1 Deny Elena Sánchez Ruiz Candidata a Master en Salud Pública Situación de salud en un centro penitenciario de Medellín, Colombia 2013-2014 2 Situación de salud en un centro penitenciario de Medellín – Colombia, 2013-2014 Health situation in a prison in Medellin – Colombia, 2013-2014 Deny Elena Sánchez Ruiz Trabajo de grado para optar al título de Master en Salud Pública Asesora Zulma Vanessa Rueda Vallejo, MD, PhD Profesora Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana Facultad Nacional de Salud Pública Héctor Abad Gómez Universidad de Antioquia Medellín 2015 3 Tabla de contenido Resumen .............................................................................................................................. 10 1. Introducción ............................................................................................................ 12 2. Planteamiento del problema................................................................................... 13 3. Objetivos .................................................................................................................. 16 3.1. General ............................................................................................................... 16 3.2. Específicos ......................................................................................................... 16 4. Marcos del trabajo .................................................................................................. 17 4.1. Análisis de situación de salud ASIS .................................................................. 17 4.2. Marco normativo................................................................................................ 19 4.3. Marco Institucional ............................................................................................ 21 4.3.1. Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario .................................................... 21 4.3.2. Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario de Medellín .. ............................................................................................................................ 22 4.4. Análisis de situación de salud en cárceles ......................................................... 23 5. Método ...................................................................................................................... 26 5.1. Tipo de estudio................................................................................................... 26 5.2. Población de estudio .......................................................................................... 26 5.3. Criterios de inclusión ......................................................................................... 26 5.4. Criterios de exclusión ........................................................................................ 26 5.5. Muestra .............................................................................................................. 26 5.6. Variables ............................................................................................................ 27 5.7. Recolección de la información .......................................................................... 28 5.8. Manejo de los datos ........................................................................................... 29 5.9. Procesamiento de la información ....................................................................... 30 6. Consideraciones éticas ............................................................................................ 32 7. Resultados ................................................................................................................ 33 7.1. Condiciones de vida ........................................................................................... 33 4 7.2. Acceso y utilización de los servicios de salud ................................................... 37 7.2.1. Barreras de acceso ........................................................................................... 40 7.2.2. Prestación del servicio ....................................................................................... 42 7.2.2.1. Institución Prestadora del servicio de Salud del Centro Penitenciario .............. 43 7.2.2.3. Otros regímenes ................................................................................................. 44 7.2.2.4. Sanidad INPEC .................................................................................................. 45 7.3. Principales causas de morbilidad y mortalidad de las PPL del EPMSC de Medellín ........................................................................................................................... 45 7.3.1. Morbilidad sentida ........................................................................................... 45 7.3.2. Morbilidad atendida. Registros individuales de prestación de servicios (RIPS de consulta) ........................................................................................................................... 49 7.3.3. Mortalidad .......................................................................................................... 51 8. Discusión .................................................................................................................. 53 8.1. Condiciones de vida ........................................................................................... 53 8.2. Acceso y utilización de los servicios de salud ................................................... 54 8.3. Morbilidad y mortalidad .................................................................................... 55 9. Conclusiones ............................................................................................................ 57 Agradecimientos ................................................................................................................. 59 Referencias .......................................................................................................................... 60 5 Lista de tablas Tabla 1. Tamaño de muestra por patio. ............................................................................................. 27 Tabla 2. Condiciones de vida de personas privadas de la libertad en EPMSC de Medellín. ............ 34 Tabla 3. Motivo por el cual no solicitó la atención. .......................................................................... 40 Tabla 4. Motivo por el cual no recibió la atención. .......................................................................... 40 Tabla 5. Motivo por el cual no recibe tratamiento. ........................................................................... 42 Tabla 6. Brigadas realizadas en el 2014 en el EPMSC de Medellín. ................................................ 43 Tabla 7. Análisis bivariado. Factores asociados con la presencia enfermedades de base en personas privadas de la libertad. ...................................................................................................................... 48 Tabla 8. Análisis multivariado. Factores asociados con la presencia enfermedades de base en personas privadas de la libertad. ....................................................................................................... 49 Tabla 9. Principales diagnósticos de los meses enero, junio, septiembre y diciembre de 2013 en el EPMSC de Medellín. ........................................................................................................................ 50 6 Lista de figuras Figura 1. Componentes de la situación de salud. ................................................................. 18 Figura 2. Lugar de procedencia de las PPL del EPMSC que residían en Medellín previo a la reclusión. .............................................................................................................................. 33 Figura 3. Ruta de acceso de las PPL al servicio de consulta externa. .................................. 38 Figura 4. Ruta de acceso de las PPL al servicio de urgencias o atención prioritaria. .......... 39 Figura 5. Ruta de acceso a los servicios de salud de las PPL dentro del EPMSC de Medellín. .............................................................................................................................. 41 Figura 6. Porcentaje de PPL que actualmente tienen una enfermedad diagnosticada por cada patio del EPMSC de Medellín. ............................................................................................ 46 Figura 7. Principales motivos de consulta de las PPL en EPMSC de Medellín, 2014. ....... 46 Figura 8. Enfermedades que padecen las PPL diagnosticadas por un médico. EPMSC de Medellín, 2014. .................................................................................................................... 47 Figura 9. Notificación de eventos de interés en Salud Pública reportados por los Establecimientos Penitenciarios de Antioquia, 2013. .......................................................... 51 Figura 10. Causa de defunciones en el EPMSC de Medellín, 2014. ................................... 52 7 Lista de anexos Anexo 1 Resumen de variables Anexo 2 Instrumento de recolección aplicado a PPL Anexo 3 Instrumento de recolección aplicado a IPS Anexo 4 Aval comité ética de la investigación Anexo 5 Aval de la dirección regional noroeste del INPEC 8 Glosario Anunciador: persona privada de la libertad (PPL) autorizada por el INPEC que prestan el servicio de informar, llamar, ubicar a las PPL y entregar mensajes o citaciones. APS: atención primaria en salud. ASIS: análisis de situación de salud. Bongo: lugar de la cárcel en el que se distribuyen los alimentos a todas las PPL. Camarote: lugar ubicado dentro de la celda, el cual es adecuado por la PPL para vivir en la cárcel, este lugar es pequeño pero le permite disfrutar de la privacidad y se encuentra en el primer nivel de la celda. Cárcel: establecimiento encargado de recluir a las personas privadas de la libertad en condición de condenados o detención preventiva. Celda: espacio dentro del pasillo destinado para dormir las PPL. Control: espacio en el pasillo, ubicado al final de este, entre la pared del baño y el muro en el que finaliza el pasillo. Este espacio también es conocido como la cueva y se caracteriza por ser un lugar oscuro y sin ventilación natural. Buseta: espacio adecuado por las PPL para vivir, éste se encuentra en el pasillo en la parte superior, comienza en el borde inferior de las ventanas del pasillo hasta el cielo raso del techo del pasillo. Este lugar se caracteriza por tener excelente iluminación y ventilación natural. Derechos humanos: PPL que pertenecen al comité de derechos humanos de los patios de la cárcel y que realizan actividades de apoyo a las demás personas, las cuales consisten en ayudar a las PPL para que les asignen citas médicas o les presten el servicio de salud prioritario, ayudar con trámites jurídicos, e informar a todas las personas de los patios acerca de las actividades que realiza en INPEC. EPMSC: establecimiento penitenciario de mediana seguridad y carcelario. EPS S: empresa promotora de salud subsidiada. EPS C: empresa promotora de salud contributiva. Guardia o Dragoneante: funcionario del INPEC encargado de la vigilancia y custodia de las PPL. 9 Hamaca: improvisaciones para dormir realizadas por las PPL que consisten en sujetar las sabanas en sus extremos a los barrotes de las ventanas del pasillo y ventanas de las celdas, para posteriormente acomodarse para dormir. INPEC: Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario. IPS: institución prestadora de servicio. LGTBI: comunidad de PPL lesbianas, gays, transgeneristas, intersexuales. PPL: persona privada de la libertad. Parche: lugar en el que se reúnen las PPL para compartir diferentes actividades cotidianas como comer, dormir, jugar, etc. Pasillo: espacio dentro del patio en el que habitan las PPL. Patio o pabellón: espacio cerrado dentro de la cárcel en el que habitan las PPL. Pirata: PPL que duerme en el piso del pasillo. Promotor de salud: PPL entrenada y autorizada por el INPEC para prestar servicios de apoyo en salud, también son conocidos en la cárcel como brigadistas o chalecos rojo. Rebaja: actividad autorizada por el INPEC que beneficia a las PPL y es válida para rebajar pena. Las actividades comprenden apoyo en la prestación de servicios al interior de la cárcel, educación formal e informal, asistencia espiritual, deportiva y recreativa, etc. Reja: puesto de control de ingreso y salida de los patios o de lugares específicos de la cárcel, que es coordinado por un guardia y en el que se encuentra ubicada una reja de hierro para facilitar el control. RIPS: registro individual de prestación de servicios. Sanidad: lugar de la cárcel en el que se presta el servicio de atención en salud. Tarzán: PPL que camina por el pasillo y el patio sin camisa. Tumba: espacio ubicado en el control, en el cual las PPL adecuan un lugar para dormir. Zarzo: lugar ubicado dentro de la celda, el cual es adecuado por la PPL para vivir en la cárcel. Este lugar es pequeño pero le permite disfrutar de la privacidad y se encuentra en el segundo nivel de la celda. USPC: Unidad de Servicios Penitenciarios y Carcelarios. 10 Resumen Objetivo: determinar la situación de salud de la población privada de la libertad (PPL), mediante la evaluación de las condiciones de vida de la población, necesidades, acceso y utilización de los servicios de salud, y el estado de salud de la población del Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario de Medellín en el año 2014. Métodos: estudio transversal. Se encuestaron 1602 PPL seleccionadas aleatoriamente, la institución prestadora del servicio de salud y el servicio de sanidad del establecimiento. Se revisaron los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) y el informe suministrado por la Empresa Promotora de Salud subsidiada sobre la situación de salud y enfermedad para las PPL de Antioquia en el año 2013. Resultados: se encontró un hacinamiento de 187%, 91% de las PPL tenían bajo nivel educativo, 68.5% tenía menos de 35 años, y hábitos poco saludables (75.8% consumía sustancias psicoactivas, el 50% de las PPL consumía ≤8 frutas/semana, ≤2 verduras/semana y hacían ≤1.5 veces de ejercicio/semana). Para muchos internos estar en la cárcel fue una oportunidad para acceso a educación y aprender y desarrollar habilidades técnicas por la participación en diferentes grupos de la cárcel. El 79.8% no tenían enfermedades de base y 55% percibía su estado de salud como bueno y muy bueno. El 21.5% de las personas no recibió atención y los principales motivos fueron: dificultad para salir del patio o lugar de rebaja, conseguir una cita, y falta de personal e insumos para prestar el servicio. De aquellos que recibieron la atención, al 77% le entregaron los medicamentos prescritos. Además, hubo un alto volumen de consultas médicas y de atención por enfermería donde los principales motivos de consulta fueron: enfermedades respiratorias, gastrointestinales y osteomusculares. Conclusión: Se debe realizar ASIS en todas las cárceles y continuar periódicamente para realizar seguimiento y evaluación de las intervenciones realizadas, reducir las barreras de acceso a la atención en salud, diseñar un modelo de atención en salud integral y diseñar estrategias de intervención que promuevan la reinserción social de las PPL. Palabras clave: condiciones de vida, accesibilidad a los servicios de salud, prisiones, prisioneros, servicio de salud. 11 Summary Objective: To determine the health status of the population deprived of freedom (PPL), by assessing the living conditions of the population, needs, access and utilization of health services and health status of the population Medium Security Penitentiary and Prison Medellin in 2014. Methods: cross-sectional study. 1602 randomly selected PPL, the institution providing health service and health service establishment surveyed. Individual records Provision of Health Services (RIPS) were reviewed and the report provided by the Health Promoting Company subsidized on the situation of health and disease for PPL of Antioquia in 2013. Results: a heaping of 187 found %, 91% of the PPL had low educational level, 68.5% were under 35 years old and unhealthy habits (75.8% consumed psychoactive substances, 50% of the PPL ≤8 consumed fruit / week ≤2 vegetables / week exercise did ≤1.5 times / week). For many inmates being in jail was an opportunity to access education and learn and develop technical skills through participation in different groups of jail. 79.8% had no underlying diseases and 55% perceived their health as good or very good. 21.5% of people did not receive attention and the main reasons were: difficulty leaving the yard or rebate, get a date, and lack of personnel and supplies to provide the service. Of those who received care, 77% gave him the prescribed medication. In addition, there was a high volume of medical consultations and nursing care where the main complaints were: respiratory, gastrointestinal and musculoskeletal diseases. Conclusion: It should make ASIS in all prisons and continue periodically for monitoring and evaluation of interventions to reduce barriers to access to health care, designing a model comprehensive health care and design intervention strategies that promote social reintegration of PPL. Keywords: living conditions, access to health services, prisons, prisoners, health service. 12 1. Introducción Las cárceles son instituciones que han existido en todo el desarrollo histórico y en la cual habitan las personas privadas de la libertad (PPL). Estas personas viven bajo unas condiciones de vida que se caracterizan por alimentación deficiente, mala higiene, adicciones de consumo de sustancias psicoactivas, ventilación e iluminación inadecuadas, sobrepoblación, y pocos espacios de esparcimiento. Además en materia de salud, se les vulnera este derecho a través de la negación de la atención médica, de no entregar el tratamiento farmacológico para tratar sus enfermedades, y la negación constante de realizar pruebas diagnósticas, procedimientos y cirugías que requieren las PPL. A pesar de las condiciones anteriormente descritas, en los centros penitenciarios de Colombia no se han realizado estudios ni intervenciones que propendan por mejorar esta situación, solo se ha realizado un estudio que caracteriza la accesibilidad al servicio de salud(1), y otros dos estudios en el que querían realizar un diagnóstico sanitario y encontraron que el hacinamiento es el principal problema que genera un impacto negativo en la salud de las personas privadas de la libertad(2y3). En la búsqueda realizada no se encontró que en los centros penitenciarios de Colombia se haya realizado un Análisis de Situación de Salud (ASIS), teniendo en cuenta que es una herramienta fundamental para conocer las necesidades reales y sentidas de la población, y por lo tanto, brinda información válida para la organización y ajuste de programas, para la asignación de recursos y la toma de decisiones en salud. El propósito de esta investigación fue realizar el ASIS de la población privada de la libertad del Establecimiento Penitenciarios de Mediana Seguridad y Carcelario (EPMSC) de Medellín, con el fin de tener una línea basal que sirve como fuente de información para implementar y ajustar programas que faciliten el mejoramiento de la calidad de vida y por ende, mejore el estado de salud de las PPL. Además, el presente estudio sirve como punto de partida para realizar ASIS en los demás establecimientos penitenciarios de Colombia para poder tomar decisiones en salud acertadas con relación a las necesidades de la población. Finalmente, es importante resaltar que no basta con hacer un solo ASIS, sino que se deben realizar periódicamente encuestas transversales para evaluar las decisiones e intervenciones que tomen las directivas a nivel central y local, y realmente poder medir el impacto de las políticas y programas implementados en cárceles. 13 2. Planteamiento del problema Las cárceles son instituciones que albergan PPL que provienen de todos los estratos sociales, por lo tanto, estas instituciones se pueden considerar como una población que refleja la estructura y dinámica de la sociedad, y como estructura social, deben contar con un sistema político y administrativo acorde a sus necesidades. En este sentido, surgen muchos aspectos que se deben abordar administrativa y operativamente en los centros penitenciarios. Uno de estos componentes, quizás el más álgido y controversial es la prestación del servicio de salud, y que de acuerdo con programas implementados en otros centros penitenciarios del mundo, debe estar fundamentado en la promoción a la salud, de tal manera que propicie entornos saludables a través de la implementación de prácticas y políticas de atención primaria en salud al interior de los centros penitenciarios(4). Por este motivo, el sistema de atención en salud debe estar fundamentado en la promoción a la salud, prevención de la enfermedad y rehabilitación o recuperación de la salud, que se materializa en el aseguramiento, el acceso a los servicios de salud, la oportunidad, la calidad de la atención, entre otros (5). Las condiciones de vida de las PPL tienen un impacto negativo en la salud, pues se caracterizan por alimentación deficiente, mala higiene, adicciones de consumo de sustancias psicoactivas, ventilación e iluminación inadecuadas, y hacinamiento, siendo este último bastante alto en el Establecimiento Penitenciario de mediana seguridad y carcelario (EPMSC) de Medellín; en el cual, para noviembre 30 de 2014 habitaban 5761 personas(6). En consonancia con estas características estas condiciones facilitan el desarrollo de enfermedades infectocontagiosas, enfermedades de trasmisión sexual y de otras que ponen en riesgo la salud de la comunidad carcelaria. Sumado a esto, las personas privadas de la libertad generalmente provienen de lugares marginales en las que las condiciones de vida se caracterizan por el desempleo, la pobreza, la vulneración constante de los derechos fundamentales, entre estos el de la salud, la vida, entre otros(7). En Colombia, las personas privadas de la libertad (PPL) se encuentran bajo la responsabilidad del Estado. Este aspecto se materializa en la ley 65 de 1993 conocida con el nombre del Código Penitenciario y Carcelario, y que define el funcionamiento de la política penitenciaria. Sumado al funcionamiento de los establecimientos penitenciarios y carcelarios de Colombia, se establece que cada institución debe contar con un servicio de sanidad en el que se debe prestar el servicio de salud a la población interna de cada establecimiento. Actualmente las personas privadas de la libertad se encuentran afiliadas a una Empresa Promotora de Salud (EPS) que en algunos establecimientos tiene a cargo la prestación del servicio de salud y en otros establecimientos prestan el servicio de salud a través de una institución prestadora del servicio de salud (IPS) (8).El decreto 4150 de 2011 establece la creación de la Unidad de Servicios Penitenciarios y Carcelarios (USPC) como entidad especializada, cuya finalidad es la gestión y ejecución de la prestación de servicios a la población privada de la libertad de manera eficiente y ágil, para garantizar el bienestar a dicha población. 14 Dada las condiciones de vida de los centros penitenciarios de Colombia, que se caracteriza por la sobrepoblación, dificultades en el acceso y atención en salud, entre otras; los Establecimientos de Reclusión del Orden Nacional (ERON) a cargo del INPEC están diseñados para la reclusión de personas condenadas, se dispone de un cupo de 75.726 que a lo largo de los años ha ido aumentando, pero los cupos son utilizados tanto con reclusos condenados como con detención preventiva, para el 4 de septiembre de 2013 existía un cupo de 118.731 reclusos (9), lo cual denota el hacinamiento existente en estas instituciones. La sobrepoblación carcelaria y el estado de cosas inconstitucionales decretado por la Corte Constitucional, las cuales no se habían subsanado, llevaron a que el INPEC declarara la medida administrativa de “Emergencia carcelaria y penitenciaria” avalada por el Ministerio de Justicia y del Derecho el 31 de mayo de 2013. Con esta medida se pretendía que los directores de las cárceles tengan la facultad para proponer soluciones reales dirigidas a superar esta problemática, y para ello pueden realizar traslados de internos, uso racional de los recursos sanitarios, acudir a las autoridades de nivel nacional, departamental y local para que presten colaboración con las acciones que ayuden a mejorar esta situación (10). En materia de salud se expidió el Decreto 2496 de 2012 con el cual se autoriza la contratación de EPS públicas y privadas para prestar el servicio de salud a los internos. Así mismo, se ordenó una UPC diferenciada para esta población y que está a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social (9). Es un compromiso de la salud pública velar porque las personas puedan disfrutar de un buen estado de salud, en el que la población tenga acceso directo, sin barreras y disfrutar de servicios oportunos y con alta calidad. Los establecimientos penitenciarios en Colombia, se caracterizan por tener dinámicas propias que se matizan de acuerdo con el contexto, las creencias y la cultura a la que pertenecen las personas. Pero a su vez poseen unas características similares: hacinamiento, deficiencias en la infraestructura para albergar a la población, programas de reinserción social con cobertura insuficiente para la población recluida, deficiencias en la prestación de servicios públicos y asistenciales, y se vive en un ambiente de violencia y corrupción. Lo anterior, refleja la situación actual de los centros penitenciarios de Colombia y es un escenario que requiere la intervención urgente del estado y de instituciones comprometidas en mejorar esta problemática, y es por este motivo que surge éste proyecto de investigación. Dentro de la revisión de la literatura que se hizo, no se encontraron estudios en el que hubieran realizado el ASIS en ninguna cárcel del país, que englobara las condiciones de vida de la población, el estado de salud de las personas, y la demanda y oferta de servicios de salud. En este sentido las PPL tienen derecho a acceder a los servicios de salud de manera oportuna y con alta calidad. Además éste primer ejercicio le permite al INPEC y al establecimiento penitenciario y carcelario, en conjunto con la EPS e IPS, diseñar e implementar estrategias de intervención en salud, asignación de recursos, toma de decisiones 15 en salud con base en esta primera investigación con el fin de que en un futuro, puedan evaluar el impacto de las estrategias de intervención que implementen. 16 3. Objetivos 3.1. General Determinar la situación de salud de la población privada de la libertad, a través de las condiciones de vida de la población, necesidades, acceso y utilización de los servicios de salud, y el estado de salud de la población del Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario de Medellín en el año 2014. 3.2. Específicos  Describir las condiciones de vida de la población privada de la libertad del centro penitenciario.  Caracterizar el acceso y utilización de los servicios de salud de la población interna del centro penitenciario.  Describir las principales causas de morbilidad y mortalidad de la población. 17 4. Marcos del trabajo 4.1. Análisis de situación de salud ASIS El análisis de Situación de Salud (ASIS) es un instrumento científico, metodológico y aplicativo para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios (11). Su objetivo es conocer los problemas de salud concretos de una comunidad o población, por lo tanto, implica la medición del nivel de salud de la población y el estudio de los factores que la condicionan (11). Metodológicamente el ASIS permite el logro de cuatro aspectos fundamentales: 1. Caracterizar el perfil de salud de la población, 2. Identificar las prioridades de salud basado en las necesidades de salud no satisfechas, 3. Generar evidencia para formular estrategias de promoción a la salud, prevención y control de enfermedades y su respectiva evaluación en términos de pertinencia, eficacia e impacto y 4. Fortalecer la gestión sanitaria (11). En este sentido, los ASIS contribuyen a 1. Determinar las necesidades básicas en salud comunitaria, 2. Desarrollar políticas, prioridades y planes de acción comunitaria basados en las necesidades identificadas, e 3. Implementar, ejecutar y asegurar programas y servicios de salud. Estos aspectos son los que indican que se realizan efectivamente los programas de salud pública en el contexto local y permiten el desarrollo de competencias profesionales y capacidad institucional (11). La realización del diagnóstico de situación de salud se fundamenta en varias dimensiones de la población: condiciones de vida, necesidades, demanda y oferta de servicios de salud, y estado de salud (12). En las condiciones de vida se valoran los aspectos sociales y demográficos, consumo de sustancias psicoactivas, entre otros. En las necesidades y demandas en salud se abordan las carencias y problemas de salud reales y sentidos de la población, los eventos atendidos, la afiliación a los regímenes del aseguramiento, la participación, la accesibilidad y oportunidad de los servicios. La oferta de servicios de salud contempla la caracterización de la red de servicios según el régimen al que se encuentren afiliadas las personas. Finalmente, en el estado de salud se revisan y analizan los factores de protección y riesgo, morbilidad, discapacidad y mortalidad [Figura 1] (12). 18 Figura 1. Componentes de la situación de salud. Al vincular estas dimensiones al ASIS permite trascender de la práctica tradicional de la situación de salud de la comunidad, ya que anteriormente sólo se comprendía a través del estudio de morbilidad y mortalidad desde un enfoque epidemiológico o netamente, desde la medicina. Cuando los ASIS se realizan retrospectivamente generalmente la información que se obtiene es a través de fuentes secundarias (registro de datos), las cuales tienen la limitación de tener información faltante o erróneamente codificada, y por lo tanto, los resultados no tienen el impacto esperado para abordar y mejorar los problemas de salud identificados. Adicionalmente, la realización periódica de los ASIS permite planear acciones para intervenir los principales problemas de dicha población, y comparar y evaluar la efectividad de las estrategias de intervención implementadas de acuerdo con la línea de base. En conclusión, los ASIS son base fundamental para conocer la población y realizar un análisis del contexto, el cual brinda la evidencia a través de información y conocimiento válido y actualizado para la toma de decisiones, el diseño de políticas públicas, la definición y ajuste de programas y la asignación pertinente de los recursos para intervenir las situaciones 19 halladas, y además, con la realización periódica de los ASIS permite evaluar el impacto de las intervenciones de acuerdo con las necesidades reales de la población (12). 4.2. Marco normativo La situación que se vive en las cárceles de Colombia, según la sentencia T 153/98, falló que existe un estado de cosas inconstitucionales en los establecimientos carcelarios del país debido a que se presenta violación continua de los derechos fundamentales de los internos, como la dignidad, la vida e integridad personal, los derechos a la familia, a la salud, al trabajo y a la presunción de inocencia, etc. (13). Sumado a lo anterior, la sentencia T 077-13 define la relación de especial sujeción entre los internos y el estado, la cual debe estar basada en el respeto a la dignidad de las personas privadas de la libertad. Dicha sentencia ratifica los derechos fundamentales del interno y define que es deber del estado garantizar a las PPL, el goce de una adecuada alimentación, salud, contar con suficientes implementos de aseo personal, suministro suficiente de agua potable e instalaciones higiénicas (14). De acuerdo con la Constitución Política, Colombia es un estado social derecho, el cual lo establece su artículo 1 “Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de república unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general” (15) . Esto implica que todos los derechos económicos, sociales y culturales se deben abordar como derechos fundamentales, pero se nota incongruencia en la manera de abordar el derecho a la salud, puesto que se aborda como la prestación del servicio público de salud y lo enfoca en un contexto del mercado, en el que se ofrece como producto pero que no tiene nada que ver con el derecho fundamental de las personas. En el Artículo 49 de la constitución se define: La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en 20 forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad (15). Sin embargo, esto no se lleva a la práctica tal como se evidencia en la situación real en materia de salud; además, en el presente artículo, no se evidencia intrínseca o extrínsecamente claridad en el tema del derecho y atención en salud a personas privadas de la libertad. En el marco normativo relacionado con las personas privadas de la libertad, la Organización de las Naciones Unidas, realizó el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, en la que los estados miembros se comprometen a garantizar el derecho a la dignidad humana, y es la obligación de los estados promover el respeto universal y efectivo de los derechos y libertades humanos, en el artículo 10 enuncia “Toda persona privada de libertad será tratada humanamente y con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano”(17). En consonancia al Pacto internacional de los derechos civiles y políticos en Colombia la ley 65 de 1993 conocida como el código penitenciario y carcelario, deja explícitamente los derechos y deberes de las personas privadas de la libertad y de los funcionarios de los establecimientos penitenciarios y carcelarios, además establece la existencia del servicio de sanidad en los centros penitenciarios para brindar la atención médica a los internos y estipula la obligatoriedad de realizar a las personas privadas de la libertad el examen médico de ingreso y el examen médico a la salida o en el momento que decreten la libertad, así mismo establece el equipo médico de las cárceles debe estar conformado por médicos, odontólogos, psicólogos, psiquiatras, terapistas, enfermeros y auxiliares de enfermería (18) En materia de prestación del servicio de salud a la población privada de la libertad, ésta se articula a la ley 1122 de 2007 en el artículo 7 literal m, el cual menciona que la población reclusa se afiliara al sistema general de seguridad social en salud, bajo la responsabilidad del gobierno nacional, quien determinará los mecanismos para operativizar la prestación del servicio a dicha población (19). En el desarrollo de políticas, programas y proyectos dirigidos a mejorar la salud pública es importante resaltar los “lineamientos generales para la vigilancia y control de eventos de interés en salud pública para los establecimientos penitenciarios y carcelarios”(20), puesto que materializa los asuntos del derecho a la salud a la población privada de la libertad con las políticas de salud pública desde la perspectiva de la vigilancia epidemiológica. En el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, fundamenta los ASIS desde una dimensión transversal al plan y enfocado a los determinantes sociales de salud, el cual se debe realizar 21 en toda la población colombiana, con el objetivo de identificar las inequidades en salud y en éste sentido realizar propuestas de intervención que contribuyan al mejoramiento. 4.3. Marco Institucional 4.3.1. Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario El Instituto Nacional Penitenciario y carcelario (INPEC), es la institución Colombiana del gobierno responsable de la administración de las instituciones penitenciarias del país, y del encarcelamiento y rehabilitación de las personas que han cometido delitos y tienen como pena la privación de la libertad, esta población está constituida por personas privadas de la libertad en situación de sindicado o condena. El INPEC es una institución que depende del ministerio de justicia y del derecho, fundada en diciembre de 1992 (20). El desarrollo histórico de Colombia, en el tema penitenciario y carcelario se inició a través de la ley 35 de 1914 y el decreto orgánico 1557 del mismo año, el cual como resultado se dio la creación de la Dirección General de Prisiones reglamentada como entidad adscrita al Ministerio de Gobierno. Posteriormente con el decreto Ley 1405 de 1934 se da el primer Estatuto de Régimen penitenciario y Carcelario, el cual reglamenta su administración y organización. En 1940 se convierte en Departamento del Ministerio de Justicia con el nombre de "División General de Establecimientos de Detención, Penas Y Medidas de Seguridad". En el año de 1964 y mediante Decreto No. 1817 se reforma y adiciona el Código Carcelario (Decreto ley 1405/34) y se dictan disposiciones comunes a todos los establecimientos de detención, se creó la figura de Abogado Procurador, la Escuela y Carrera Penitenciaria, los Servicios de Asistencia Social Carcelaria y la Post-Penitenciaria. Finalmente en el año 1992 y mediante decreto No. 2160 se fusiona la Dirección General de Prisiones con el Fondo Rotatorio del Ministerio de Justicia y la Imprenta Nacional y se crea el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario -INPEC, cuya naturaleza jurídica es de un establecimiento público de orden nacional, adscrito al Ministerio de Justicia y del Derecho, con personería jurídica, patrimonio independiente, descentralización administrativa y desconcentración de funciones, asegurando una gestión autónoma, eficaz e independiente para el manejo administrativo dirigido hacia la auto-organización de los recursos, lo que debe conducir a desarrollar políticas penitenciarias modernas tendientes a lograr la reinserción social como uno de los fines principales de la pena como de la Institución. 22 4.3.2. Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario de Medellín Fue creado en el año 1976 e inaugurada en junio de 1977, está ubicado en el municipio de Bello, del departamento de Antioquia la estructura de la cárcel fue diseñada para albergar a 1700 PPL que debían cumplir condenas iguales o menores a cinco años (21). Actualmente tiene capacidad para albergar a 2008 PPL. La población total a noviembre 30 de 2014 fue de 5761 PPL, lo que evidencia un hacinamiento de 187%. Entre las PPL, 1468 eran sindicados y 4293 condenados independientemente del tiempo de reclusión(22). El establecimiento se encuentra organizado en 9 patios, entre estos existe uno de comunidad terapéutica, que tiene como objetivo rehabilitar PPL consumidoras de sustancias psicoactivas; otro patio para albergar personas con cualquier tipo de discapacidad y cuya infraestructura está diseñada para facilitar el desplazamiento de personas con movilidad reducida, y está ubicado cerca al servicio de sanidad del centro penitenciario, además en éste patio habitan PPL que pertenecen a la comunidad LGTBI (lesbianas, gays, transgeneristas, intersexuales), a quienes se les debe brindar un trato y condiciones especiales que permita garantizar sus derechos. Otro patio es el de la tercera edad que también cuenta con una infraestructura especial adaptada a las condiciones físicas de las personas y con actividades dentro del patio que facilitan el sano esparcimiento y aprovechamiento del tiempo dentro de la cárcel. En los patios mencionados la alimentación se distribuye dentro del patio. En el establecimiento el servicio de alimentación se presta con una empresa privada que trabaja en el sector alimentario desde hace aproximadamente 30 años, a través de contrato a término fijo. El proceso de almacenamiento, preparación y distribución de la alimentación se realiza en un lugar denominado por los internos como el “bongo”. En este proceso participan dos nutricionistas, tres ingenieros de alimentos, seis supervisores de distribución, un almacenista y 46 auxiliares que preparan los alimentos, estos últimos son PPL y la actividad que realizan cuenta como rebaja de pena, y además, la empresa les da una bonificación mensual de un salario mínimo legal vigente. El servicio de alimentación cumple con las disposiciones del decreto 3075 de alimentos(23). Para garantizar la calidad de la manipulación de alimentos, al personal general y de internos involucrados en el proceso y a toda persona que ingresa nueva, les realizan exámenes de KOH en las uñas, frotis faríngeo y coprológico cada tres meses. La alimentación de los internos es planeada por los nutricionistas de acuerdo con los requerimientos calóricos diarios y tienen 14 menús de desayuno, almuerzo y comida, por lo tanto, el menú se repite dos veces al mes. En el establecimiento penitenciario existe una oficina de atención y tratamiento a las PPL, y se encarga de planear y ejecutar diferentes actividades para que participen las PPL y contribuya al proceso de reinserción social, entre las cuales se encuentran: educación formal que comprende la educación básica, media y secundaria organizado en seis ciclos; y educación superior, estas se ofrecen en alianza con instituciones educativas. La educación 23 informal consiste en comités de asistencia espiritual, comité de deportes, recreación y cultura, comité de derechos humanos, comité de salud, comité de trabajo, estudio y enseñanzas, cursos en artes y oficios, programa de inducción al tratamiento penitenciario, programa de promoción y prevención en salud, programa de rehabilitación en comunidad terapéutica, programas deportivos y servicios. Así mismo, talleres de confecciones, cuero y calzado, metalistería, procesamiento y trasformación de alimentos, cultivos de ciclo corto, entre otros. Servicios de anunciador, atención de expendio en áreas comunes, operario de emisora, peluquería, recuperador ambiental áreas comunes, reparación locativa, reparto y distribución de alimentos. 4.4. Análisis de situación de salud en cárceles En la literatura revisada, se encontró un documento titulado “Informe sobre la situación de salud de las personas privadas de la libertad, Venezuela 2008” (24). El propósito del estudio era caracterizar la población, las condiciones de vida y el derecho a la salud. Los autores encontraron que el hacinamiento generaba problemas de salud, violencia y carencia de prestación de servicios. Además, había poco personal asistencial y de custodia, instalaciones penitenciarias deficientes o deterioradas, problemas en el suministro de aguas potables, baños en mal estado, conexiones eléctricas inapropiadas. Las condiciones de reclusión eran precarias pues había mala ventilación y alimentación. La atención en salud se consideraba regular o mala, se evidenciaba carencia de asistencia en salud durante las 24 horas, en algunos centros penitenciarios no contaban con personal de enfermería para la prestación de servicio de atención primaria. En los centros penitenciarios no existía laboratorio, ni especialistas como psiquiatras o psicólogos, el servicio de odontología era deficiente. No había actividades alternativas para el ocio, deporte o programas de capacitación. Deficiencia de acciones preventivas, curativas y de rehabilitación en el campo de la salud sexual. No se diagnosticaba ni se trata oportunamente la infección VIH/SIDA. En Argentina se implementó en el año 2003 el programa de cárceles saludables, el cual ha sido el resultado de la voluntad y compromiso de diferentes actores institucionales que tienen el objetivo de mejorar las condiciones de salud de la población carcelaria. Para desarrollar dicho programa se tuvo como referencia experiencias del programa de “Prisiones Saludables” del servicio correccional de Canadá, el cual se fundamentó en la promoción de la salud. La experiencia de cárceles saludables pretende crear un entorno saludable para las personas privadas de la libertad y las personas que laboran en dichos establecimientos basado en el respeto y promoción de los derechos humanos, éticos y legales de dichas personas (25). En Colombia se realizó el estudio “condiciones de accesibilidad a los servicios de salud de las internas e hijos convivientes en el centro de reclusión el Buen Pastor de Medellín, 2009”, el objetivo de dicho estudio fue caracterizar la accesibilidad a los servicios de salud de las internas e hijos que se encontraban en el centro de reclusión. Los autores concluyen que a pesar de acceder al servicio de salud las internas se encuentran insatisfechas principalmente 24 por demoras en la atención, insuficiencia de recursos y dificultades en los trámites administrativos (22). Con relación a la motivación para realizar este trabajo, nuestro grupo empezó a trabajar en cárceles desde el año 2010, en el proyecto de investigación financiado por Colciencias y titulado “Caracterización clínico epidemiológica y molecular de Mycobacterium tuberculosis en PPL en Medellín y Bucaramanga, 2010-2012”. En dicho estudio se encontró que la prevalencia de PPL con síntomas respiratorios bajos fue del 13,7% de la población; comparado con la población general, las PPL tienen mayores tasas de enfermedad; esto se evidencia en la tasa de incidencia acumulada del primer año en Medellín de 500 casos/100.000 PPL de TB pulmonar activa y Bucaramanga de 517 casos/100.000 PPL (26). Paralelo a la investigación se realizó el estudio cualitativo “Análisis de la situación de la Tuberculosis (TB) en Centros Penitenciarios (CP) desde la perspectiva de las Personas Privadas de la Libertad (PPL), sus familiares, del personal de salud y del INPEC, 2012” y dentro de los principales hallazgos se encontraron diferentes categorías en las que se relaciona la tuberculosis con el proceso y calidad de la atención en salud, las redes de apoyo, las vivencias de la cárcel, la discriminación y el estigma, y la importancia de la información y educación en relación con la tuberculosis en los diferentes actores. En estas categorías emergen debilidades y fortalezas del programa de tuberculosis en los CP, entre las cuales se encuentran: los internos apoyan con la identificación y captación de sintomáticos respiratorios al interior de los pabellones, identifican efectos adversos en los pacientes que reciben tratamiento para TB, y apoyan en la supervisión de tratamiento. Además, se encontró estigma por el desconocimiento de la enfermedad, diagnósticos tardíos, captación pasiva, falta de suministro de medicamentos por la EPS, no se realiza el seguimiento a los pacientes con tratamiento ni se lleva un registro riguroso de la condición de egreso del paciente cuando sale en libertad o es trasladado a otra institución. Posteriormente, se empezó el proyecto titulado “Evaluación de un sistema de vigilancia para el control de la tuberculosis, basado en la comunidad, implementado en tres centros penitenciarios y carcelarios de Medellín, 2013-2015”, financiado por Colciencias. En dicho proyecto se planteó la creación de un sistema de vigilancia, basado en la comunidad, para el control de la tuberculosis. Con base en los datos obtenidos previamente, se resaltaba la importancia de este sistema en cárceles, pero en el momento de enmarcar la problemática de la tuberculosis dentro de las prioridades en salud en la cárcel, nos dimos cuenta que era necesario realizar un ASIS que permitiera contextualizar si realmente era la tuberculosis uno de los principales problemas de salud de la población. Por lo anterior, era importante estudiar las condiciones de vida, la estructura del sistema de salud y penitenciario actual, el acceso a los servicios de salud de los centros penitenciarios y el estado de salud de las personas privadas de la libertad en términos de morbilidad y mortalidad. Todo esto permitiría comprender la situación de salud de las personas privadas de la libertad con un enfoque holístico, puesto que se tendría un conocimiento válido y 25 actualizado para tomar la decisión de que efectivamente una de las prioridades en materia de salud era la tuberculosis, o si por el contrario, habían otras enfermedades o eventos que ameritaran una intervención prioritaria. El ASIS en el contexto de las cárceles, es fundamental para determinar las necesidades básicas de salud, el desarrollo de políticas, prioridades y planes de acción en salud y la implementación, ejecución y aseguramiento de programas y servicios prioritarios. Además, el realizar el ASIS en los centros penitenciarios posibilita a los tomadores de decisiones, conocer la situación de salud real, diseñar estrategias de intervención para mejorar la situación, aportar en la construcción de políticas públicas en salud, asignar presupuesto a programas de salud, tomar medidas en salud y se cumple con la primera función esencial de salud pública, la cual lleva a generar inteligencia sanitaria para poder tomar decisiones de salud acertadas y efectivas. Con base en lo descrito previamente, se requería hacer una investigación para responder la pregunta ¿cuál es la situación de salud en términos de las condiciones de vida, el acceso y la utilización de los servicios de salud y estado de salud de las personas privadas de la libertad en un centro penitenciario de Medellín? 26 5. Método 5.1. Tipo de estudio Este corresponde a un estudio Transversal Analítico. 5.2. Población de estudio Personas privadas de la libertad (PPL) del Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario de Medellín, Institución Prestadora del Servicio de Salud en el establecimiento penitenciario, y servicio de sanidad del INPEC. 5.3. Criterios de inclusión Personas privadas de la libertad (PPL) mayores de 18 años, que llevaran como mínimo 6 meses recluidos en establecimiento penitenciario y que aceptaran participar en el estudio. Institución prestadora del servicio de salud y el servicio de sanidad del establecimiento penitenciario 5.4. Criterios de exclusión Ninguno diferente a los criterios de inclusión 5.5. Muestra Se estimó el tamaño de muestra para determinar las condiciones de vida de las PPL. Se tuvo en cuenta una proporción esperada de enfermedad gastrointestinal del 25% (28) , con una confianza del 95%, una precisión del 2.5%, y poder del 80%, lo cual requería encuestar a 1446 personas. Además se consideró un 10% de pérdidas por datos faltantes o inconsistentes, por lo tanto, la muestra final se ajustó a 1600. 27 Se realizó un muestreo estratificado con asignación proporcional al número de personas recluidas en cada patio y pasillo, de acuerdo con el censo reportado por el establecimiento previo al inicio del estudio. Finalmente, se distribuyeron el número de personas a captar por celda, pasillo y baños, que eran los lugares donde dormían las PPL. Tabla 1. Tamaño de muestra por patio. Patio Número de personas recluidas Tamaño de muestra por patio A 263 75 B 1476 423 C 1612 461 D 22 6 E 1534 439 F y G 193 55 H 56 16 I 433 124 Total 5589 1600 5.6. Variables En la encuesta aplicada a la PPL las variables se agruparon en dos así: el primero son las variables sociodemográficas: edad, sexo, lugar de procedencia, estado civil, hijos, escolaridad, discapacidad, afiliación al sistema de seguridad social en salud, nivel de ingreso económico y ocupación. El segundo grupo son las variables de estado de salud relacionadas con la percepción del estado de salud, demanda y atención en salud. Se anexa tabla de resumen de variables (anexo 1). En la encuesta aplicada a las instituciones de salud se recogió información acerca del tipo de institución, talento humano, servicios que presta y otras que permiten la caracterización de las instituciones. 28 En los RIPS se tuvieron en cuenta las variables fecha de consulta, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad en el momento del diagnóstico, código diagnóstico (de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10) y nombre de diagnóstico. El proceso de categorización de las variables, motivos por los que no solicito o recibió la atención se realizó basado en las respuestas de los internos y fundamentados en el modelo sociológico de la teoría de Mechanic (6), el marco teórico de Aday y Andersen, el modelo de utilización de servicios de salud y la metodología utilizada por Restrepo et. al., (2006) sobre barreras de acceso (7). La teoría de Mechanic se basa en la premisa de que la conducta del enfermo es una respuesta aprendida cultural y socialmente. Asume que las personas le dan importancia y sentido a los síntomas o dificultades en salud de acuerdo con la experiencia que hayan vivido en relación a estos, y a la vez están enmarcados por el contexto cultural al que pertenece (6). El marco teórico propuesto por Aday y Andersen (1974), Andersen (1995) sobre modelo de utilización de servicios de salud y la metodología utilizada por Restrepo et. al., (2006) sobre barreras de acceso (7), plantean que para clasificar las barreras al acceso potencial y real existen dos tipos de barreras, una del lado de la oferta que define variables relacionadas con el contacto inicial de la persona y las dificultades para obtener el servicio una vez llega al lugar de atención; y otra del lado de la demanda que la define desde la predisposición: como las características sociodemográficas, culturales, estructura social y familiar de las personas, los medios que tienen las personas para demandar los servicio (ingresos económicos, seguro) y las relacionadas con las características propias de los recursos como el tipo de servicio: hospitalización, medicamentos, consulta, etc.(7). Es importante mencionar que estas teorías y metodologías fueron planteadas para agrupar las barreras de acceso para la atención en salud en comunidad en general y por lo tanto, hay algunas categorías que no aplican, u otras que son propias del entorno carcelario. 5.7. Recolección de la información Para la elaboración de los instrumentos de recolección de información se tomaron como fuente, formatos de un estudio local (12) y de estudios nacionales como la Encuesta Nacional de Salud (29). Para describir las condiciones de vida de la población privada de la libertad y la encuesta a la institución prestadora de salud se diseñó un instrumento con base en el desarrollado por Agudelo H (12) (Anexo 2 y 3). 29 Las encuestas se realizaron entre agosto 25 y diciembre 5 de 2014. Antes de iniciar el proceso de recolección se realizó una capacitación y estandarización al equipo encargado de aplicar el instrumento. Se realizó una evaluación técnica del formato de recolección en la que se aplicaron 15 PPL. Con esto se pretendía determinar si las PPL comprendían las preguntas formuladas, se calculó el promedio de tiempo de duración de la encuesta incluido la explicación y el diligenciamiento del consentimiento informado. Con base en esto, se pudo realizar la planeación para la captación de la muestra, la aplicación del formulario y otros ajustes pertinentes para el trabajo de campo. Posteriormente se realizó la prueba piloto con 105 PPL entre 25 al 29 de agosto de 2014. El proceso de captación de PPL se realizó así: al llegar a los pasillos de cada patio, se pasaba por cada lugar en los que residían internos (celdas, baños, pasillos) y los investigadores explicaban en qué consistía el proyecto, resolvían las dudas y se verificaban los criterios de inclusión. Entre aquellos que cumplían criterios de inclusión se hizo una selección aleatoria, para ello, se utilizó un bolso negro que contenía balotas de dos colores distintos (verde y blanco), a la PPL que sacara la balota de color verde se le realizaba la encuesta. Previo al diligenciamiento de la encuesta, se tomó consentimiento informado en presencia de dos testigos que eran PPL. Para caracterizar el acceso y utilización de los servicios de salud de la población interna, se realizó además de la encuesta aplicada a las PPL, una encuesta a la institución prestadora del servicio de salud (IPS) y a la dependencia de sanidad del establecimiento penitenciario. La información faltante se completó con ayuda del director de la cárcel y la coordinación de la IPS. Adicionalmente, se realizó una observación del proceso de acceso de las PPL a los servicios de salud. Posterior a esto, se solicitó a la IPS los registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS) y los registros de remisiones a IPS externas de pacientes que se encontraban afiliados al régimen contributivo, con el fin de describir las principales causas de morbilidad y mortalidad de la población. Adicional a esta información, el proyecto INPEC con la empresa promotora de salud subsidiada (EPS-S), proporcionó el informe “Caracterización de la situación de salud y enfermedad para la población privada de la libertad en el departamento de Antioquia. Año 2013”, con el cual se pudieron completar los resultados obtenidos en el estudio. 5.8. Manejo de los datos Los instrumentos diligenciados eran entregados diariamente al profesional en Gerencia de Sistemas de Información en Salud (GESIS), el cual realizaba una revisión de calidad para verificar que los campos estuvieran completamente diligenciados y los datos fueran 30 consistentes. Si se presentaba alguna de estas dos situaciones se realizaba la devolución de la encuesta al personal de campo para recuperar y/o verificar la información. La hoja de identificación y el consentimiento informado fueron archivados bajo llave y solo los investigadores tuvieron acceso a estos. Para el almacenamiento se construyó una base de datos en Microsoft Access® 2010 que contenía validaciones en los campos con el fin de evitar errores en la digitación. Allí se consignaron los datos recolectados y diariamente se realizaba una copia de seguridad para evitar pérdidas. Luego de la digitación se realizó verificación de calidad, con un análisis exploratorio de todas las variables para identificar datos perdidos, atípicos e inconsistentes. Si algún dato no era consistente se revisaba la encuesta en físico para corroborar la información. Posteriormente los datos fueron exportados al software estadístico SPSS® (Statistical Product and Service Solutions, Chicago, IL, USA) versión 21.0, y STATA® versión 11.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). 5.9. Procesamiento de la información Para las variables consumo de frutas, verduras, número de veces por semana que hace ejercicio, número de horas que duerme por día y tiempo de espera entre la solicitud de atención y la cita médica, se reportan la mediana y rango intercuartílico (RIQ) pues las variables no seguían una distribución normal. Para describir las variables de condiciones de vida, motivos de no atención, morbilidad sentida y atendida y mortalidad se reportan las frecuencias absolutas y relativas y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Adicionalmente, se realizó un análisis bivariado para identificar variables asociadas con la presencia de enfermedad de base diagnosticada por médico. Para ello se estimó la razón de prevalencia con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Las variables que tuvieran un valor p <0.25 o que en la literatura se hubieran reportado como factores de riesgo o protector o que tuvieran alguna explicación biológica, fueron incluidas en un modelo de regresión binomial con ajuste de los errores estándar. Se hizo este ajuste por el efecto de agrupación que existe entre los patios. Se realizó un mapa en el software ArcGIS 10.0 como herramienta de sistemas de información geográfica para describir el lugar de procedencia de las PPL. Se utilizó la malla vial de Medellín y los datos fueron ingresados en tablas donde se definieron los atributos correspondientes (código y nombre de la comuna). Posteriormente, se estimó la prevalencia de internos por comuna de residencia: (número de internos por comuna/número de habitantes 31 en cada comuna) x 100.000. Los datos fueron obtenidos de las proyecciones poblacionales publicadas en la página del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) (30). 32 6. Consideraciones éticas El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en la sesión 103 del 5 de junio de 2014 y avalado por la Dirección Regional Noroeste del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) y la dirección del establecimiento penitenciario. Esta investigación se consideró como de riesgo mayor que el mínimo, por ser población vulnerable al estar privados de la libertad, y se fundamentó en los principios éticos de dignidad, respeto, beneficencia no maleficencia y justicia. Adicionalmente, los investigadores encargados del proceso de recolección de información estaban afiliados a la Administradora de Riesgos laborales y cumplieron a cabalidad con los protocolos de seguridad del INPEC y los protocolos de bioseguridad. Previo a la captación de personas, se socializó en qué consistía el proyecto y se resolvieron las inquietudes que surgieron, de tal manera que la decisión de participar fuera libre y espontánea. La recolección de información se realizó en un ambiente tranquilo, sin coerción, el proyecto se explicaba a las PPL directamente en los pasillos y celdas, y todos aquellos que voluntariamente aceptaron, firmaron el consentimiento informado en presencia de dos testigos, que también eran PPL. Toda la información se reporta en general y no de forma individual, con el fin de garantizar la confidencialidad. Se anexa acta de aprobación del comité de ética de la investigación (Anexo 4) y aval de la regional Noroeste del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) (Anexo 5). 33 7. Resultados 7.1. Condiciones de vida En total se encuestaron 1602 PPL. El 63.4% de las PPL del EPMSC residían en la ciudad de Medellín, el 16.4% residían en otros municipios del Área Metropolitana, y el 3.7% residían fuera de Antioquia. De las personas que residían en Medellín, el 12.3% provienen de la comuna 3 (Manrique), el 11.8% de la comuna 10 (La Candelaria), el 8% de la comuna 9 (Buenos Aires) y el 7.8% de la comuna 7 (Robledo) [Figura 2]. Figura 2. Lugar de procedencia de las PPL del EPMSC que residían en Medellín previo a la reclusión. Antes de ingresar a la cárcel, el 92.9% vivían en zona urbana y el 7.1% vivían en rural, el 51.1% vivía con su conyugue, el 12.9% vivían solos y el 38% tenían hijos y convivían con ellos; el 30.8% eran empleados, el 30.1% independientes y el 25.7% se dedicaban a actividades delictivas, y el 82.6% de las PPL pertenecían a los estratos socioeconómico 0, 1, 2 y 3. El 68.5% de las PPL se encontraban entre los 18 y 35 años de edad, el 54.6% eran solteros y el 30.1% vivían en unión libre. El 91% de las PPL tenían bajo nivel educativo 34 (Tabla 1). Cabe resaltar que el 71.6% abandonó los estudios, y entre los principales motivos de abandono se encontró: 35% por falta de motivación, 26.3% por razones económicas, 25.3% otro y 10.3% trabajo. Dentro de los motivos otro, 27.7% fueron por asuntos familiares o personales. 14.9% por ingresar a la cárcel. 14.2% por barreras de acceso por violencia, y 11.4% por delinquir. Actualmente, el 73% de las PPL no recibían ingreso económico mensual, y entre los que si perciben, 77.1% recibían un valor igual o inferior a $200.000, el 64.1% pertenecía a un grupo de la cárcel. Entre estos el 20.2% pertenece a un grupo educativo, el 16% a otro grupo en el que participan de actividades como anunciadores, talleres de calzado, comités de derechos humanos, discapacitados, tercera edad, cursos en artes u oficios, el 12.8% al grupo ambiental, el 9.2% al de deportes y el 7.9% a grupos religiosos. Dentro de los hábitos de consumo actual para el momento de la encuesta, 57.3% fumaban cigarrillo, 49.8% consumo de drogas fumadas como marihuana, 26% drogas inhaladas como perico y cocaína, y 17.5% licor. Como antecedentes de consumo de sustancias en el pasado, el 14.1% fumaban cigarrillo, 16.5% drogas fumadas, 25.5% drogas inhaladas, el 66.5% consumió licor. El 75% de las PPL realiza ejercicio 3 veces o menos por semana (Me: 1.5 días, RIQ: 0 – 3), el 50% duermen 7 horas diarias o menos (Me: 7 días, RIQ: 6 – 8), el 75% se tomas 6 vasos de agua al día o menos (Me: 4 días, RIQ: 2 – 6), y el 75% comen 14 frutas o menos en la semana (Me: 8 días, RIQ: 5 – 14). El 50% de las PPL comen 2 porciones de verduras a la semana (Me: 2 días, RIQ: 0 – 7). Tabla 2. Condiciones de vida de personas privadas de la libertad en EPMSC de Medellín. Variables n % IC Edad 18 – 25 469 29.3 27.02 – 31.53 26 – 35 628 39.2 36.78 – 41.62 36 – 45 285 17.8 15.89 – 19.69 46 y más 220 13.7 12.02 – 15.45 Estado civil Soltero 874 54.6 52.09 – 57.03 Unión libre 482 30.1 27.81 – 32.36 Casado 120 7.5 6.17 – 8.81 35 Separado 93 5.8 4.63 – 6.98 Viudo 18 1.1 0.58 – 1.67 Divorciado 15 0.9 0.43 – 1.44 Estrato socioeconómico 0 22 1.4 0.77 – 1.97 1 373 23.3 21.18 – 25.38 2 560 35.0 32.59 – 37.32 3 368 23.0 20.88 – 25.06 4 80 5.0 3.89 – 6.09 5 19 1.2 0.62 – 1.75 6 22 1.4 0.77 – 1.97 No sabe 157 9.8 8.31 – 11.29 Otro 1 0.1 0.00 – 0.35 Nivel educativo Secundaria incompleta 682 42.6 40.11 – 45.02 Secundaria completa 351 21.9 19.85 – 23.97 Primaria incompleta 229 14.3 12.55 – 16.04 Primaria completa 196 12.2 10.59 – 13.87 Sin educación 53 3.3 2.40 – 4.21 Técnica 31 1.9 1.23 – 2.64 Universitario 31 1.9 1.23 – 2.64 Tecnológico 29 1.8 1.13 – 2.49 Abandono sus estudios Si 1148 71.66 69.42 – 73.89 Motivo de abandono Falta de motivación 408 35.5 32.73 – 38.35 Económico 302 26.3 23.72 – 28.89 Otro 290 25.3 22.62 – 27.73 Trabajo 118 10.3 8.48 – 12.08 Desplazamiento forzoso 26 2.3 1.36 – 3.17 Desplazamiento 4 0.3 0.09 – 0.89 Motivo de abandono otro Asuntos familiares o personales 80 27.7 22.35 – 33.01 Entrar a la cárcel 43 14.9 10.60 – 19.15 Barreras de acceso por violencia 41 14.2 9.99 – 18.38 Por Delinquir 33 11.4 7.58 – 15.26 Consumo de droga 19 6.6 3.54 – 9.60 Mala conducta 15 5.2 2.46 – 7.92 Bajo rendimiento académico 13 4.5 1.94 – 7.06 Estar en la calle (intereses) 12 4.2 1.68 – 6.62 Cambio o perdida de rebaja 11 3.8 1.43 – 6.18 Servicio militar 10 3.5 1.18 – 5.74 36 Por otras ocupaciones falta de tiempo 6 2.1 0.26 – 3.89 Barreras de acceso 5 1.7 0.56 – 3.99 Irresponsabilidad 1 0.3 0.01 – 1.91 Ingreso económico mensual No 1170 73.0 70.83 – 75.24 Valor del ingreso mensual <100.000 209 48.4 43.55 – 53.21 100.000 - 200.000 124 28.7 24.32 – 33.80 201.000 - 300.000 28 6.5 4.04 – 8.92 >601.000 31 7.2 4.63 – 9.72 301.000 - 400.000 17 3.9 1.97 – 5.88 501.000 - 600.000 17 3.9 1.97 – 5.88 401.000 - 500.000 6 1.4 0.17 – 2.61 Con quién vivía antes de estar en la cárcel El conyugue 818 51.1 48.58 – 53.54 Los hijos 609 38.0 35.61 – 40.42 La madre 568 35.5 33.08 – 37.83 Los hermanos 432 27.0 27.76 – 29.17 Solo 207 12.9 11.25 – 14.59 El padre 191 11.9 10.30 – 13.54 Otros 137 8.6 7.15 – 9.95 Los tíos 71 4.4 3.39 – 5.47 Los sobrinos 73 4.6 3.50 – 5.61 Los abuelos 67 4.2 3.17 – 5.19 Los primos 34 2.1 1.38 – 2.86 Los amigos 20 1.2 0.67 – 1.82 Ocupación antes de ingresar al CP Empleado 494 30.8 28.54 – 33.13 Independiente 482 30.1 27.81 – 35.36 Actividades delictivas 412 25.7 23.55 – 27.89 labores del campo 85 5.3 4.178 – 6.43 Estudiante 35 2.2 1.44 – 2.93 Ninguna ocupación 28 1.7 1.07 – 2.42 Situación de calle 21 1.3 0.72 – 1.89 Militares (policía-ejercito) 16 1.0 0.48 – 1.52 Desempleado 13 0.8 0.34 – 1.28 Otro 11 0.7 0.25 – 1.12 Pensionado 5 0.3 0.10 – 0.73 Pertenece a algún grupo de la cárcel Si 1027 64.1 61.72 – 66.48 37 Grupo Educativo 324 31.54 28.66 – 34.44 Otro 256 24.92 22.23 – 27.62 Ambiental 205 19.91 17.47 – 22.45 Deportivo 147 14.31 12.12 – 16.50 Religioso 126 12.27 10.21 – 14.32 Cultural 49 4.77 3.42 – 6.12 Salud 14 1.36 0.605 – 2.12 7.2. Acceso y utilización de los servicios de salud Se observó todo el recorrido que tenían que hacer las PPL para solicitar la atención en salud, desde el momento en que ellos sentían la necesidad hasta que llegaban al servicio de salud. En la figura 3 se visualiza la ruta de acceso de las PPL para solicitar atención por el servicio de consulta externa. 38 Figura 3. Ruta de acceso de las PPL al servicio de consulta externa. En la figura 4 se observa la ruta que debe realizar una PPL para acceder al servicio de consulta prioritaria o por urgencias. Figura 1. Solicitud de atención por consulta externa Interno con malestar o con algún síntoma y requiere la atención En la mañana los internos se acercan al personal de guardia para preguntar qué día va la enfermera a asignar citas, el guardia informa el día que corresponde al patio El día de la asignación de citas, los internos hacen fila y la enfermera entrega los fichos para consulta La enfermera entrega al interno boleta de la citación, fecha y hora de la consulta El día de la cita el interno se dirige al guardia del patio y presenta la boleta de la cita, el guardia le hace un boleto para autorizar la salida del patio al servicio de sanidad El interno se dirige al servicio de sanidad y deja la autorización en la reja 6 El interno llega a la sala de espera de consulta externa del servicio de sanidad y se presenta con el guardia El interno recibe la atención y regresa al patio 39 Figura 4. Ruta de acceso de las PPL al servicio de urgencias o atención prioritaria. Si No No Si 40 7.2.1. Barreras de acceso En el centro penitenciario 186 personas no solicitaron la atención en salud, y documentaron 224 motivos para no hacerlo. Los principales motivos fueron: por dificultades para solicitar el servicio de salud y/o percepción de que no le solucionan el problema de salud (35.7%), no solicitó el servicio de salud, se aguantó o se mejoró (23.2%), no le autorizaron la salida del patio o lugar de rebaja para solicitar el servicio de salud (12.5%), y porque no alcanzó ficho, había mucha fila (11.6%) (Tabla 3). Tabla 3. Motivo por el cual no solicitó la atención. Motivo por el cual no solicito atención n % IC Dificultades para solicitar el servicio de salud y/o percepción de que no le solucionan el problema de salud 80 35.7 74.93 – 85.78 No ha solicitado el servicio de salud. Se aguantó o se mejoró 52 23.2 17.46 – 28.97 No le autorizaron la salida del patio o lugar de rebaja para solicitar el servicio de salud 28 12.5 7.95 – 17.05 No alcanzó ficho. Hay mucha fila 26 11.6 7.19 – 16.02 Busco solucionar el problema de salud con cuidados y/o automedicación 20 8.9 4.97 – 12.89 No había prestación del servicio de salud. por falta de personal o insumos 15 6.7 3.20 – 10.19 No conoce el mecanismo para solicitar la atención en salud 3 1.3 0.28 – 3.86 Total 224 100 En los motivos por los que no recibió la atención, 139 personas reportaron 181 motivos, entre estos, los principales fueron: falta de personal o insumos para prestar el servicio de salud (34.8%), porque el personal de guardia no le autorizó la salida del patio o lugar de rebaja el (25.4%), porque es difícil conseguir la cita, no le han dado la cita o no le informaron de la cita (12.2%), pertenece a otra EPS 4.4% etc (Tabla 4). Tabla 4. Motivo por el cual no recibió la atención. Motivo por el cual no recibió la atención n % IC Falta de personal o insumos para prestar el servicio de salud 63 34.8 27.59 – 42.02 41 El personal de guardia no le autorizó la salida del patio o lugar de rebaja 46 25.4 18.79 – 32.03 Es difícil conseguir la cita, no le han dado la cita o no le informaron de la cita 22 12.2 7.12 – 17.19 No alcanzó ficho, la fila era muy larga o no puede solicitar más de un cita por mes 15 8.3 3.99 – 12.58 No era una urgencia y lo direccionaron a solicitar el servicio de consulta externa 9 5.0 1.53 – 8.41 Pertenece a otra EPS 8 4.4 1.15 – 7.69 Sin dato 4 2.2 0.60 – 5.56 No aparece en el sistema de la IPS del centro penitenciario 3 1.7 0.34 – 4.77 El servicio no lo presta la IPS del establecimiento y la IPS no tiene contrato con otras instituciones 3 1.7 0.34 – 4.77 No asistió a la cita 3 1.7 0.34 – 4.77 No presento historia clínica anterior 2 1.1 0.13 – 3.93 Le negaron el servicio o no lo atendieron 2 1.1 0.13 – 3.93 No solicito la cita 1 0.6 0.01 – 3.04 Total 181 100 En la figura 5 se observan las barreras generadas por la no autorización del personal de guardia. Figura 5. Ruta de acceso a los servicios de salud de las PPL dentro del EPMSC de Medellín. 42 Leyenda figura. Ruta 1: recorrido de la celda a la entrada del patio. Ruta 2: recorrido de la entrada del patio al lugar de acceso a la zona de patios del establecimiento. Ruta 3: recorrido de la zona de acceso a los patios a la entrada del servicio de sanidad. Ruta 4: recorrido de la entrada de sanidad a la sala de espera del servicio al que se dirige. Las barreras que se grafican (B1, B2 y B3) están relacionadas con el personal de guardia cuando no les permite a las PPL llegar al servicio de sanidad. En los motivos por el cual no recibe tratamiento, 124 personas reportaron 164 motivos, los principales fueron por el tipo de servicio (43%), imposibilidad para conseguir la atención (16.5%), aspectos de la estructura del sistema de entrega de servicios (9.8%), perciben actitudes poco favorables desde los profesionales (9.1%), por el seguro al que pertenecen (7.9%) y negación del servicio (3.7%). Tabla 5. Motivo por el cual no recibe tratamiento. Motivo por el cual no recibe tratamiento n % IC Tipos de servicio 71 43.3 35.40 – 51.18 Imposibilidad para conseguir la atención 27 16.5 10.48 – 22.44 Aspectos de la estructura del sistema de entrega de servicios 16 9.8 4.91 – 14.60 Perciben actitudes poco favorables desde los profesionales 15 9.1 4.43 – 13.86 Seguro de salud 13 7.9 3.48 – 12.36 Negación del servicio 6 3.7 0.48 – 6.83 Muchos trámites para la cita 5 3.0 0.99 – 6.97 Propósito (preventivo o curativo) 5 3.0 0.99 – 6.97 Recibir poca información sobre la enfermedad 2 1.2 0.15 – 4.34 Ingresos 1 0.6 0.015 – 3.35 Tiempo de espera 1 0.6 0.015 – 3.35 No informar claramente sobre las formas de pago 1 0.6 0.015 – 3.35 Total 164 100 7.2.2. Prestación del servicio 43 7.2.2.1.Institución Prestadora del servicio de Salud del Centro Penitenciario El 90.8% de población interna se encuentra afiliada a la EPS contratada por el INPEC, esta presta el servicio de atención en salud en el centro penitenciario a través de una institución prestadora del servicio de salud (IPS). El equipo de personal de salud lo conforman 25 personas, entre las que se encuentran personal técnico y profesional: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, profesionales en bacteriología, odontólogos, auxiliares de odontología, higienista oral, regente de farmacia, fisioterapeuta, auxiliar de archivo, auxiliar administrativo y operaria de aseo. La institución presta los servicios de atención prioritaria, sala de observación y aislamiento, las 24 horas del día los 7 días de la semana, pero estos servicios actualmente no se encuentran habilitados. Además, presta los servicios de laboratorio, odontología, consulta externa, promoción y prevención (salud bucal, atención en planificación familiar a hombres, y detección temprana de las alteraciones del adulto mayor de 45 años), programas de atención de enfermedades de interés en salud pública (tuberculosis pulmonar y extra pulmonar, enfermedades de trasmisión sexual, hipertensión arterial, Diabetes, leishmaniosis cutánea y visceral) y fisioterapia, estos se encuentran habilitados y prestan atención de lunes a viernes de 7 am a 5 pm. Este último tiene una sala de rehabilitación física dotada de equipos para realizar la terapia física a los internos que tienen ordenado dicha conducta. El servicio de sanidad cuenta con la unidad de paso de salud mental, la cual se encuentra habilitada y presta atención 24 horas del día los 7 días de la semana. Sumado a los servicios que se prestan, el servicio de sanidad realiza brigadas de atención en salud periódicamente, algunas se realizan directamente en los patios y otras en el servicio de sanidad (Tabla 6). Tabla 6. Brigadas realizadas en el 2014 en el EPMSC de Medellín. 44 Actividad Cantidad La actividad se realiza en: Número de personal asistencial que participa Número de personas atendidas Servicio de sanidad Patio Radiología 1 x 4 89 Laboratorio 1 x 10 1008 Optometría 1 x 10 373 Odontología 1 x 10 434 Charlas educativas 1 2 686 Evaluación por cirugía general 1 x 3 67 Evaluación por medicina interna 1 x 3 68 Lectura de radiografía por ortopedia 1 x 2 30 Día mundial de la lucha contra el VIH 1 x 6 22 Total 9 7.2.2.2.Red de prestación de servicios en salud La red de servicios está conformada por 5 instituciones de salud que brindan servicios de alta complejidad, una institución de mediana y alta complejidad y 5 de mediana complejidad. Dicha red presta los servicios para atención de urgencias, hospitalización, cirugía, ayudas diagnósticas e interconsultas de acuerdo con la necesidad del interno. Las especialidades que atienden son cirugía, neurocirugía, cirugía maxilofacial, ortopedia, oncología, oftalmología, psiquiatría, nefrología e infectología. 7.2.2.3.Otros regímenes Existe un 9% de la población privada de la libertad que se encuentra afiliada al régimen contributivo o no se encuentra afiliada, no fue posible conocer el dato exacto ya que ni el establecimiento ni la institución prestadora del servicio de salud tienen el dato. Para dicha población los servicios se prestan por fuera del establecimiento, y dentro del establecimiento, sólo les atienden la urgencia vital. La oferta de prestación de servicio del régimen contributivo lo conforman 24 EPS, estas prestan sus servicios a través de 36 instituciones de salud. El régimen contributivo en el año 2014 prestó 41 tipos diferentes de servicios de salud 45 comprendidos en medicina general, medicina especializada, procedimientos médicos, diagnósticos y quirúrgicos, y en el mismo año se realizaron 860 remisiones para atención en salud a las PPL. 7.2.2.4.Sanidad INPEC En el EPMSC de Medellín hay un espacio de sanidad en el que laboran personal vinculado al INPEC. El equipo está conformado por 9 profesionales de salud de medicina, odontología y auxiliar de enfermería, y dicho equipo no presta atención asistencial, su labor es realizar el examen médico de ingreso a la cárcel, realizar la carta dental de ingreso a las PPL, tramitar citas y remisiones a las PPL que están afiliadas al régimen contributivo y organizar brigadas de salud con otras instituciones públicas. 7.3. Principales causas de morbilidad y mortalidad de las PPL del EPMSC de Medellín 7.3.1. Morbilidad sentida El 43.6% de las PPL del EPMSC de Medellín perciben su estado de salud en el último mes como bueno, 29.5% como regular, 11.4% muy bueno, 10.7% como malo, y 4.8% muy mal. En la figura 6 se observa el porcentaje de personas enfermas por cada patio del EPMSC de Medellín, en ésta se evidencia que el patio D y I, son los que presentan mayor carga de morbilidad, y en estos patios están recluidas las personas adultas mayores y discapacitadas. Los patios A, F, G, H tienen porcentajes similares de personas con enfermedades de base y los que tienen mayor número de personas recluidas. 46 Figura 6. Porcentaje de PPL que actualmente tienen una enfermedad diagnosticada por cada patio del EPMSC de Medellín. De la población encuestada, 645 personas reportaron 812 motivos de consulta diferentes. Los síntomas más frecuentes fueron tos y gripa, cefalea, dolor de muela o diente, fiebre, y malestar general [Figura 7]. Los motivos de consulta agrupados más frecuentes fueron, respiratorio 19.5%, osteomuscular 18%, infeccioso 17% y neurológico el 10.7%. Figura 7. Principales motivos de consulta de las PPL en EPMSC de Medellín, 2014. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 D I B G F H A E C P o rc en ta je Código del patio 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tos y gripa Cefalea Dolor de muela o diente Fiebre Malestar general Dolor en articulaciones Dolor abdominal Problemas relacionados con la visión Mareos Problemas relacionados con el oído Porcentaje M o ti vo d e c o n su lt a 47 La mediana del tiempo transcurrido entre la solicitud de la atención y recibir la atención fue de 3 días, y el 75% lo recibió en 15 días o menos. En el último año, 62.9% de las PPL utilizaron el servicio de consulta externa, 52.6% utilizó el servicio de urgencias y 40.2% utilizó el servicio de odontología. Estos servicios ordenaron medicamentos al 83.7% de los internos que consultaron, dentro de los cuales el 77% recibieron dicho tratamiento. El 79.8% de las PPL no padecen de enfermedades, y de los que padecen, el 3.6% tenían hipertensión, 2.4% asma, 1.7% gastritis y 1.1% rinitis [Figura 8]. Figura 8. Enfermedades que padecen las PPL diagnosticadas por un médico. EPMSC de Medellín, 2014. Para el tratamiento de dichas enfermedades, el 37% lo suministra la EPS subsidiada, el 27.5% familia o amigos, el 16.7% sanidad INPEC, el 15.2% la EPS contributiva, y el 3.6% el interno los compra. Los factores de riesgo que se asociaron con una mayor prevalencia de enfermedades de base en las personas privadas de la libertad fueron consumo pasado de cigarrillo y de drogas inyectadas. Como factores protectores se asociaron el consumo actual de cigarrillo, licor, drogas fumadas e inhaladas (Tabla 7). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ninguna enfermedad Hipertensión Asma Gastritis Rinitis Calculos renales Migraña Asfixia Diabetes Colon irritable Porcentaje En fe rm e d ad e s 48 Tabla 7. Análisis bivariado. Factores asociados con la presencia enfermedades de base en personas privadas de la libertad. Variables Medida de asociación Si No Razón de prevalencia cruda IC Ejercicio físico Si 186 743 0.98 0.80 – 1.19 No 138 535 Consumo de agua Si 282 1138 0.86 0.65 – 1.14 No 42 140 Consumo de frutas Si 289 1149 0.94 0.69 – 1.29 No 35 129 Consumo de verduras Si 185 668 1.17 0.96 – 1.42 No 139 610 Consumo de cigarrillo Nunca 97 361 1.0 -- Pasado 74 152 1.55 1.20 – 1.99 Actual 153 765 0.79 0.63 – 0.99 Consumo de licor Nunca 47 209 1.0 -- Pasado 243 822 1.24 0.94 – 1.65 Actual 34 247 0.66 0.44 – 0.99 Drogas fumadas Nunca 138 403 1.0 -- Pasado 60 204 0.89 0.68 – 1.16 Actual 126 671 0.62 0.50 – 0.77 Drogas inhaladas Nunca 195 581 1.0 -- Pasado 72 337 0.70 0.55 – 0.89 Actual 57 360 0.54 0.41 – 0.71 Drogas inyectadas Nunca 312 1253 1.0 -- Pasado 12 24 1.67 1.04 – 2.68 Actual 0 1 0 -- Debido a que fisiopatológicamente este hallazgo no es coherente con lo reportado en la literatura, se realizó un análisis estratificado por edad, y se encontró que esta variable era un factor de confusión. En el análisis multivariado se encontraron como factores protectores para tener enfermedades de base, la edad entre 26 a 35 años y habitar en buseta, y como factores de riesgo la edad entre 36 a 45 años y ≥46 años y consumo en el pasado de cigarrillo (Tabla 8). 49 Tabla 8. Análisis multivariado. Factores asociados con la presencia enfermedades de base en personas privadas de la libertad. Variable Razón prevalencia ajustada IC 95 % Valor p Habitar en buseta 0.56 0.32 – 0.96 0.038 Edad 26-35 años 0.65 0.49 – 0.84 0.001 Edad 36-45 años 1.59 1.30 – 1.94 <0.0001 Edad ≥46 años 2.39 1.86 – 3.08 <0.0001 Pertenece a un grupo de la cárcel 1.17 0.89 – 1.53 0.247 Realiza ejercicio 0.96 0.76 – 1.21 0.73 Toma agua 0.90 0.69 – 1.16 0.43 Consumo de verduras 0.96 0.82 – 1.13 0.70 Consumo de cigarrillo pasado 1.34 1.14 – 1.58 <0.0001 Consumo actual de cigarrillo 0.91 0.82 – 1.00 0.05 Consumo de licor pasado 1.19 1.01 – 1.41 0.028 Consumo de licor actual 0.84 0.70 – 1.01 0.075 Consumo de drogas fumadas pasado 1.001 0.79 – 1.25 0.99 Consumo de drogas inhaladas pasado 0.83 0.67 – 1.05 0.13 Consumo de drogas inhaladas actual 0.81 0.53 – 1.25 0.35 Log pseudolikelihood = -731.8 7.3.2. Morbilidad atendida. Registros individuales de prestación de servicios (RIPS de consulta) Para el análisis de los RIPS se obtuvo información de los meses enero, junio, septiembre y diciembre de 2013. La IPS no tenía disponible la información de los meses restantes. Durante estos meses se realizaron 1557 atenciones por consulta médica realizada por 7 médicos, dentro de los cuales se reportaron en total 238 diagnósticos diferentes. Los diagnósticos más frecuentes corresponden al 72.5% de las atenciones realizadas en el periodo descrito (Tabla 9). 50 Tabla 9. Principales diagnósticos de los meses enero, junio, septiembre y diciembre de 2013 en el EPMSC de Medellín. Diagnóstico n Porcentaje Diagnóstico no especificado en CIE 161 10.3 Rinofaringitis aguda [resfriado común] 152 9.8 Gastritis, no especificada 90 5.8 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 73 4.7 Lumbago no especificado 65 4.2 Amigdalitis aguda, no especificada 60 3.9 Síndrome del colon irritable sin diarrea 47 3.0 Micosis superficial, sin otra especificación 43 2.8 Faringitis aguda, no especificada 42 2.7 Infección de vías urinarias, sitio no especificado 40 2.6 Cefalea 33 2.1 Estado asmático 29 1.9 Infecciones intestinales debidas a virus y otros organismos especificados 29 1.9 Pioderma 27 1.7 Entesopatia del miembro inferior, no especificada 23 1.5 Otros dolores abdominales y los no especificados 22 1.4 Dermatitis, no especificada 21 1.3 Sin dato 20 1.3 Mareo y desvanecimiento 18 1.2 Hiperlipidemia mixta 15 1.0 Parasitosis intestinal, sin otra especificación 14 0.9 Cefalea debida a tensión 13 0.8 Sinusitis aguda, no especificada 13 0.8 Absceso cutáneo, furúnculo y carbunco de sitio no especificado 12 0.8 Anemia de tipo no especificado 12 0.8 Asma, no especificado 12 0.8 Rinitis alérgica, no especificada 11 0.7 Celulitis de sitio no especificado 10 0.6 Otitis externa aguda, no infecciosa 10 0.6 Fiebre, no especificada 10 0.6 51 Es importante resaltar que de los 1557 registros, 10.3% tenían registrados diagnósticos que no están especificados en el CIE10 de diagnóstico, 4.56% no tenían dato de diagnóstico, y 1.3% no tenían dato. Además, en el mismo periodo de tiempo, el personal de enfermería realizó 6098 atenciones, a los que les prestaron servicios de inyectología, curaciones y procedimientos. Finalmente, para la morbilidad atendida, el proyecto INPEC con la Empresa Promotora de Salud Subsidiada EPS-S, proporcionó el informe “Caracterización de la situación de salud y enfermedad para la población privada de la libertad en el departamento de Antioquia. Año 2013”. Es importante destacar que las fuentes utilizadas para este informe fueron tomadas de planillas de registro que diligencian en la cárcel, ya que para el momento en el que realizaron el análisis no disponían de los RIPS de ningún establecimiento de Antioquia. De acuerdo con el informe, las enfermedades más frecuentes en el año 2013 para el establecimiento penitenciario fueron: rinofaringitis (406 casos), enfermedad acido péptica (358 casos), hipertensión arterial (263 casos), dermatomicosis (205 casos) y amigdalitis (194 casos). El EPMSC de Medellín notificó 51 eventos de salud pública, y el más frecuente fue la tuberculosis pulmonar con 36 casos [Figura 9]. Figura 9. Notificación de eventos de interés en Salud Pública reportados por los Establecimientos Penitenciarios de Antioquia, 2013. Fuente: Informe “Caracterización de la situación de salud y enfermedad para la población privada de la libertad en el departamento de Antioquia. Año 2013”. 7.3.3. Mortalidad 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tuberculosis pulmonar Leishmaniasis cutánea Leptospirosis Tuberculosis extrapulmonar Dengue Mortalidad perinatal IRAG Parotiditis VIH/SIDA Número de eventos reportados Ev en to 52 En el año 2014 en el EPMSC de Medellín se presentaron 10 defunciones, sus causas fueron: dos por suicidio, dos por muerte natural, dos por choque, una por paro cardiaco, una por septicemia y una por VIH – neumonía por Pneumocystis jirovecii. Es importante que de las 10 defunciones, tres se presentaron en el centro penitenciario y las 7 restantes ocurrieron en instituciones de salud externas [figura 10]. Figura 10. Causa de defunciones en el EPMSC de Medellín, 2014. Sumado a lo anterior, el informe del proyecto INPEC con la Empresa Promotora de Salud Subsidiada EPS-S, informó que para el establecimiento penitenciario en el año 2013, se presentaron 14 defunciones que equivalen al 65.21%, del total de muertes de población privada de la libertad del departamento de Antioquia. 0 1 2 3 VIH - Neumonia por Pneumocystis jirovecii Suicidio (ahorcamiento) Septicemia Paro cardiaco Shock Natural Sepsis - ERC Desconocido VIH - Shock no especificado Natural neoplasia pulmonar metastasica Número de defunciones C au sa d e d e fu n ci ó n n=10 53 8. Discusión 8.1. Condiciones de vida Los principales hallazgos fueron que el establecimiento tiene un alto hacinamiento, bajo nivel educativo y hábitos poco saludables, evidenciado por consumo de sustancias psicoactivas, bajo consumo de frutas y verduras y poco ejercicio diario. Para muchos internos, estar en la cárcel es una oportunidad para acceder a la educación y aprender y desarrollar habilidades técnicas por la participación en diferentes grupos de la cárcel. El hacinamiento es un problema que se presenta en las cárceles de diferentes niveles departamentales, nacionales e internacionales. En un estudio realizado en cárceles venezolanas, con el objetivo de conocer la situación del cumplimiento o no del derecho a la salud por parte del estado Venezolano sobre los derechos humanos de las PPL, se encontró que el hacinamiento es una condición que facilita la vulneración de todos los derechos fundamentales de las PPL, y por ende esto tiene un impacto en los problemas de salud, la violencia que se vive al interior de los centros y con la constante vulneración de los derechos fundamentales (31). Además en el estudio realizado en España (32), con el objetivo de analizar las consecuencias sociosanitarias de la sobreocupación o el hacinamiento en el ámbito penitenciario y valorar posibles medidas para evitar o controlar esta problemática, encontraron que el hacinamiento es una condición que tiene gran impacto en las condiciones de vida en los centros penitenciarios y a su vez, esta condición se convierte en una amenaza para la salud pública, pues el hacinamiento posibilita que se presente enfermedades infectocontagiosas como tuberculosis y VIH, además crea un ambiente propicio para que se transmitan enfermedades respiratorias y gastrointestinales. Además, el hacinamiento es visto como un problema jurídico y legal que produce la violación permanente de los derechos humanos. En dicho estudio se invita a analizar más allá el impacto de la problemática de hacinamiento, puesto que esta situación no solo tiene implicaciones sanitarias o jurídicas, sino también puede obstaculizar el proceso de reinserción social de las PPL (32). Adicionalmente, el Comité Internacional de la Cruz Roja publicó un informe sobre la situación humanitaria en Colombia 2011, en el que identifican el hacinamiento como una problemática global, el cual no permite que los internos tengan un espacio mínimo vital como lo exige la normatividad internacional, y por lo tanto, el hacinamiento tiene implicaciones en el acceso a la atención en salud, en las condiciones higiénicas en las que viven las PPL, limita la oportunidad de estudio y trabajo al interior de los centros penitenciarios y reduce la posibilidad de que las personas vivan un proceso de reinserción social (33). Otro estudio realizado en Colombia (34), cuyo objetivo era desarrollar acciones en la cárcel que sirvieran de “observatorio de salud pública”, encontraron que el hacinamiento en el que viven las PPL no permiten que tengan un espacio mínimo vital, y por lo tanto, este hacinamiento genera problemas anteriormente descritos. Además este 54 estudio recrea las condiciones de vida que se viven en los centros penitenciarios de Colombia, evidenciado en el estado físico de las cárceles, el tipo de dormitorios que improvisan dentro de las celdas, la falta de ventilación y luz natural, la presencia de vectores de importancia para la salud pública, suministro de agua insuficiente y las deficiencias en la prestación de servicios sanitarios (34). Adicionalmente, en Ciudad de México y el Estado de México reportaron las autoridades penales que la prevalencia de consumo de drogas y alcohol en los centros penitenciarios es superior al 40%. En dicho contexto se realizó una investigación que encontró que los principales factores asociados al consumo de drogas en PPL fueron: sexo masculino, en el periodo de la infancia vivir con personas que consumía drogas ilegales, abandonar el hogar en la infancia y tener antecedentes de reclusiones previas. Y encontraron como factores protectores para que las PPL no consumieran drogas los siguientes: recibir educación completa y superior, tener empleo y tener familia (35). Estos hallazgos están en relación con los resultados encontrados en nuestro estudio, pues el 91% de las PPL tenían un bajo nivel educativo, la mayoría no tenía empleo formal y cerca de la mitad vivían solos. Con base en lo anterior, se puede concluir que el hacinamiento es un problema que afecta la mayoría de las cárceles del país y del mundo, y que por lo tanto, a pesar de las características culturales, políticas, económicas, sociales y geográficas de las naciones, en los centros penitenciarios emergen problemas que requieren de compromiso político y de actores internacionales que propendan por mejorar la situación de las PPL desde un enfoque holístico, pues esta condición de hacinamiento genera otra serie de situaciones que afectan las condiciones de vida, y se refleja en la insuficiencia de los procesos de reinserción social, el acceso limitado a los servicios de salud y los conflictos que se viven al interior de los centros penitenciarios. 8.2. Acceso y utilización de los servicios de salud En el presente estudio se encontró que la mayoría de las PPL no tienen enfermedades de base, pero más de la mitad percibe su estado de salud como bueno o muy bueno. El 21.5% de las personas no recibió atención y los principales motivos fueron que no los dejan salir del patio o lug