inequidad social”. Se analizaron los artículos que cumplían con criterios de inclusión establecidos. Se identificaron los procesos sociales relacionados con las zoonosis en la literatura seleccionada, respetando los niveles de Dahlgren y Whitehead; determinantes sociales asociados a las zoonosis, en donde se documentaron los determinantes, se describió como se asoció cada uno con las zoonosis y finalmente, se expusieron propuestas y recomendaciones de los autores registradas en los artículos revisados. Resultados: se halló que los determinantes intermedios son los más analizados, donde destacaron la educación, el ambiente laboral, el saneamiento y las condiciones de vivienda como los más estudiados; los determinantes individuales más abordados correspondieron al género y los estilos de vida y los estructurales fueron los menos investigados. Se encontró que el consumo de alimentos crudos o poco cocidos, el bajo nivel educativo, el empleo relacionado con la producción agropecuaria, vivienda precaria, la provisión inadecuada de agua y bajos ingresos fueron procesos sociales relacionados con múltiples zoonosis. Varios autores destacan la importancia del trabajo interdisciplinario para la comprensión integral de las zoonosis. Conclusión: en la mayoría de las investigaciones revisadas no se expone un análisis multinivel para los determinantes individuales intermedios o estructurales asociados a las zoonosis. Se precisa de mayores esfuerzos en políticas que aborden los determinantes sociales asociados a las zoonosis esencialmente en categorías como: los hábitos de consumo, el nivel educativo y el saneamiento. Palabras clave: zoonosis, determinantes sociales de la salud, enfermedades infecciosas, procesos sociales. 10 1. Introducción Las zoonosis son enfermedades que se pueden transmitir de los animales a los seres humanos, de múltiples maneras, siendo las más habituales a través de contacto directo con animales infectados y del consumo de alimentos contaminados (1). Se habla en la actualidad de más de 200 enfermedades zoonóticas, las cuales en su mayoría son de distribución mundial y causan 2.500 millones de casos enfermedades humanas y 2.7 millones de muertes en seres humanos en todo el mundo cada año, representan elevados costos para los sistemas de salud y se han convertido en uno de los obstáculos principales para el alivio de la pobreza en los países en desarrollo (2). Las zoonosis alteran de forma considerable la salud de las personas y las comunidades, su presencia está influenciada por factores individuales, sociales, económicos y ambientales (3), tales como: la edad, el sexo, factores genéticos, la disponibilidad de agua, alimentos y saneamiento básico con la cantidad y calidad requeridas, la adecuación y seguridad de las condiciones de vida en el hogar, la educación, la producción agropecuaria y alimentaria, las condiciones laborales, el acceso a los servicios de salud, entre otros (4). Para entender de manera global la aparición, difusión y permanencia de las zoonosis en la población, es necesario estudiar este tipo de enfermedades desde una perspectiva amplia, que incluya los factores mencionados, sean estos del ámbito particular o en combinación, para concluir de manera apropiada aspectos fundamentales en el entendimiento de la dinámica de estas enfermedades y su contexto (5). En la literatura, no es muy frecuente encontrar estudios que relacionen las zoonosis con los Determinantes Sociales de la Salud (DSS), por tanto, se llevó a cabo la siguiente revisión exploratoria, donde se quiso analizar alguna literatura sobre dicha relación, incluyendo las diferentes publicaciones que se hallaron sobre el tema en el período de 1990 y 2020. A continuación, se presenta el detalle de la revisión de literatura, especificando la metodología usada para este efecto, los resultados, la discusión y conclusiones que, en torno al estudio de las zoonosis y los DSS pueden reflejarse en las diferentes publicaciones revisadas; así mismo, a partir de lo propuesto en dichas publicaciones, se realiza una reflexión importante frente a las alternativas de intervención y control, que se proponen dentro de los artículos revisados, para este tipo de afecciones en la salud. 11 2. Antecedentes y planteamiento del problema Las enfermedades zoonóticas son un grupo de enfermedades infecciosas que se transmiten de forma natural de los animales a las personas y están distribuidas mundialmente (1). Se estima que estas son responsables de 2.500 millones de casos enfermedades humanas y 2.7 millones de muertes humanas en todo el mundo cada año (2). Se estima que el 70% de las enfermedades infecciosas que afectan al hombre son de origen animal, es decir, se clasifican como zoonosis (6). Si bien no se tiene una cifra general de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) debida a zoonosis, con respecto a cuatro de las zoonosis más frecuentes en el mundo, se sabe que: • Los 1.03 millones de casos estimados de leptospirosis anualmente resultan en un total de aproximadamente 2.90 millones de AVAD (7). • La equinococosis o hidatidosis es la causa de 19 300 muertes y alrededor de 871000 AVAD a nivel mundial cada año (8). • La rabia causa aproximadamente 59000 muertes anuales (9), con una pérdida asociada de 3,7 millones AVAD (10). • La cisticercosis causa alrededor de 2.8 millones AVAD (11). Es de considerar que el daño a la salud que las zoonosis representan no corresponde únicamente al que se conoce a través de los casos que clínicamente y por el laboratorio se diagnostican, se reportan y como consecuencia se registran; es de suponer que algunos de los casos de zoonosis, pueden cursar de manera subclínica y como consecuencia nunca ser diagnosticados ni registrados (12). Adicionalmente la mayoría no son de notificación obligatoria, por lo tanto, no se reportan así sean diagnosticadas por laboratorio o por clínica (13) Las zoonosis afectan principalmente zonas rurales o localidades con características rurales. En estas zonas se ve limitado el acceso a los servicios de salud por parte de la población (14). Según la Organización Panamericana de la Salud-OPS, existen zoonosis, que representan una gran carga, social y económica, a los afectados. Varias de estas enfermedades hacen parte de las llamadas “enfermedades desatendidas” y a pesar de contar con diferentes protocolos de control, diagnóstico y tratamiento, causan una suma considerable de muertes que pueden ser evitables y en muchos casos son manifestación de grandes inequidades (4,15). 12 Por otra parte, las zoonosis representan elevados costos económicos a los sistemas de salud (16), para el año 2010 se calculaba que el costo total mundial de la rabia era de 583 millones de dólares al año (17). Estudios realizados en países industrializados han estimado que un tratamiento típico contra la tuberculosis bovina dura 6 meses y el costo es aproximadamente de US$1,500 en el más simple de los casos, llegando a US$16,700 incluyendo hospitalización. En un informe del Banco Mundial del año 2010, el costo directo de las enfermedades zoonóticas durante la década se estima en más de $ 20 mil millones con más de $ 200 mil millones de pérdidas indirectas para las economías afectadas (18). Muchos países desarrollados pueden controlar o disminuir el riesgo de enfermedades zoonóticas a través de inversión pública en medidas preventivas y/o en la compensación a los ganaderos por el sacrificio de animales, pero estas intervenciones no son factibles en muchos países en desarrollo debido a los débiles programas de vigilancia, la capacidad institucional limitada, la falta de fondos para la compensación de los ganaderos, entre otros (18). Las zoonosis son consideradas como obstáculos principales para el alivio de la pobreza, que afecta principalmente a los países menos desarrollados (2). Según la Organización de las naciones Unidas (ONU), dos millones de personas, la mayoría en países de renta baja o media, mueren cada año como resultado de enfermedades zoonóticas desatendidas (19) Existe un amplio espectro de condiciones sociales y económicas en las que nacen, crecen trabajan y viven los individuos y las comunidades que se han relacionado directamente con la presencia de zoonosis en el mundo (3), tal y como lo afirma la OPS en su informe quinquenal más reciente (2017), la salud se ve afectada, en gran medida, por las condiciones económicas, la inclusión social, la disponibilidad de suficiente agua, alimentos y saneamiento básico con la calidad requerida, la adecuación y seguridad de las condiciones de vida en el hogar, la escuela, los lugares y condiciones de trabajo, entre otras (4). Las investigaciones corroboran la notable desigualdad en salud en relación con los ingresos monetarios, el trabajo, la vivienda y el nivel de educación (3), pues se ha comprobado que la población pobre o marginada enferma con mayor frecuencia, muere prematuramente, padece enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas, discapacidad a edades más tempranas y tiene menos acceso a los servicios de salud (20). Las condiciones de trabajo son uno de los aspectos en que mayormente se ha estudiado el riesgo de transmisión de zoonosis, es así como, diversos estudios han relacionado la presencia de estas enfermedades con actividades laborales (21,22); existen varios reportes hechos en Europa y Estados Unidos sobre accidentes de trabajo con riesgo biológico y enfermedades de origen zoonótico, entre los profesionales que laboran en la medicina veterinaria y su equipo de trabajo (23). Se sabe que las zoonosis se presentan con una frecuencia significativamente más alta en trabajadores agropecuarios u otros que están en contacto directo con animales o sus productos (24). 13 La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere potentes relaciones directas e indirectas entre las zoonosis, donde se incluyen los agentes involucrados en la presencia de la enfermedad, es decir agentes infecciosos, seres humanos, hospederos y vectores, y las dinámicas sociales, económicas y productivas en una población; tales dinámicas relacionan , el conflicto armado (25), el crecimiento de las poblaciones humanas y animales, el hacinamiento (21,26), la explotación intensiva de animales, el mejoramiento de las vías de comunicación, la falta de adecuados sistemas de protección al personal de mayor riesgo y a la comunidad en general, las condiciones de saneamiento, entre otras (27). Si bien las zoonosis son una preocupación importante a nivel mundial, su impacto en los países menos desarrollados es desproporcionadamente alto, debido a la aparición de factores de riesgo, entre los que se destacan una alta tasa de crecimiento de la población, falta de infraestructura y capacidad de mano de obra calificada para hacer frente a brotes de enfermedades, una alta proporción de personas con inmunidad comprometida debido a comorbilidades como el VIH / SIDA o enfermedades parasitarias, y estilos de vida en los que la vida diaria depende de los animales (2). La región de América Latina y el Caribe (ALC), donde se sitúan varios de los países en desarrollo, no es ajeno a estos parámetros generales y presenta un alto índice de presencia de zoonosis. Según una encuesta realizada a los ministerios de Salud y de Agricultura de los 33 países de ALC en el año 2015, las zoonosis endémicas prioritarias notificadas con mayor frecuencia por los ministerios de salud en este año fueron: leptospirosis (18, 69 %), rabia (15, 58 %), brucelosis (4, 15 %) y salmonelosis (4, 15 %) y las reportadas con mayor frecuencia por los ministerios de agricultura fueron: brucelosis (15, 60 %), rabia (13, 52 %) y tuberculosis (10, 40 %)(28). En la Región de las Américas, la tasa anual de morbilidad por leptospirosis fluctúa entre un mínimo de 3,9 por 100.000 habitantes en el sur de América Latina y un máximo de 50,7 en el Caribe (29). La salmonelosis causa 32.000 muertes por año en la región, más de la mitad de las muertes mundiales por la enfermedad(30). La presencia de zoonosis en la región se debe principalmente a que ha aumentado la concentración de animales, en lugares donde normalmente no estaban y probablemente el mayor problema sanitario se encuentra en aquellas zonas donde se han instalado animales de manera clandestina sin ningún control sanitario, situación que es común en la región (31). También se les ha asociado a factores sociales como la desigualdad social, ya que poblaciones sin servicios públicos básicos, como agua potable, alcantarillado y recolección de basura, tienen un riesgo mayor de exposición a algunas de estas enfermedades (4,32). En Colombia, las zoonosis hacen parte de su identidad e historia. Muchas de estas enfermedades se comportan como fenómenos emergentes y reemergentes (25). Es 14 decir que muchas de estas enfermedades han aumentado su incidencia en el país en los últimos años y mucha otras han vuelto a aparecer después de que su incidencia había disminuido significativamente (33). Para Colombia, históricamente, la morbilidad por zoonosis ha sido llamativa; por ejemplo, entre los años 1999 y 2015, se notificaron al Sistema de Vigilancia en Salud Pública-Sivigila, un total de 39 casos de rabia en humanos en todo el país; en este mismo período de tiempo, se registraron 15.072 casos de leptospirosis, de los cuales el 15,17% fueron notificados en el año 2015 (34). También se evidencia un aporte importante de la brucelosis a la morbilidad ocasionada por zoonosis en el país, donde entre el 2011 y 2015 se confirmaron 125 casos (35). En general en Colombia se ha relacionado la incidencia y prevalencia de zoonosis con factores sociales tales como: el desplazamiento, la pobreza, el trabajo informal y algunos procesos ocupacionales y productivos (36). Igualmente, se han identificado otros factores de riesgo que generan y facilitan la trasmisión de algunas zoonosis en el país como la convivencia con animales domésticos, las relaciones culturales con los animales, las actividades agrícolas y pecuarias, la inadecuada infraestructura sanitaria en los domicilios, el consumo de agua no potable, entre otros (37). Desde mediados del siglo XIX se identificó que existe una relación estrecha entre la estructura social y la situación de salud de las personas, familias, grupos y comunidades. Esta relación no se estudió en mucho tiempo y apenas en la década de 1980 renació el interés por estudiar esta relación, y en las primeras dos décadas del siglo XXI han aumentado significativamente las publicaciones científicas cuyos contenidos se relacionan con las desigualdades sociales en salud (20); ya que se ha detectado la necesidad de ampliar la manera de entender el proceso salud- enfermedad prescindiendo de lo puramente biológico, empleando de este modo, modelos que relacionen la salud con el medio ambiente, con el sistema de salud y con factores culturales, económicos y sociales (38). La OMS y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE por sus siglas en inglés), desde sus inicios, han sustentado sus acciones en el marco conceptual y metodológico propuesto por los modelos biomédicos (39). Hoy, con la nueva perspectiva de una mirada de la salud desde lo social, estas instituciones sugieren “rupturas paradigmáticas”, al adoptar un abordaje holístico que toma en cuenta las complejas interrelaciones entre las especies. Desde la OMS, en el 2005 surgieron otros debates que cuestionan el lugar de “lo social” en el estudio de la salud, es el caso del modelo de los determinantes sociales, cuya preocupación central es la inequidad en salud (40). Teniendo en cuenta el impacto mundial sobre la salud que ocasionan las zoonosis, sabiendo que existe estrecha relación entre la presencia, permanencia, difusión, entre otros, de zoonosis y los DSS y que se ha incrementado en los últimos años 15 las publicaciones que relacionan los procesos sociales con las zoonosis, se hace la siguiente revisión de la literatura que permitirá dar respuesta a la siguiente pregunta de investigación: ¿Cómo se han estudiado los determinantes sociales de la salud asociados a las zoonosis entre los años 1990 y 2020? 16 3. Justificación En los últimos años se han incrementado las publicaciones científicas cuyos contenidos relacionan la desigualdad social con la salud, por lo tanto los determinantes sociales de la salud se convierten en un tema obligado para la salud pública (20) y todo parece indicar que hacia el futuro habrá un permanente esfuerzo entre los académicos de la salud pública por afinar y profundizar en el concepto de los DSS y del bienestar colectivo, a fin de que su mejor compresión sea útil a las más efectivas intervenciones posibles en busca del ideal de que todos los integrantes de la sociedad accedan a las condiciones que hagan que el discurrir de la vida sea lo más satisfactorio posible (41). Dado lo anterior, para los trabajadores de la Salud Pública es imperativo reconocer la vigencia del tema y todo lo que ello implica, se debe llegar a la mejor comprensión posible de DSS de la salud y de qué manera influyen sobre la salud de las poblaciones, entender mejor las desigualdades sociales, y el modo en que los comportamientos, los estilos de vida, los ingresos, la posición social de las personas, la educación, el trabajo, el acceso a servicios sanitarios, entre otras condiciones, tienen impacto sobre la salud de los individuos y las comunidades, y no menos importante es comprender como todos estos factores que influyen en la salud de las personas están interrelacionados y que la influencia combinada de varios de estos determinan el estado de salud de las personas (40). Las enfermedades zoonóticas influyen considerablemente en la salud de las personas y seguirán haciéndolo a escala mundial (19); hay una serie de factores sociales que están generando el ambiente propicio para que estas enfermedades sigan presentándose en los individuos y las comunidades y que además se extiendan progresivamente a diferentes grupos sociales y zonas geográficas(5). Es trascendental, por tanto, que los profesionales y trabajadores de la Salud Pública como responsables del mejoramiento de la salud colectiva, conozcan y comprendan como se han estudiado las enfermedades zoonóticas desde la perspectiva de los DSS, con el fin de que dispongan de las bases y herramientas para apoyar y proponer estrategias de intervención y control desde este enfoque. Por lo anterior, la presente revisión se propone contribuir a la comprensión de los procesos sociales involucrados en las zoonosis y busca una concepción más integral de estas enfermedades, que incluya a los DSS, además se aporta con la identificación de elementos básicos que permitan abordar este tipo de problemáticas en salud pública, ello podría orientar a los investigadores para que emprendan nuevas investigaciones en este campo y motivar la formulación de preguntas de investigación cuya respuesta amplíe los saberes en esta área del conocimiento tan vigente para la Salud Pública. 17 4. Objetivos 4.1. Objetivo General Analizar alguna literatura sobre los estudios de los Determinantes Sociales de la Salud que se han asociado a zoonosis entre 1990 y 2020. 4.2. Objetivos Específicos • Identificar los procesos sociales que han sido relacionados con mayor frecuencia con la zoonosis. • Relacionar la presencia y transmisión de las zoonosis con los determinantes sociales de la salud. • Exponer las propuestas y recomendaciones que brindan los autores en los artículos revisados para la prevención y control de las zoonosis. 18 5. Marcos 5.1. Marco teórico 5.1.1. Enfermedades z. Son alteraciones en el estado de salud de las personas provocado por microorganismos, los cuales comprenden: hongos, bacterias, parásitos, virus y los priones. La presentación, extensión, gravedad y persistencia de las enfermedades infecciosas están influenciadas y condicionadas por las modificaciones de los componentes de la triada ilustrada en la Figura 1(42). Figura 1. Triada ecológica de las enfermedades infecciosas. (42) 5.1.2. Zoonosis. Las enfermedades zoonóticas representan el 70% de las enfermedades infecciosas (6), son un grupo de enfermedades que se transmiten de forma natural de los animales a los seres humanos. El mayor riesgo de transmisión de enfermedades zoonóticas se produce en la interacción del ser humano y los animales a través de la exposición directa o indirecta a los animales, los productos derivados de estos o su entorno (1). Los agentes infecciosos involucrados incluyen bacterias, virus, parásitos, hongos, entre otros. En los últimos años se ha observado la emergencia y reemergencia de algunas zoonosis, fenómeno estrechamente relacionado a cambios ecológicos, climáticos y socioculturales que han determinado que la población animal comparta su hábitat con el hombre cada vez con mayor frecuencia. Se han caracterizado alrededor de 200 zoonosis, la mayoría de ellas con amplia distribución geográfica 19 (23). En el Cuadro 1 se describen las diversas formas de clasificación de las zoonosis han sido propuestas. Cuadro 1. Clasificación de las zoonosis según su etiología, modo de transmisión, ciclo epidemiológico y tendencia epidemiológica (27,42) . Clasificación de las zoonosis por aspecto E ti o lo g ía Bacteriosis. Definición: infección zoonótica provocada por bacterias Ejemplo: brucelosis, tuberculosis Virosis. Definición: Infección zoonótica provocada por Virus. Ejemplo: rabia, enfermedad de Newcastle Parasitosis. Definición: infección zoonótica provocada por parásitos Ejemplo: esquistosomiasis, equinococosis Micosis. Definición: infección zoonótica provocada por hongos Ejemplo: tiñas, histoplasmosis M o d o d e tr a n s m is ió n Antropozoonosis Definición: infecciones transmitidas al humano por otros vertebrados Ejemplo: Babesiosis, fascioliasis Zooantronosis Definición: Infecciones transmitidas por el hombre a otros vertebrados Ejemplo: giardiasis amebiosis Amfixenosis Definición: infecciones que se transmiten en ambos sentidos con igual magnitud Ejemplo: enfermedad de chagas, teniasis C ic lo e p id e m io ló g ic o Ciclo directo Definición: transmitido por el hospedador vertebrado infectado a otro hospedero vertebrado susceptible por contacto directo, fómites o por un vector mecánico Ejemplo: rabia, brucelosis Ciclozoonosis Definición: requieren más de un hospedero vertebrado como hospederoes intermediario y definitivo Ejemplo: teniasis humanas, equinococosis Metazoonosis Definición: el agente etiológico se multiplica y evoluciona en un hospedero invertebrado antes de la transmisión a un hospedero vertebrado, dependen de los vectores y de otros hospederoes intermediarios para completar su ciclo vital. Ejemplo: fascioliasis Saprozoonosis Definición: para trasmitir estas infecciones es necesario un sitio (reservorio) de desarrollo, tales como, en plantas destinadas a alimentación, el suelo o el agua. Ejemplo: coccidiomicosis T e n d e n c ia E p id e m io ló g i c a Emergentes Definición: son aquellas enfermedades zoonóticas causadas por agentes aparentemente nuevos, o a través de microorganismos conocidos apareciendo en lugares o en especies en la que la dolencia era previamente desconocida. Ejemplo: encefalitis espongiforme bovina Reemergentes 20 Clasificación de las zoonosis por aspecto Definición: constituyen un grupo muy importante de zoonosis consideradas bajo control (algunas con tendencia a la eliminación), que han aumentado su casuística y difusión. Ejemplo: EEV, tripanosomiasis, encefalitis del Nilo, rabia 5.1.2.1. Factores que Influyen en la permanencia de zoonosis Los expertos coinciden en que hay factores en común que influyen como detonantes en la aparición, diseminación y permanencia de las zoonosis (17). Diversos factores, como los ecológicos, determinan la prevalencia de estas enfermedades en las diferentes zonas, así como la convivencia con animales sinantrópicos y animales de compañía (31). Así mismo, innumerables factores contribuyen a la aparición de nuevas zoonosis o al aumento de enfermedades zoonóticas que antes eran raras o limitadas a pequeñas zonas y comunidades. La mayoría están relacionados con el desequilibrio ambiental, la interrupción de las comunidades biológicas, la movilidad de personas y mercancías, y el cambio climático (43). En las siguientes líneas, se describen los principales factores que influyen en la aparición, diseminación y permanencia de las zoonosis: Consideraciones ecológicas y alteración del ecosistema. El hombre es susceptible en diverso grado a una gran variedad de agentes infecciosos cuyo reservorio natural son otros tipos de animales. A medida que las poblaciones humanas se extienden y se esfuerzan en mejorar sus condiciones de vida, el hombre entra en contacto con territorios y recursos hasta entonces inexplorados (44). Por ejemplo, cuando aprovecha la fuerza de los ríos construye presas y oleoductos por tierras vírgenes y escasamente pobladas, desbroza o riega y cultiva nuevos terrenos, donde hay agentes patógenos potencialmente nocivos para el hombre que forman parte de la comunidad biótica. Así es como se han producido al menos en algunos casos, infecciones humanas por diferentes agentes zoonóticos. Aumentan las oportunidades de exposición humana cuando se acercan al hombre a especies o variedades de animales salvajes o domésticos o cuando el hombre penetra en un foco natural de infección (44). Del mismo modo, el aumento de la incidencia y la intensidad de los incendios desplaza a la vida silvestre hacia el borde de las zonas rurales y urbanas donde los animales domésticos, los cultivos, la basura y las personas proporcionan fuentes de alimento y refugio para reservorios y vectores de enfermedades zoonóticas(43). Los cambios ocasionados por el hombre en la vida silvestre, el aumento de la población y la mayor tasa de contacto entre seres humanos, vida silvestre y 21 animales domésticos han llevado a la aparición de nuevas zoonosis, el cambio climático también desempeña un papel importante en la aparición de las zoonosis ya que al alterarse la temperatura así como las corrientes atmosféricas y marinas se facilita la propagación de agentes y vectores de enfermedades infecciosas (43)(45). Igualmente, la entrada abrupta del humano al ecosistema de los bosques y llanuras, antes habitadas por animales e insectos que vivían en equilibrio, ha provocado la aparición y mayor diseminación de las enfermedades zoonóticas (45). Efectos de los asentamientos humanos. En la epidemiología de las zoonosis se han de tener muy en cuenta los animales sinantrópicos que viven en los asentamientos humanos o en su proximidad y en construcciones conexas (viviendas, almacenes, establos, recintos previstos para almacenar productos agrícolas, entre otros). Entre estos animales están las ratas, ratones y otros roedores, los murciélagos, algunos pájaros y los lagartos. Las madrigueras y nidos de los vertebrados sinantrópicos influyen considerablemente en la composición y desarrollo de algunos grupos de parásitos, hongos y bacterias (44). Los grandes asentamientos humanos son idóneos no solo para los animales sinantrópicos, sino también para otros animales muy importantes en la transmisión de zoonosis (44). Tanto en los asentamientos urbanos como en los rurales se hacen cada vez más frecuentes diversos animales, como los de compañía, que pueden constituir una fuente de infección para sus propietarios. Esto tiene especial importancia en las ciudades donde esos animales viven directamente con las personas. El hombre entra de esta manera en estrecho contacto con animales de origen sumamente diverso con los que es inhabitual convivir (44). Comportamiento humano y hábitos alimentarios. El comportamiento humano influye a menudo considerablemente en el riesgo de contraer Zoonosis. Algunas prácticas culturales especificas en ciertas localidades se constituyen en un importante factor de riesgo para que ciertos grupos poblaciones se vean más expuestos a ciertas infecciones zoonóticas. Así mismo algunas formas actuales de esparcimiento (deportes costeros, acampamientos, turismo, alpinismo, caza, pesca, equitación, etc.); dan lugar al contacto frecuente y más estrecho del hombre con los agentes etiológicos de las zoonosis, con riesgo mayor de infección en las regiones donde la población no ha adquirido resistencia natural. Es muy significativo, que cuando, se dedican a esos pasatiempos, las personas cambian con frecuencia de lugar de residencia y viven en ocasiones en condiciones higiénicas muy primitivas, aumentando así la posibilidad de contacto con parásitos, virus, bacterias y hongos, y también con diversos vertebrados portadores y vectores de enfermedades (44). 22 Numerosos turistas que visitan zonas tropicales y subtropicales contraen zoonosis y regresan durante el período de incubación, a sus hogares en diversas partes del mundo, donde estas enfermedades por su carácter esporádico quedan con frecuencia sin identificar (44). El aumento de la actividad comercial y la movilización de personas, la modernización de las prácticas agrícolas, particularmente en las regiones en desarrollo vulnerables a la destrucción del hábitat, la invasión humana y el cambio climático, la ganadería, la minería, la construcción extensivas, entre otras actividades han impulsado igualmente una mayor diseminación de las zoonosis (46) Así mismo, el comercio y el tráfico de fauna silvestre provoca que múltiples patógenos se distribuyan a lo largo y ancho del planeta, intensificando el contacto con los seres humanos y aumentando de manera significativa las posibilidades de transmisión de enfermedades zoonóticas (43). Los alimentos y el agua desempeñan un importante papel en la transmisión al hombre de zoonosis, aumentando el riesgo de infección ciertos hábitos alimentarios. La transmisión al hombre de una zoonosis por vía alimentaria depende en muchas ocasiones del consumo de alimentos insuficientemente cocinados contaminados después de la cocción. Desafortunadamente, así sucede con frecuencia, ya que en muchas sociedades los hábitos alimentarios y los gustos fomentan el consumo de alimentos crudos o insuficientemente preparados (44), así como las excentricidades, moda, tráfico de fauna silvestre y falsas creencias. Varios patógenos zoonóticos pueden ser transmitidos a través de los alimentos y principalmente a través de la carne, ejemplo de estos son: Taenia solium, Taenia saginata, Trichinella spiralis, Toxoplasma gondii, y Sarcocystis spp. (47). La sarcocistosis, toxoplasmosis, triquinosis y las teniasis, están asociadas con el consumo de carne poco cocida o cruda, que contiene en su interior etapas infectantes de los parásito (47). Las tendencias actuales de consumo de carne de fauna exótica ha significado que la carne de caza se está incorporando cada vez más en restaurantes exclusivos, generándose así un riesgo alimenticio (48). En el caso de las frutas y verduras, los principales agentes infecciosos que transmiten corresponden a parásitos presentes en los productos frescos, lo cual ha dado lugar a brotes de origen alimentario (48), así mismo el consumo de hierbas y especias ha sido causa de brotes por patógenos zoonóticos como Salmonella y Bacillus cereus(49). 23 Riesgos profesionales. Algunas zoonosis presentan tasas de ataque considerablemente más elevadas para ciertos trabajadores en el curso de sus ocupaciones que para el resto de la población (44). Por ejemplo, las personas que ejercen la profesión veterinaria presentan mayor riesgo de infección frente a agentes patógenos de carácter zoonótico que la población general(50). Se han detectado mayores valores de seroprevalencia en dichos profesionales que en otros grupos de población para distintos patógenos, entre los que se encuentran Brucella spp., Coxiella burnetii, influenza aviar y porcina, Chlamydia psittaci, virus de la hepatitis E, Bartonella henselae, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Streptococcus suis tipo 2 y Toxocara canis (51). El personal que trabaja en la cría de animales y actividades relacionadas también está especialmente expuesto a las zoonosis, así como los agricultores, el personal que trabaja en las plantas de beneficio animal y los que procesan productos de origen animal. Algunos trabajadores que no trabajan directamente en los sectores anteriores pero que comparten contactos frecuentes con animales vivos o sus cadáveres también se exponen a enfermedades zoonóticas o aquellos que entran en contacto con heces u orina presentes en el medio ambiente. También son más frecuentes las zoonosis en aquellas ocupaciones relacionadas con el trabajo de laboratorio y con el manejo de aguas residuales (52) . La probabilidad de entrar en contacto con agentes zoonóticos durante el trabajo depende de una gran variedad de factores diferentes, como el estado de salud de los animales (dependiente de los programas de control), el tipo de actividad del trabajador, la frecuencia de contactos con animales vivos. , sus cadáveres y órganos, el tipo de medidas preventivas individuales y ambientales tomadas y el nivel de formación / información profesional sobre riesgos. Las consecuencias de tales contactos pueden ser diferentes y pueden depender esencialmente del estado inmunológico y las condiciones generales de salud de la persona, de la puntualidad y precisión del diagnóstico en caso de enfermedad y de las actividades terapéuticas y de rehabilitación implementadas(52). Grupos de riesgo para la transmisión de zoonosis Las zoonosis tienden a presentarse con mayor frecuencia en trabajadores agropecuarios y personas que tienen contacto con animales o sus productos, aunque las condiciones actuales han hecho que la epidemiologia de las enfermedades cambie haciendo vulnerable a personas del común que tienen animales de compañía y de granja (35), igualmente en aquellas personas cuyo 24 sistema inmunitario es débil el riesgo aumenta. Dentro de los grupos con mayor riesgo de contagiarse de una zoonosis se destacan los siguientes (53): • Niños menores de 5 años • Mujeres embarazadas • Personas inmunodeprimidas • Personas que frecuentan el hábitat silvestre • Personas que están con animales de compañía o silvestres en el medio urbano • Personas cuya actividad laboral se desarrolla con animales y/o productos derivados de los mismos: agricultores, ganaderos y otras personas en contacto estrecho con el ganado y sus productos, personal de plantas de beneficio y plantas procesadoras de productos y subproductos animales, profesionales sanitarios asistenciales y de laboratorio, personas que realizan investigaciones de campo. 5.1.2.2. Situación de las zoonosis en Colombia Las zoonosis han estado presentes en el país por mucho tiempo y las acciones para mitigarlas, prevenirlas y controlarlas no han producido las respuestas esperadas, por diferentes motivos tales como: la falta de conocimiento y adherencia del personal asistencial de la salud; el desconocimiento de la comunidad sobre las causas y las efectos de estar afectado por una zoonosis, además del poco interés de las personas en promover su autocuidado en los diferentes entornos donde trabajan y desarrollan su curso de vida (35). Las condiciones en que viven las personas en diferentes regiones del país, donde el acceso a los servicios de salud es muy limitado o simplemente no existe genera que el impacto de las zoonosis sobre la salud se incremente, las condiciones geográficas y climáticas proporcionan los medios adecuados para que se desate una zoonosis; la globalización facilita el intercambio de productos de origen animal y el tránsito de viajeros; lo anterior, sumado a la falta de información, diagnóstico, protocolos de vigilancia epidemiológica y guías hacen que estas enfermedades en Colombia sean un problema de salud pública(25). Desde el 2012 en Colombia se tienen cinco enfermedades zoonóticas de prioridad para la vigilancia en salud pública, desde lo propuesto por el INS y el Ministerio de salud (54): rabia, encefalitis equinas, brucelosis, leptospirosis y toxoplasmosis; si bien estas enfermedades son eventos prioritarios, cuando se presenta una enfermedad zoonótica rara, es decir, no incluida dentro de estas cinco, tanto autoridades en salud como autoridades ambientales y agropecuarias, se activan para su mitigación y control (54). 25 El ICA, como ente de gestión y control agropecuario en el país, también posee un listado oficial de enfermedades donde se prioriza su vigilancia, dado que estas enfermedades causan alto impacto a la economía del país y/o afectan la salud pública por transmitirse de los animales al hombre, estas son: Fiebre Aftosa, estomatitis vesicular (EV), brucelosis bovina (Brucella abortus), tuberculosis bovina (Mycobacterium bovis), rabia silvestre, enfermedad de Newcastle, salmonelosis aviar, Peste Porcina Clásica (PPC) (55). En el Cuadro 2 se describen las 5 enfermedades zoonóticas de mayor importancia para las autoridades de salud y algunas de ellas además están priorizadas por el ICA: Cuadro 2. Enfermedades zoonóticas prioritarias en Colombia (24,56,57). B ru c e lo s is Distribución geográfica: mundial. Presentación en el hombre: la brucelosis suele afectar mayormente a grupos ocupacionales. La prevalencia más alta en el hombre se encuentra en los países con tasas elevadas de brucelosis por B. melitensis, en caprinos u ovinos o en ambas especies. En América Latina los países en donde se registra el mayor número de casos son Argentina, México y Perú. Fuente de infección y modo de transmisión: los reservorios naturales de brucelosis son los bovinos, los porcinos, y los caprinos y ovinos, respectivamente. Los perros también se comportan como reservorios de algunos agentes de la brucelosis. El hombre se infecta de los animales por contacto o directamente por ingestión de productos de origen animal, como también por la inhalación de aerosoles infectantes. R a b ia Distribución geográfica: la rabia se presenta en todos los continentes con excepción de la mayor parte de Oceanía. Presentación en el hombre: se distinguen dos ciclos de la rabia: urbano y silvestre. La gran mayoría de los casos humanos se registran en las ciudades y se deben a mordeduras de perros rabiosos. En los países en donde se ha controlado o erradicado la rabia urbana y existe la silvestre, el número de casos humanos se ha reducido a un nivel muy bajo. El mayor número de casos de rabia humana se presenta en el continente asiático. Fuente de infección y modo de transmisión: los hospederos animales que mantienen el virus rábico en la naturaleza son los carnívoros y los quirópteros. La infección se transmite al hombre a través de la mordedura de caninos y otros mamíferos infectados. E n c e fa li ti s E q u in a Distribución geográfica: las encefalitis equinas (este, oeste, venezolana) se presentan exclusivamente en las Américas. 26 Presentación en el hombre: la Encefalitis Equina del Este (EEE) es menos frecuente que la encefalitis equina del oeste o la de San Luis, pero es más grave y altamente mortal. La incidencia de la enfermedad humana se ha reducido, debido a las medidas de vigilancia y de lucha contra los mosquitos vectores. Las epizootias/epidemias de EEV han afectado a 12 países (de sur a norte): Perú, Ecuador, Colombia, Venezuela, Trinidad y Tobago, Costa Rica, Nicaragua, Honduras, El Salvador, Guatemala, México y Estados Unidos. Inicialmente los brotes se limitaron sobre todo a Colombia y Venezuela y luego se extendieron a América Central, México y Estados Unidos. La enfermedad se presenta sobre todo en las zonas rurales, donde muchos campesinos usan los equinos para tareas agrícolas y transporte de sus productos. Fuente de infección y modo de transmisión: en la EEE Los artrópodos vectores se alimentan de sangre de aves virémicas y el virus se multiplica en su intestino medio (incubación extrínseca); cuando pica a un ave susceptible, le transmite la infección. Se ha observado que este vector se alimenta algunas veces sobre caballos, pero muy raramente sobre el hombre. Para EEV los focos naturales de infección enzoótica se encuentran en las selvas húmedas de la América tropical y en regiones casi siempre pantanosas. Se transmite a los humanos por la picadura de mosquitos infectados. L e p to s p ir o s is Distribución geográfica: mundial. La leptospirosis tiene una alta prevalencia en los países tropicales donde hay grandes precipitaciones pluviales y el suelo es neutro o alcalino. Presentación en el hombre: varía en diferentes partes del mundo. Puede darse en forma esporádica o en brotes epidémicos. En general, los brotes se producen por exposición a aguas contaminadas con orina de animales infectados. Varios grupos ocupacionales están especialmente expuestos, tales como los trabajadores de arrozales, cañaverales, minas, alcantarillados y plantas de beneficio animal, cuidadores de animales, médicos veterinarios y militares. Fuente de infección y modo de transmisión: las ratas son uno de los reservorios más importantes de la enfermedad las cuales albergan Leptospira y la eliminan a través de la orina. La infección del hombre y de los animales se produce por vía directa o indirecta, a través de abrasiones en la piel y de las mucosas bucal, nasal y conjuntival. La vía más común es la indirecta, a través de aguas, suelo y alimentos contaminados por orina de animales infectados. T o x o p la s m o s is Distribución geográfica: mundial. Presentación en el hombre: la tasa de prevalencia es, en general, más alta en los climas cálidos y húmedos que en los secos o fríos, en las áreas de menor elevación sobre el nivel del mar y en personas de más edad. En poblaciones humanas en las cuales la causa de la infección es principalmente el consumo de carne contaminada, la tasa de seropositivos es baja hasta los 5 años; luego comienza a aumentar y alcanza el máximo entre 20 y 50 años. Fuente de infección y modo de transmisión: La infección humana puede adquirirse en el útero o después del nacimiento. Los hospederos intermediarios —incluido el hombre— pueden infectarse al consumir carne contaminada cruda o insuficientemente cocida, en particular de cerdo u oveja, o al ingerir ooquistes maduros en la tierra, el agua o los alimentos contaminados con deposiciones de gatos infectados 27 5.1.3. Modelos teóricos del proceso salud enfermedad utilizados para la Comprensión e Intervención de las zoonosis La diversidad de modelos teóricos y disciplinas involucradas en el análisis de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, es muy amplia, sin embargo, Arredondo en el año 1992 describió 11 de estos modelos y a continuación se presenta una descripción breve de los que 4 modelos que pueden estar más relacionados con el estudio del proceso salud-enfermedad en las zoonosis: • Enfoque unicausal. La presencia de la zoonosis depende de un agente biológico causal y de la respuesta del individuo. Este modelo ha permitido la investigación de medidas de control y de fármacos que han contribuido de forma significativa al tratamiento individual del enfermo. Sin embargo, no permite explicar por qué el mismo agente no produce siempre enfermedad (58). • Enfoque multicausal. Se considera que las zoonosis se presentan por la influencia simultanea de factores que corresponden al agente, al hospedero y el ambiente, sin embargo, este modelo no establece el peso específico de cada factor y continua con un énfasis sobre lo biológico y lo individual (58). • Enfoque ecosistémico. Aunque inicialmente aplicado al deterioro del ambiente, esta propuesta se traslada a la “salud ambiental”, haciendo énfasis en la directa relación entre la salud humana y las condiciones externas. El enfoque ecosistémico se ha desarrollado en el estudio de enfermedades infecciosas tropicales de tipo zoonótico, como por ejemplo en tripanosomiasis americana y en Leishmaniasis (58). • Enfoque social Centra su análisis en las condiciones de trabajo y de vida del hombre y de cada conjunto poblacional; introduce como variables determinantes el estilo de vida, factores del agente y factores del ambiente. Privilegia a lo social como el factor más importante, factor que explica la aparición y el rol de otros factores participantes (58). Es conveniente superar los enfoques explicativos lineales y unidisciplinarios dominantes por muchos años y acercarse a los enfoques holísticos. Afortunadamente existe evidencia en la actualidad que justifica abordar las zoonosis desde la complejidad y desde ópticas inter y transdisciplinarias (25). La experiencia muestra que en muchos países el control de las zoonosis ha pasado por enfoques y políticas reduccionistas, unilaterales y discontinuas o 28 circunstanciales durante décadas. La OMS y la OPS han formulado directrices y recomendaciones para orientar a los países en el control de las zoonosis basado en el enfoque de Determinantes Sociales de la Salud (59), el cual introduce algunos criterios de jerarquización y ordenamiento de factores que hacen parte de las cadenas causales de estas enfermedades y apunta a esquemas más amplios, interdisciplinarios y transdisciplinarios puesto que las respuestas que se requieren para avanzar en las políticas y el control de las zoonosis deben desprenderse de enfoques que atiendan la causalidad estructural, el orden y desorden, la morfogénesis, la homeostasis, la teleología, entre otros, imposibles de abordar por medio de los métodos clásicos (25). 5.1.4. Determinantes Sociales De La Salud (DSS) Según la OMS son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud (60). Los DSS reflejan la posición de la gente en la escala social, económica y de poder. Se ha comprobado que la mayor parte de la carga mundial de morbilidad y el grueso de las inequidades en materia de salud son debidas a los DSS (61). Los principales incluyen (62): • Ingresos y estatus social • Empleo y condiciones laborales • Educación y alfabetización • Experiencias infantiles • Ambientes físicos • Apoyo social y habilidades de afrontamiento • Comportamientos saludables • Acceso a servicios de salud • Biología y dotación genética • Género • Cultura • Raza / Racismo Desde hace mucho tiempo se reconoce que los factores sociales y ambientales influyen decisivamente en la salud humana (61). Ya desde el siglo XVII en la Europa occidental, y desde el siglo XVIII en el ámbito latinoamericano, la comprensión social de la salud ha estado presente en los estudios sanitarios (63). Las campañas sanitarias del siglo XIX y gran parte del trabajo de los fundadores de la salud pública moderna reflejan que eran conscientes de la estrecha relación entre la posición social de las personas, las condiciones de vida y sus consecuencias para la salud (61). Desde entonces, no solo ha cobrado importancia la medicina social, sino que, desde diferentes perspectivas, se generaron las bases para pensar, de una manera 29 más sistemática y científicamente fundada, la cuestión de la salud en las sociedades (64). 5.1.4.1. Modelo de Determinantes Sociales de la Salud Existen distintos modelos para explicar los DSS tales como los propuestos Dahlgren y Whitehead (1991); Diderichsen y Hallqvist (1998), posteriormente adaptado en Diderichsen, Evans y Whitehead 2001), Mackenbach (1994); Marmot y Wilkinson (1999) (65). Debido a su fácil comprensión y aplicación para efectos de esta investigación se tendrá en cuenta el modelo de Dahlgren y Whitehead el cual explica cómo los Determinantes Sociales de la Salud son resultado de las interacciones entre distintos niveles de condiciones causales, desde el individuo hasta las comunidades como se observa en la Figura 2 (66). Figura 2. Niveles de los determinantes sociales de la salud (67). Las personas se encuentran en el centro del diagrama. A nivel individual, la edad, el sexo y los factores genéticos condicionan su potencial de salud. La siguiente capa representa los comportamientos personales y los hábitos de vida. Las personas desfavorecidas tienden a presentar una prevalencia mayor de conductas de riesgo (como fumar, por ejemplo) y también tienen mayores barreras económicas para elegir un modo de vida más sano(67,68). En la capa siguiente, se representan las influencias sociales y de la comunidad. Las interacciones sociales y presiones de los pares influyen sobre los comportamientos personales en la capa anterior. Las personas que se encuentran en el extremo inferior de la escala social tienen menos redes y sistemas de apoyo a su disposición, 30 lo que se ve agravado por las condiciones de privación de las comunidades que viven por lo general con menos servicios sociales y de apoyo (67,68). En el nivel siguiente, se encuentran los factores relacionados con las condiciones de vida y de trabajo, acceso a alimentos y servicios esenciales, aquí, las malas condiciones de vivienda, la exposición a condiciones de trabajo más riesgosas y el acceso limitado a los servicios crean riesgos diferenciales para quienes se encuentran en una situación socialmente desfavorecida. (67,68) Las condiciones económicas, culturales y ambientales prevalentes en la sociedad abarcan en su totalidad los demás niveles (67,68). El nivel de vida que se logra en una sociedad, por ejemplo, puede influir en la elección de una persona a la vivienda, trabajo y a sus interacciones sociales, así como también en sus hábitos de comida y bebida (67,68). De manera análoga, las creencias culturales acerca del lugar que ocupan las mujeres en la sociedad o las actitudes generalizadas con respecto a las comunidades étnicas minoritarias influyen también sobre su nivel de vida y posición socioeconómica (67,68). 5.1.4.2. Los Determinantes Sociales de la Salud en el contexto regional y local Las inequidades sociales y en salud, así como las desigualdades de tipo económico han sido durante mucho tiempo características distintivas de América Latina (69). A pesar de que en los últimos años se ha observado mejora en la situación social y de salud, el panorama aun es desalentador; América Latina muestra los índices de desigualdad más altos en el mundo (coeficiente de Gini); adicional a esto, la reducción de la pobreza sigue siendo un gran reto para la región, al igual que la disminución de la segmentación de los servicios de salud, lo cual genera en los individuos una mayor percepción de exclusión e inequidad; además de constituirse como uno de los principales obstáculos para la reducción de barreras en el acceso a servicios de salud por parte de toda la población (70). Uno de los grandes desafíos de Colombia en materia de salud pública radica en lograr atenuar las profundas diferencias existentes entre los distintos grupos poblacionales que lo conforman. El país aún debe recorrer un amplio camino para llegar a entender la salud como el resultado coherente y armónico de la interacción entre el individuo, la sociedad y las condiciones en las que su vida tiene lugar pues solo así se puede llegar a lograr un mayor nivel de bienestar (71). El Plan Decenal de Salud Pública PDSP (2012 – 2021) plantea la puesta en marcha de estrategias de intervención colectiva e individual basadas en un sistema participativo e intersectorial y tiene como eje transversal la estrategia de Atención Primaria en Salud para lograr un impacto positivo en los determinantes sociales y 31 económicos de la salud en el país. PDSP asume un abordaje de enfoques múltiples entre los cuales se encuentra el enfoque de Determinantes Sociales de la Salud(72). Pese a la implementación de las estrategias que propone el PDSP, aun el peso de las condiciones económicas, demográficas y sociales representa un enorme reto para la salud pública en Colombia. Se debe reconocer que se han logrado mejoras, pero aún existe inequidad en el acceso a los servicios de salud seriamente marcada entre grupos poblacionales y zonas geográficas. (72). 5.1.4.3. Determinación social de la salud y determinantes sociales de la salud En la segunda mitad del siglo XX, se configuraron dos enfoques epidemiológicos principales en torno a la comprensión social de la salud: el primero derivado del saber epidemiológico clásico, base del enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud (corriente anglosajona), y el segundo ejercido como propuesta alternativa a la epidemiología clásica y resultado de la medicina social y salud colectiva latinoamericana, base del enfoque de la determinación social de la salud (73). En el Cuadro 3 se describen las diferencias de estas dos corrientes: Cuadro 3. Diferencias entre las corrientes: Determinantes Sociales de la Salud y Determinación Social de la Salud (74) Implicaciones de la Corriente anglosajona (Determinantes Sociales de la Salud) Implicaciones de la Corriente Latinoamericana (Determinación Social de la Salud) O n to ló g ic a s y E p is te m o ló g ic a s Entienden la sociedad en su realidad poblacional, como sumatoria de individuos. Asume la sociedad como totalidad irreductible a la dinámica individual. Ven lo subjetivo referido al individuo y separado de lo objetivo y de lo social que lo contiene, las condiciones de vida se entienden como factores de riesgo sin historia, cuya relación con el individuo está dada por la probabilidad, en un lugar y tiempo definido. No privilegia ni al sujeto ni a la sociedad, recoge en la categoría de modos de vida tanto procesos de producción, como de reproducción, deterioro y desgaste, y niveles del proceso salud enfermedad en lo singular, particular y general. Definen la estratificación social con base en los contextos sociales los cuales determinan la salud por las diferencias en educación, ubicación laboral, ingresos y cohesión social de los individuos. Identifica distintas formas y jerarquías de la determinación de los procesos de salud y enfermedad humanos para comprender la dialéctica de lo humano y la génesis de las desigualdades e inequidades. Busca evidenciar las causas de las enfermedades como producto de la exposición a factores de riesgo, sujetas Reconoce el fuerte vínculo de la ciencia y la política, y establece como propósito central de 32 Implicaciones de la Corriente anglosajona (Determinantes Sociales de la Salud) Implicaciones de la Corriente Latinoamericana (Determinación Social de la Salud) a la vulnerabilidad diferencial del individuo y al tiempo de exposición a nivel de lo empíricamente observable. la investigación y de la acción, la transformación social. Entienden que los resultados en salud están relacionados con un contexto social donde la posición social del individuo genera exposición y vulnerabilidad diferencial que explica la distribución de las inequidades en salud, pero invisibiliza las fuerzas en tensión y relaciones de poder de la sociedad. Releva las relaciones de poder y exalta las dinámicas de acumulación de capital como esenciales para entender la determinación social de los procesos salud-enfermedad que conllevan los patrones de trabajo y de consumo, las falencias de los soportes sociales y las formas de cultura que conducen a formas malsanas de vivir y llevan a los individuos a padecer la enfermedad de forma diferencial, según clase social, género o etnia. P ra x io ló g ic a s Confieren mayor potencial de cambio a las acciones estatales orientadas a fortalecer las políticas y programas sociales, los acuerdos económicos y la gestión política. Otorga peso a los cambios en la correlación de fuerzas sociales y a la transformación de la calidad de vida con base en la contrahegemonía de las clases subordinadas frente al poder económico, ideológico y político de las clases dominantes. Se inscriben en la noción liberal de justicia, según la cual se acepta como justo la acción individual moralizante que conlleva castigo sobre los enfermos. Es entendida como resultado de las desigualdades sociales en las relaciones de poder y de dominación. Las dos vertientes de la epidemiología social reconocen la importancia del campo social de la salud en interacción con la biología, relevan la relación entre pobreza, condiciones de trabajo y enfermedad como elementos clave del proceso salud enfermedad y establecen que los procesos sociales macro condicionan los patrones de salud y enfermedad en lo micro (74). 5.2. Marco normativo y legal Existen varias políticas a nivel internacional cuya ejecución ha incidido en las zoonosis de manera directa o indirecta. En el Cuadro 4 se presentan de manera resumida aquellas políticas que han servido de marco para las decisiones del país. 33 Cuadro 4. Políticas públicas vigentes de zoonosis en el mundo POLÍTICA PÚBLICA INTENCIÓN Acuerdo de París reforzar la respuesta mundial a la amenaza del cambio climático, en el contexto del desarrollo sostenible y de los esfuerzos por erradicar la pobreza(75) Objetivos de Desarrollo Sostenible -ODS 1: poner fin a la pobreza Busca poner fin a la pobreza en todas sus formas en todo el mundo estrategia que reduciría en parte la carga de enfermedades zoonóticas (76) ODS 3 Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades (77). ODS 6 Garantizar la disponibilidad de agua y su gestión sostenible y el saneamiento para todos (78) ODS 12 Garantizar modalidades de consumo y producción sostenibles (79). ODS 13 Adoptar medidas urgentes para combatir el cambio climático y sus efectos (80) ODS 15 Gestionar sosteniblemente los bosques, luchar contra la desertificación, detener e invertir la degradación de las tierras, detener la pérdida de biodiversidad(81) Reglamento sanitario internacional, 2005 Prevención de propagación internacional de enfermedades y respuesta de salud pública, evitando interferencias innecesarias en el tráfico y comercio internacional (82). Código Sanitario para los animales terrestres y acuáticos 2013 Contiene las directrices y normas formuladas para impedir la introducción de enfermedades y agentes patógenos para las personas y los animales del país importador, tomando en consideración la naturaleza de la mercancía importada y la situación sanitaria del país exportador (83). Agenda 21- Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo En el capítulo 6 de esta agenda denominado Protección y Fomento de la Salud Humana, se contempla la relación entre el desarrollo y sus implicaciones en la salud y se evidencia la necesidad que los temas a tratar se enfoquen en las siguientes áreas: Satisfacción de las necesidades de atención primaria en salud de las poblaciones, sobre todo en las zonas rurales, lucha contra las enfermedades transmisibles, protección de grupos vulnerables, solución del problema de la salubridad urbana, 34 reducción de los riesgos para la salud derivados de la contaminación y los peligros ambientales (84). Plan estratégico mundial para eliminar la rabia transmitida por los perros para 2030 Establece tres objetivos para los países afectados, los asociados para el desarrollo y las principales partes interesadas: 1) utilizar con eficacia las vacunas, los medicamentos, los instrumentos y las tecnologías que permitirán detener la transmisión de la rabia canina y reducir las muertes humanas por esta causa; 2) proporcionar orientación basada en pruebas científicas y generar datos de alta calidad para medir los efectos y fundamentar las decisiones (85). En el Cuadro 5 se presentan las políticas que han sido desarrolladas a nivel nacional para el manejo de las zoonosis las cuales incluyen: leyes, decretos, resoluciones y acuerdos que han sido emitidos por diferentes entes nacionales y territoriales Cuadro 5. Marco legal de las zoonosis en Colombia. Norma Formulación de acciones en zoonosis Estrategia de Gestión Integral- Zoonosis Es una herramienta sistemática de gestión que permite planear, monitorear, realizar el seguimiento continuo e integral y evaluar la ejecución de las líneas de gestión de la salud pública, promoción de la salud y gestión del riesgo y las actividades dispuestas en sus respectivos componentes como: vigilancia en salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y atención clínica integral de las enfermedades de origen zoonótico priorizadas (54). Ley 9 de 1979 (Código sanitario Nacional) Medidas sanitarias: Creación de sistema de información, laboratorios de referencia, para prevención y control. Captura y observación de animales sospechosos, vacunación de humanos y animales, control de insectos y vectores, eliminación de animales o tratamiento, saneamiento ambiental (86). Decreto 2257 de 1986 Reglamentó la investigación, prevención y control de las zoonosis (87). Ley 576 del 2000 Por la cual se expide el código de ética para el ejercicio nacional de la medicina veterinaria y la zootecnia, como profesiones basadas en una formación científica, técnica y humanística que tienen como fin promover una mejor calidad de vida para el hombre mediante la conservación de la salud animal, la protección de la salud pública, la protección del medio ambiente y la biodiversidad (88). Ley 715 de 2001 Se establecen las competencias y recursos fundamentales de la nación y las entidades territoriales en el sector salud y de salud pública, 35 Norma Formulación de acciones en zoonosis relacionadas con la gestión de la prevención, vigilancia y control de las zoonosis de interés en salud pública (89). Resolución 4505 de 2012 Por la cual se establece el reporte relacionado con el registro de las actividades de Protección Específica, Detección Temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento (90). Resolución 1841 de 2013-Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 Por la cual se adopta el Plan Decenal de Salud Pública. Dentro de la estrategia Gestión integrada de las zoonosis de interés en salud pública propone una gestión intersectorial, participación social y comunitaria, con los propósitos de generar corresponsabilidad social en la tenencia de animales de compañía, producción, y protección de ecosistemas de fauna silvestre; así como fortalecer la prevención, detección oportuna y control de las enfermedades Zoonóticas (91). Ley 1751 de 2015 Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud. Reconoce como obligación del Estado, entre otras, la de formular y adoptar políticas, para la promoción de la salud, prevención y atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas, mediante acciones colectivas e individuales (92) Decreto 780 de 2016 Reglamenta la investigación, prevención y control de la zoonosis, dicta disposiciones generales, regula la organización para su control, integra el Consejo Nacional de Control de Zoonosis, y los Consejos Técnicos Seccionales de Zoonosis, señala sus funciones, regula la vigilancia epidemiológica en zoonosis, prevención, diagnóstico y control sanitario, importación y exportación de animales, subproductos de animales y productos de uso y consumo veterinario, autorizaciones, licencias sanitarias, permisos, salvoconductos, registros y certificados, medidas de seguridad, procedimientos y sanciones. (Artículo 2.8.5.1.1 al 2.8.5.2.63) (93). Resolución 999 de 2016 Por la cual se determinan los criterios para distribución y asignación de recursos de inversión del programa de enfermedades transmitidas por vectores, zoonosis y de funcionamiento para los programas de prevención y control de tuberculosis y lepra (94). 36 6. Metodología 6.1. Tipo de estudio Las revisiones de la literatura en general tienen múltiples utilidades, permiten resumir información sobre un tema o problema proporciona información amplia sobre el tema, ahorra tiempo y esfuerzo en la lectura de documentos primarios, contribuye a superar barreras idiomáticas, entre otras (95). Así, este estudio llevó a cabo una revisión exploratoria conocida como Scoping Review, a través de la cual se revisó la cantidad potencial de evidencia disponible en la literatura sobre el tema zoonosis y DSS en un periodo específico, entre 1990 y 2020, este último de manera parcial, pues se incluyeron artículos publicados entre los meses de enero a marzo de este año. Se caracterizó la literatura sobre tema, por el diseño del estudio y otras características clave. Es importante destacar que esta modalidad de revisión no implica una evaluación formal de calidad y puede incluir algunos comentarios narrativos (96). 6.2. Búsqueda en las bases de datos 6.2.1. Fuentes En el Cuadro 6 se enumeran las bases de datos de literatura científica en salud y ciencias sociales que fueron utilizadas en la búsqueda de referencias, a las cuales se pudo acceder por medio de los recursos de información digital y electrónicos de la Universidad de Antioquia. Cuadro 6. Bases de datos Base de datos Definición PubMed Es una base de datos, de acceso libre y especializada en ciencias de la salud, con más de 19 millones de referencias bibliográfica (97). Scielo Es una biblioteca electrónica que incluye, una colección seleccionada de revistas científicas chilenas, en todas las áreas del conocimiento (98). BIREME Posee un sistema regional de información que, a través de una red cooperativa, satisface la necesidad de información del profesional del área de la Salud en cualquier nivel local que se encuentre (99). Dialnet Es uno de los mayores portales bibliográficos del mundo, cuyo principal cometido es dar mayor visibilidad a la literatura científica hispana. Centrado 37 fundamentalmente en los ámbitos de las Ciencias Humanas, Jurídicas y sociales (100). 6.2.2. Definición de términos (MeSH y DeCS y ecuaciones de búsqueda) Los MeSH y DeCS corresponden a los términos más importantes de transformación lingüística para describir contenidos y hallar información sobre las ciencias de la salud y sus disciplinas afines(101). Medical Subject Heading (MeSH) es el vocabulario preferente que utiliza Medline y otras bases de datos biomédicas para procesar, indexar y/o recuperar el contenido que se introduce en cada una de ellas(101). Por su parte los DeCS corresponden a un vocabulario estructurado, dinámico y trilingüe con una estructura Jerárquica, sirve como lenguaje único para la indización y recuperación de información entre el Sistema Latinoamericano y del Caribe en ciencias de la Salud (101). El MeSH es uno de los tesauros más ampliamente usados en la comunidad dedicada a la información. El DeCS es una versión traducida de éste y como se basa en él, ambos son totalmente compatibles (102). Se utilizó la plataforma DeCs de la OPS para identificar los términos de búsqueda. Se eligieron términos claves en español, inglés y portugués los cuáles se definen en Cuadro 7. Cuadro 7. Listado de términos DeCs/MeSH (103). Español Ingles Portugués Definición del término Sinónimos Enfermedades infecciosas Communicable Diseases Doenças Transmissíveis Enfermedad causada por un agente infeccioso o sus toxinas que se produce por la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso o sus productos desde un individuo infectado, o por mediación de un animal, un vector o el medio ambiente inanimado, hasta un animal susceptible o un hospedero humano. Zoonosis Zoonoses Zoonoses Enfermedades de animales no humanos que pueden transmitirse a HUMANOS o pueden ser transmitidas de humanos a animales no humanos. 38 Español Ingles Portugués Definición del término Sinónimos Enfermedades transmisibles emergentes Communicable Diseases, Emerging Doenças Transmissíveis Emergentes Enfermedades infecciosas que son nuevas en sus rangos de brote (geográfico y hospedero) o en el modo de transmisión. Determinantes Sociales de la Salud Social Determinants of Health Determinantes Sociais da Saúde Las circunstancias en las que las personas nacen crecen, viven, trabajan, y envejecen, así como los sistemas que se utilizan para tratar la enfermedad. Inequidad Social (Desigualdad Social) Social Inequity Iniquidade Social Inequidades entre los grupos sociales Desigualdades Socioespacial es en Salud Health Status Disparities (Health Inequity) Disparidades nos Níveis de Saúde (Inequidade em Saúde) Variación en las tasas de ocurrencias de enfermedades y discapacidades entre grupos de población definidos por características socioeconómicas como la edad, etnia, recursos económicos o de género y poblaciones definidas geográficamente o medidas similares. Las desigualdades en salud pueden definirse como las diferencias en el estado de salud o en la distribución de los factores determinantes de la salud entre diferentes grupos de población. Inequidad en Salud, Brechas en el Estado de Salud, Disparidades Poblacionale s del Estado de Salud, Disparidades en el Estado de Salud , Salud y Desigualdad Condiciones Sociales, Social Conditions Condições Sociais El estado de la sociedad existente o in flux. Mientras usualmente se refiere a la sociedad como un todo en una región geográfica o política específica, aplicase también a estratos restringidos de la sociedad (NLM). El conjunto de circunstancias que determinan el bienestar común de los miembros de un Circunstanci as Sociales, Condiciones de Vida, Condición Social 39 Español Ingles Portugués Definición del término Sinónimos grupo que viven e interactúan en una comunidad. Factores Socioeconómi cos, Aspectos Socioeconómi cos, Estándar de Vida, Inequidad de las Políticas Económicas y Sociales, nivel de vida. Socioeconomic Factors Fatores Socioeconômi cos Factores sociales y económicos que caracterizan al individuo o al grupo dentro de la estructura social. Para la búsqueda se utilizaron diferentes ecuaciones que reunieron tanto los conectores boleanos como los términos DeCS en los tres idiomas en los que se realizó la revisión, ejemplos de las ecuaciones que se utilizaron para esta revisión son los siguientes: “Zoonosis OR Enfermedades Transmisibles Emergentes AND Determinantes Sociales de la Salud”, “Zoonosis AND Inequidad social”, “zoonosis AND Factores Socioeconómicos”, “Social Inequity OR Health Inequity AND Communicable Diseases Emerging”, “Pobreza AND Zoonoses OR Doenças Transmissíveis Emergentes”, “Social Conditions AND Zoonoses OR Communicable Diseases Emerging”, entre otras. 6.2.3. Filtros de búsqueda • Periodo de publicación (1990-2020) • Idioma (inglés, español y portugués) • Tipo de publicación (artículo original, revisiones sistemáticas y metanálisis) 6.3. Procedimiento de selección de textos 6.3.1. Criterios de inclusión Se incluyeron solo aquellas investigaciones que cumplieron con lo siguiente: • Estudios publicados entre el año 1990-2020. • Idiomas: español, inglés y portugués. • Artículos originales de investigación que relacionaron las zoonosis con los Determinantes Sociales de la Salud. 40 • Revisiones sistemáticas y meta análisis. • Solo investigaciones realizadas en humanos. • Que describieron la relación de los factores socioeconómicos con la transmisión, presencia, prevalencia, difusión, etc. de las zoonosis. • Que relacionaron de forma directa o indirecta las condiciones sociales y económicas de los individuos y las poblaciones con la transmisión, presencia, prevalencia, difusión, etc. de las zoonosis. • Que describieron factores de riesgo para la transmisión, presencia, prevalencia, difusión, etc. de las zoonosis. . 6.3.2. Criterios de exclusión Después de realizada la búsqueda en las bases de datos se excluyeron aquellas investigaciones: • Que no tenían metodología • Documentos cuya metodología no fue adecuada y clara • Relación poco evidente de las zoonosis con los DSS Se construyó una matriz en Excel (Anexo 1) en la que, por ecuación y por cada base de datos consultada, se ubicó la totalidad de artículos recuperados, la totalidad de los que cumplieron los criterios de inclusión y finalmente el total de incluidos. Permitió verificar la aplicación de los criterios de inclusión y de exclusión, con lo cual se definió la selección final de los artículos para la revisión detallada. 6.4. Fase analítica Una vez seleccionados los estudios que serían incluidos en la revisión se procedió a analizar cada uno por medio de una matriz (Anexo 2) la cual se adaptó del proyecto de investigación “Contaminación atmosférica y efectos en salud en los 10 municipios del valle de aburra”, del Grupo de Investigación en Salud y Ambiente de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia (104). La matriz estuvo constituida por la identificación general de cada artículo (autores, institución de los autores, título del documento, palabras claves), aspectos metodológicos (tipo de estudio, objetivo, población, metodología), principales desenlaces y resultados, lugar de desarrollo del estudio, idioma, cita, base de datos y finalmente la identificación de la revista (nombre, cuartil, factor de impacto y país). 6.5. Fase de síntesis Se construyó un texto organizado con la información obtenida en la fase anterior; y se procedió a sintetizar esta información en un texto unificado, donde se empezó por describir los procesos y determinantes sociales de la salud de las zoonosis 41 identificadas en los artículos y finalmente las propuestas, sugerencias y recomendaciones ofrecidas por los autores en los estudios revisados. Todo esto de acuerdo con los objetivos planteados en este trabajo. Declaración de conflictos de interés: no hubo conflicto de intereses con ninguno de los artículos citados. 6.6. Consideraciones éticas Teniendo en cuenta que los autores de los artículos revisados son los titulares de los derechos reconocidos por la ley colombiana número 23 de 1982 (105), se respetaron tales derechos a través de la referenciación de las investigaciones, de acuerdo con esta norma y todas las demás normas internacionales, nacionales e institucionales vigentes. Se elaboró una bibliografía clara, veraz y detallada en la que se citó todo el material consultado, con los elementos necesarios que permiten localizar la publicación a la que hacen referencia. 42 7. Resultados La presentación de los resultados está dividida en resultados de la búsqueda bibliográfica y resultados de la literatura analizada. Esta última, se divide en la descripción de los procesos sociales asociados a las zoonosis descritos en la literatura, la explicación detallada de los DSS y las propuestas y recomendaciones de los autores de los estudios revisados. 7.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica Se buscaron estudios sobre los DSS y las zoonosis asociadas a estos determinantes. Se realizaron búsquedas que abarcaron el período comprendido entre 1990-2020, en la Figura 3 se presenta la distribución porcentual de los estudios por año de publicación. Para la búsqueda se utilizaron las bases de datos PubMed, Dialnet, Scielo y BIREME. Se identificaron los estudios utilizando los ocho términos de búsqueda en inglés, portugués y español, tales como: zoonosis, determinantes sociales de la salud, enfermedades infecciosas, inequidad social, enfermedades transmisibles emergentes, factores socioeconómicos, entre otros. Figura 3. Distribución porcentual de los estudios por año de publicación de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). Se realizaron combinaciones de los términos de búsquedas zoonosis, enfermedades infecciosas, enfermedades transmisibles emergentes, con los otros descriptores relacionados con el objetivo de la revisión. Para la búsqueda se utilizaron los siguientes filtros en cada una de las bases de datos: tipo de documento (artículo de revista, revisiones sistemáticas), fecha de publicación (1990-2020), 0% 0% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 2% 3% 0% 0% 0% 0% 2% 0% 0% 2% 3% 5% 0% 3% 8% 8% 18% 8% 10% 17% 5% 3% 0% 5% 10% 15% 20% 1 9 90 1 9 91 1 9 92 1 9 93 1 9 94 1 9 95 1 9 96 1 9 97 1 9 98 1 9 99 2 0 00 2 0 01 2 0 02 2 0 03 2 0 04 2 0 05 2 0 06 2 0 07 2 0 08 2 0 09 2 0 10 2 0 11 2 0 12 2 0 13 2 0 14 2 0 15 2 0 16 2 0 17 2 0 18 2 0 19 2 0 20 Distribución porcentual de los estudios por año de publicación % de publicaciones 43 especies (humanos), idioma (el idioma especifico en que se realizó la búsqueda: inglés, español o portugués). La búsqueda arrojó un total de 9476 documentos, aunque cabe agregar que varios de estos se repitieron por ecuación y por base de datos por lo que el número total podría ser menor. De los 9476 artículos recuperados 171(1,8%) cumplieron con los criterios de inclusión, de los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión como el año de publicación, el idioma, tipo de documento, relación de las zoonosis con los DSS, descripción de factores de riesgo, entre otros, 111 (64,9%) a pesar de cumplir con lo anterior, no cumplieron los criterios de exclusión ya que al hacer la revisión completa del documento algunos de estos carecían de metodología o sus métodos no eran claros; en algunos la relación de los DSS con la zoonosis no era evidente, lo cual constituía criterios de exclusión en esta revisión, por lo que al final solo se incluyeron 60(35,1%) que cumplieron con ambos criterios. Anexo 1 se presenta el número de publicaciones de acuerdo con los términos de búsqueda, las combinaciones y las bases de datos. De los artículos incluidos la mayoría son estudios observacionales (86,67%), donde destacan los transversales (78,33%), de los cuales se hallaron publicaciones de prevalencia y seroprevalencia en humanos y encuestas sobre factores de riesgo, entre otros, el 11,67% son revisiones de literatura y 1 estudio etnográfico (1,67%), lo anterior se resume en la Tabla 1. Además 54 (90%) son artículos de investigación cuantitativa, 1(1,67%) artículo de investigación cualitativa y 5 (8,33%) son artículos mixtos, es decir que combinan ambas metodologías. Tabla 1. Tipo de estudios que se detallan en los artículos incluidos en la revisión bibliográfica de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). Tipo Cantidad Porcentaje (%) Observacionales Transversales 47 78,33 Casos y controles 2 3,33 Ecológicos 2 3,33 Longitudinal 1 1,67 Revisión de literatura 7 11,67 Estudio etnográfico 1 1,67 Total 60 100,00 44 7.1.1. Descripción de los artículos seleccionados Se encuentra que los resultados de los artículos que apoyan esta revisión en su mayoría son estudios descriptivos que dan cuenta de cifras estadísticas que permiten caracterizar la presentación de las zoonosis (principalmente a través de cifras de prevalencia y seroprevalencia), además de características epidemiológicas de la enfermedad, como factores de riesgo y factores protectores; muchos de estos factores de riesgo o factores asociados, están directa o indirectamente relacionados con los Determinantes Sociales de la Salud. Se incluyeron estudios en todo el mundo de los cuáles el 36,7% fueron de América, 26,7% de Asia, 23,3% de África, 8,3% de Europa y 5% de Oceanía. El 53,6% de las zoonosis estudiadas fueron parasitarias, el 35% bacterianas y el 10,7% de origen vírico. Las zoonosis más estudiadas fueron en su orden la brucelosis, la leptospirosis, la toxoplasmosis y la toxocariasis. En la Figura 4 se muestra la distribución porcentual de las zoonosis descritas en las publicaciones revisadas. Figura 4. Distribución porcentual de las zoonosis descritas en los estudios de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). Con respecto a los DSS, las publicaciones se focalizaron en aquellos del orden individual e intermedio, en los primeros la mayoría de los artículos describieron al menos un aspecto biológico relacionado con las zoonosis y hábitos relacionados 16,1% 13,8% 9,2% 8,0% 6,9% 5,7% 5,7% 4,6% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 16,1% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0% Brucelosis Leptospirosis Toxoplasmosis Toxocariasis Cisticercosis Teniasis Equinococosis Triquinelosis Giardiasis Fiebre Q Enfermedad de Chagas Enfermedad de lyme Otras Porcentaje (%) 45 con el consumo de alimentos, en los DSS intermedios, como se puede apreciar en la Figura 5 los más estudiados se relacionan con la educación y el ambiente laboral. Figura 5. Distribución porcentual de los procesos sociales descritos en los estudios de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). 7.2. Resultados de la revisión 7.2.1. Descripción de los procesos sociales El proceso salud-enfermedad involucra determinantes socioeconómicos y ambientales. El bajo nivel socioeconómico, la baja escolaridad y el analfabetismo, las condiciones de vida precarias incluidas la vivienda, el hacinamiento; la contaminación ambiental, el cuidado inadecuado, la deficiente alimentación, son procesos que participan en un importante número de enfermedades (106), en ese sentido, el proceso salud enfermedad en las poblaciones, y el perfil de enfermar y morir se explican en gran medida a partir de estos procesos antes mencionados (107). Las zoonosis, como se mencionó en líneas anteriores son parte del amplio grupo de las enfermedades infecciosas, y el proceso salud enfermedad implicado en estas patologías y estudiado desde el enfoque social, no es muy diferente al de otras 11,8% 12,4% 1,8% 2,9% 2,9% 11,8% 8,2% 11,2% 8,8% 1,8% 8,8% 7,6% 0,0% 10,0% Ciclo de vida Roles sociales relacionados con el género Tradiciones culturales asociadas a la raza Prácticas de higiene Sacrificio y caza de animales Hábitos relacionados con el consumo de alimentos Producción agropecuaria y alimentaria Educación y analfabetismo Ambiente laboral Servicios de salud Agua, saneamiento y cond. de vivienda Ingresos económicos Política macroeconómica Condiciones ambientales 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% Porcentaje (%) Nivel individual Nivel intermedio Nivel estructural 46 enfermedades; pues desde hace tiempo se sabe que la aparición de la enfermedad zoonótica no es un proceso puramente biológico (25) y que la exposición a estas enfermedades está influenciada por procesos sociales, pues el evento de propagación de una zoonosis depende de la actividad humana específica de si, dónde, cuándo y de qué manera las personas interactúan con animales (108). Por ejemplo, Chua et al. sugirió que el primer brote que se documentó sobre el virus Nipah en Malasia estuvo fuertemente influenciado por una combinación de factores ecológicos y sociales. Los factores ecológicos incluyeron la sequía relacionada con el fenómeno de El Niño, el cambio en el uso de la tierra y expansión de la frontera agrícola, que causó deforestación y la reducción del hábitat para los murciélagos frutales debido a la tala y los incendios. Además, los factores clave incluyeron prácticas locales con respecto a la ubicación de los cerdos dentro y cerca de huertos frutales, en pocilgas que facilitaron el contacto con la fruta contaminada por los murciélagos, el resultado fue que los cerdos pudieron comer fruta contaminada con saliva de murciélago, se infectaron y luego infectaron a sus manipuladores (109). Este ejemplo ilustra la importancia del cambio del uso del suelo, pero a su vez sugiere la importancia de otros determinantes de contacto más próximos tales como la ubicación de los cerdos y su contacto con ellos. Así las cosas, es claro que la probabilidad de la transmisión y la propagación de la enfermedad zoonótica se da en función del contacto entre los humanos que participan en diferentes actividades y los animales infectados que encuentran en el ejercicio de las mismas (110) y las actividades humanas están influenciada por una gama compleja de factores que pueden actuar por separado o en conjunto. Las categorías clave incluyen: características biológicas y sociales de los individuos, hogares y comunidades, políticas públicas, gobernanza y política local e internacional (111), y estos factores se explican por medio de procesos sociales, por eso en la Figura 6 se describen los principales procesos sociales, que se relacionaron con las zoonosis en las publicaciones revisadas, en sus diferentes niveles y respetando el modelo jerárquico y de interacciones de Dahlgren y Whitehead (67). 47 Ambientales Social Y Comunitario Nivel individual Ciclo de vida humano producción Agropecuaria Precipitación Leptospirosis (112–114) Toxoplasmosis (115–119) Fiebre Q (120) Toxocariasis (119,121) Leishmaniasis (122) Enfermedad De Lyme (123) Brucelosis (124–128) Teniasis (129) E. Chagas (130) Leptospirosis (112,131,132) Fiebre Q (120) Brucelosis (124,126–128,132–137) Leptospirosis (112,114,138,139) Altura Leptospirosis (112,114,122,138) Faciolosis (140) Leishmaniasis (122) Educación y analfabetismo Toxocariasis (115,121,141) Cisticercosis (142) Criptosporidiosis (143) Toxoplamosis (115,116,144) Salmonelosis (145) Campilobacteriosis (145) Tuberculosis Bovina (146) Triquinelosis (115) Brucelosis (124) Enfermedad De Lyme (123) Clonorquiasis (147) Equinococosis (148) Enfermedad De Chagas (149) Uso del suelo Peste (150) Leptospirosis (112,139,149) Brucelosis(124,137,151) Roles relacionados con el género Leptospirosis (112,114,152) Criptosporidiosis (143) Brucelosis(125–127,137) Tuberculosis Bovina (146) Leishmaniasis (122) Teniasis (129) Equinococosis (153) Streptoccosis (154) E. Chagas (130) Ambiente laboral Leptospirosis (112,131,152,155) Salmonelosis (145) Campilobacteriosis (145) Fiebre Q (120) Brucelosis (124,126,128,132,133) Equinococosis (153) Streptococosis (134,154) Tradiciones étnicas Leptospirosis (113,139,155) Equinococosis (153) Prácticas de higiene Cisticercosis (129,156) Clonorquiasis (147) Teniasis (129,156) Servicios de salud E. Chagas (149,157) Leishmaniasis (157) Sacrificio caza de animales Fiebre Del Valle Del Rift (158) Brucelosis (159) Teniasis (156,160) Cisticercosis (156) Agua, saneamiento y vivienda Cisticercosis (142,156) Leptospirosis (134,139,155,161) Peste (150) Giardiasis (162) Teniasis (134,156) Toxoplasmosis (119) Toxocariasis (141) Fiebre Q (159) Hábitos de consumo de alimentos Triquinelosis (115,129,163) Cisticercosis (129,142,156) Fiebre Del Valle Del Rift (158) Toxoplasmosis (115,117) Equinococosis (115) Brucelosis (125,126,128,133,134,164) Teniasis (129,160) Clonorquiasis (147) Streptococosis (134,154) Ingresos económicos Cisticercosis (142) Brucelosis (159) Fasciolasis (140) Toxocariasis (165) Leptospirosis (113,139,155,161) Leishmaniasis (149,157) Enfermedad De Chagas (157) Equinococosis (119) Figura 6. Procesos sociales de las zoonosis hallados en la revisión bibliográfica de zoonosis relacionadas con determinantes sociales en salud 1990 – 2020 (parcial). 48 7.3. Determinantes sociales de la Salud asociados a las zoonosis 7.3.1. Nivel individual El análisis de los artículos de los DSS de las zoonosis se realizó con base en el modelo de Dahlgren y Whitehead, el cual explica cómo las desigualdades sociales en salud son el resultado de las interacciones entre los diferentes niveles de las condiciones causales, de lo individual a las comunidades y a nivel de las políticas nacionales de salud (65). Según Dahlgren y Whitehead los individuos están dotados de factores de riesgo como: la edad, el sexo y factores genéticos que, sin duda, influyen en su potencial para la salud final (65) estos factores individuales se estudian en varias enfermedades tales como las zoonosis; si bien la exposición a las zoonosis está condicionada por el tipo de animal y la ubicación en la que ocurren las interacciones, estas a su vez están influenciadas por la actividad humana. Las actividades en las que participan las personas están determinadas por factores sociales y contextuales que incluyen género, edad, factores genéticos, estilos de vida así como también estado socioeconómico, ocupación, normas sociales, patrones de asentamiento y sistemas de medios de vida, dinámicas familiares y comunitarias, así como influencias nacionales y globales (110). En estas primeras líneas se describe como se asoció la edad, el género y los estilos de vida con las zoonosis, en las siguientes líneas se describirán los demás determinantes: 7.3.1.1. Edad Algunas publicaciones reportan que las personas en edad adulta y principalmente aquellas con edad avanzada tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir Leptospirosis. En el estudio de Ramos et al. (2018) el mayor número de casos confirmados de leptospiros