REVISTA LATINOAMERICANA DE PSICOLOGÍA 2003 VOLUMEN 35 - N° 1 41-54 ., DEPRESION EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER JUAN CARLOS ARANGO LASPRILLA * Grupo de Neurociencias de Antioquia, Medellín, Colombia y SARA FERNÁNDEZ GUINEA Universidad Complutense de Madrid Continüa ee * Correspondencia: JUANCARLOSARANGO-LASPRlLLA,Carrera 74A N° 26-34, Apartamento 201, Medellín, Colombia. E-mail: lasprillaSO@hotmail.com 42 ARANGO y FERNÁNDEZ Continuación ~ INTRODUCCIÓN Durante las dos últimas décadas ha surgido un gran interés en los campos de la Neuropsicología, la Neuropsiquiatría y las Neurociencias en general, en tomo a la relación que existe entre la depresión y el daño cerebral, ya que las personas que presentan una alteración en el sistema nervioso central, debi- da por ejemplo a un traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, o enfermedad neurode- generativa, suelen padecer trastornos afectivos, y en especial depresión. Siguiendo esta tendencia, han aparecido dife- rentes artículos que han sugerido también la presen- cia de síntomas depresivos en pacientes con enfer- medad de Alzheimer (en adelante, EA) (Berger, Fratiglioni, Forsell, Winblad, y Backman, 1999; Burns, Jacoby, y Levy, 1990; Reifler, Larson, y Hanley, 1982; Rovner, Broadhead, Spencer, Carson, y Folstein, 1989) y que han planteado una polémica en tomo a su presencia en la etapa subclínica o como síntoma concomitante (Visser, Verley, Ponds, Kesler, y Jolles, 2000), factor de riesgo (Gutzmann, 2000) o su influencia en el deterioro cognitivo (Wefel, Hoyt, y Massmer, 1999). El objetivo del presente artículo es realizar una amplia revisión con respecto a la relación que existe entre estas dos entidades. Para ello abordaremos algunos aspectos básicos como las diferentes teorías etiologías pro- puestas, los datos epidemiológicos, el diagnóstico diferencial entre la conocida como pseudodemencia depresiva y la demencia de tipo Alzheimer y co- mentaremos los principales instrumentos que se emplean para su valoración. ETIOLOGÍA El progresivo envejecimiento de la población en los países occidentales y el aumento considera- ble en el número de personas mayores de 65 años hace que resulte necesario revisar algunas de las teorías (biológicas, psicológicas y ambientales) que tratan de analizar el síndrome depresivo en esta etapa de la vida, en la que la demencia de tipo Alzheimer es una de las enfermedades que se pre- senta con mayor frecuencia. Factores Biológicos Varios estudios han planteado que la depresión surge como resultado de una alteración en el siste- ma de neurotrasmisores del cerebro, ya sea por déficit o exceso de algunas sustancias químicas como la dopamina, la noradrenalina y la serotonina, las cuales desempeñan un papel importante en la regulación de ciertos estados afectivos en las perso- nas. Por otro lado, diferentes trabajos han tratado de establecer una relación entre el funcionamiento de determinadas estructuras cerebrales y la presencia de depresión. Estudios recientes que han empleado técnicas de neuroimagen revelan que las áreas más implicadas en la etiología de los trastornos afectivos son los ganglios basales, el sistema límbico, el cortex prefrontal y los lóbulos temporales (Curnmings, 1993; Drevets y Videent, 1992; Steffens, Tupler, y Kisshnon, 1993). Otros estudios se han centrado en investigar la relación entre depresión y la diferente localiza- DEPRESIÓN EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ción de la lesión cerebral. Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas entre la lesión en el hemisferio derecho (HD) o en el hemisferio izquierdo (HI), otros muestran que la depresión es más frecuente cuando la lesión es en el HI y finalmente diferentes estudios demues- tran que es más frecuente por lesión en el hemis- ferio derecho (Agrell y Dehlin, 1994; Mac-Hale, O'Rourke, Wardlaw, y Dennis, 1998). Es decir, tanto los estudios neurobiológicos como los neuropsicológicos y clínicos han mostrado que la depresión puede surgir tanto por una disfunción en el HD como en el HI y que cada una de dichas disfun- ciones da lugar a un cuadro clínico diferente (Bruder y Quitkin 1989) Factores Psicológicos Dentro de las principales teorías cogmuvo- conductuales para explicar la depresión se encuen- tran el modelo de indefensión aprendida propuesto por Seligman (1975) y el modelo cognitivo de Beck (1987). El primero de estos modelos plantea que la depresión surge cuando el sujeto piensa que no puede hacer nada para escapar de situaciones aversivas, es decir, cuando no puede ejercer ningún control sobre el castigo. Beck propone la noción de esquemas cognitivos depresivos que filtrarían la percepción que tiene el sujeto de sí mismo y del mundo que le rodea. En ambos casos resulta fundamental el tipo de atribución que el sujeto haga de sus fracasos y de sus éxitos. Los síntomas depresivos surgirán cuando el sujeto atribuya los aspectos negativos de su conducta a razones internas, estables y generales y sin embar- go, atribuya los aspectos positivos a causas externas a él, inestables y parciales. La vejez es una de las etapas de la vida en la que las personas se enfrentan a una serie de cam- bios físicos, psicológicos y cognitivos negativos que se pueden vivir como incontrolables e inevita- bles. Además, es frecuente que estas personas vivan situaciones que suponen una pérdida de reforzadores como son la muerte de su pareja o de personas cercanas (e.g. amigos y familiares), pro- blemas de salud, hospitalización, o pérdida de autoestima. 43 Factores Ambientales o Socioculturales Existen múltiples factores ambientales y socioculturales que pueden incidir en la determina- ción de un cuadro depresivo, tanto en ancianos normales como en sujetos con EA. Estas variables están relacionadas con los rasgos psicólogos que acabamos de comentar. Es común encontrar situa- ciones de cambio de domicilio, aislamiento social, fracaso familiar y sociolaboral, escasez de recursos económicos, disminución del soporte social,jubila- ción, cambios en el estatus, nivel cultural y social, que pueden actuar como factores desencadenantes de estados depresivos. Etiología de la Depresión en la Enfermedad de Alzheimer Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan síntomas relacionados con trastornos del estado de ánimo. Algunos de los más frecuentes son la ansiedad, tensión, irritabilidad, apatía, tristeza, pérdida de energía, y aislamiento social. Sin embar- go, la naturaleza de la presencia de síntomas depre- sivos en la enfermedad de Alzheimer no está toda- vía clara. Se han sugerido varias hipótesis que podrían explicar dicho problema: a) la depresión en la EA puede ser una alteración provocada por la presencia de cambios neurobiológicos en el cerebro de estos sujetos; b) podría ser una respuesta de los sujetos con EA ante la propia percepción de sus discapacidades y la progresión de la enfermedad; e) sería el resultado de cierta predisposición o vulnerabilidad genética o psicológica en algunos de estos sujetos; y d) habría factores psicológicos, sociales y ambientales que pudieran incidir negati- vamente en el estado de ánimo de estas personas. HIPÓTESIS Estas hipótesis se desarrollan más extensamen- te a continuación: 1. La Presencia de Cambios Neurobiológicos La depresión en la EA ha sido asociada con alteraciones en los sistemas noradrenérgicos, 44 ARANGO Y FERNÁNDEZ dopaminérgicos, serotoninérgicos y colinérgicos (Zubenko y Moossy, 1988; Davis, Hollander, Davison, Davis, Mohs, Horvath, 1987), al igual que con ciertas estructuras cerebrales que po- drían ser las responsables de la aparición de dicho síndrome. Diferentes estudios anatomopatológicos han en- contrado relaciones significativas entre altera- ciones de núcleos del diencéfalo con la apari- ción de depresión en pacientes con EA. Zubenko y Moossy (1988) examinaron los cambios en la degeneración neuropatológica en el locus ceruleus y la substancia nigra y encontraron cambios más significativos en aquellos pacien- tes con depresión y alteración en ambos núcleos, siendo un mayor predictor de la depresión en estos sujetos que la alteración de cada uno de estos núcleos por separado. Sin embargo estu- dios recientes han puesto en duda esta relación (Hoogendijk, Sommer, Pool, Kamphorst, Hofman, Eikelenboom, y Swaab, 1999). Por otro lado, Zweig, Ross, y Hedreen (1988) estu- diaron los aspectos neuropatológicos de una muestra de 29 sujetos con EA de los cuales 8 presentaban depresión. Encontraron que estos pacientes con depresión presentaban una pérdi- da significativa de neuronas en ellocus ceruleus y en el núcleo dorsal de Rafe. Estos estudios sugieren que la depresión catecolaminérgica debido al daño en estos núcleos aminérgicos podría ser la responsable de la presentación de las características clínicas de la depresión en estos pacientes. Una línea de investigación más reciente propo- ne relacionar la aparición de síntomas depresi- vos y apatía en los pacientes con EA con la afectación del lóbulo frontal (O'Brien, Metcalfe, Swann, Hobson, Jobst, Ballard, McKeith, y Gholkar, 2000). En este sentido, algunos autores han señalado la necesidad de que haya una disfunción frontal-subcortical para que aparez- can los síntomas que producen la depresión en las personas con demencia. (Lopez, Gonzalez, Becker, Reynolds, Sudilovsky, y DeKosky, 1995). Estudios realizados con tomografia por emisión de un único fotón [SPECT] han encon- trado que pacientes con EA y depresión tienen un flujo cerebral más bajo en la región temporoparietal izquierda que aquellos sin de- presión (Starkstein, Vázquez, Migliorelli, Te- són, Petracca, y Leiguarda, 1995). Estudios me- diante tomografía por emisión de positrones [PET] en sujetos con EA y depresión han en- contrado una disminución del flujo sanguíneo cerebral en las regiones frontales superiores, temporales mediales y superiores y en la región anterior del cíngulo (López, Smith, Becker, Meltzer, y DeKosky, 1997). Estudios más re- cientes han demostrado que los pacientes con EA y depresión tenían un mayor hipometabolismo en las regiones frontales superiores bilaterales y en la corteza cingular izquierda. 2. La Percepción o no de sus Propias Discapacidades La falta de conciencia de las limitaciones o anosognosia es un trastorno neuropsicológico frecuente en las personas con lesiones cerebra- les. Esta alteración hace que estos pacientes no puedan reconocer las dificultades que tienen ahora para llevar a cabo con éxito actividades que antes les resultaban fáciles. La prevalencia de esta alteración en los pacientes con EA se incrementa a medida que progresa la enferme- dad (Starkstein, Chemerinski, Sabe, Kuzis, Petracca, Tesón, y Leiguarda 1997). Estudios recientes han planteado que la conciencia o no de los propios déficits podría tener alguna relación con la aparición de la depresión en las personas con EA. Es decir, aquellos pacientes que son más concientes de sus propios déficits cognitivos y conductuales podrían ser más pro- pensos a presentar depresión que aquellos que no 10 son. En este sentido algunas investigacio- nes han encontrado que existe una correlación significativa entre la presencia de anosognosia y depresión en sujetos con EA, y plantean que aquellos pacientes que no llegaron a presentar depresión mostraron una mayor negación de sus déficits cognitivos que aquellos que sí presentaron depresión (Feher, Mahurin, Inbody, Crook, y Pirozzolo, 1991; Sevush y Leve, 1993). DEPRESIÓN EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Por otro lado, Migliorelli, Tesón, Sabe, Petracchi, Leiguarda, y Starkstein (1995a) hallaron que los pacientes con enfermedad de Alzheimer que presentaron distimia tuvieron significativamente menos anosognosia (mejor conciencia de sus problemas cognitivos y conductuales) que aque- llos pacientes con EA y depresión mayor o sin depresión, sugiriéndose que la distimia en la EA podría estar relacionada con una relativa conser- vación de la conciencia del deterioro cognitivo o con una respuesta emocional breve ante la progresión de los síntomas que presentan estos pacientes; mientras que la depresión mayor se- ría un desorden afectivo mucho más severo y que podría ser el resultado de una deplesión monoaminérgica en el tronco cerebral (Forstl, Burns, Luthert, Cairns, Lontos, y Levy, 1992; Zubenko y Moosy, 1988; Zweig et al., 1988) o de una disfunción de las áreas temporo-parietales del hemisferio izquierdo (Starkstein, Vázquez, Migliorelli, Tesón, Petracca, y Leiguarda, 1995). Estos hallazgos anteriores sugieren que la de- presión mayor en la EA no se podría considerar como una respuesta emocional reactiva ante el deterioro cognitivo, sino más bien se podría pensar que está más relacionada con factores biológicos; mientras que la distimia se podría deber más a una reacción emocional que a un desorden neurobiológico como tal. 3. Vulnerabilidad Genética Algunos trabajos como los de Pearlson, Ross, Lohr, Rovner, Chase, y Folstein (1990) han sugerido que el síndrome de depresión mayor, no muy frecuente en las personas con demencia, podría tener una base familiar o genética inde- pendiente de los factores hereditarios de la en- fermedad de Alzheimer. En otro estudio, Strauss y Ogrocki (1996) replicaron el estudio de Pearlson con 28 pacientes que habían experi- mentado un primer episodio de depresión mayor después del inicio de la enfermedad de Alzheimer y 74 pacientes con EA sin depresión. Al encon- trarse resultados similares a los del estudio de Pearlson, se ha propuesto que podría haber un riesgo preexistente a presentar desórdenes 45 afectivos que no se expresan en las etapas inicia- les de la vida pero que son desencadenados por la presencia de cambios cerebrales en la enfer- medad de Alzheimer. 4. Factores Psicológicos, Culturales y Sociales Como hemos comentado anteriormente, las personas mayores experimentan una serie de cambios que pueden afectar su estado de áni- mo. Todos estos aspectos también se presen- tan en las personas con EA. Además estos pacientes experimentan una disminución de sus capacidades cognitivas (e.g. se desorien- tan y pueden perderse en lugares no familia- res, olvidan los hechos recientes y las cosas que tienen que hacer, y/o tienen dificultades para expresarse) que pueden producir en los primeros momentos de manifestación de la enfermedad una depresión reactiva (véase apar- tado anterior). Un estudio muy reciente que se ha realizado en nuestro medio con personas mayores que padecían enfermedad neurológica, ha encontrado que el ser mujer, ama de casa, tener una incapacidad laboral o una actividad social disminuida son factores que favorecen la apari- ción de depresión en esta población (Carod, Vázquez, Egido, González, y Varela de Seijas, 1999). EPIDEMIOLOGÍA Diferentes investigaciones han tratado de cuan- tificar la presencia de síntomas no cognitivos en la enfermedad de Alzheimer, especialmente la depre- sión. Los diferentes estudios que se han publicado presentan unas tasas de prevalencia muy diferentes (véase tabla 1). Algunos autores han encontrado que la prevalencia de la depresión es muy baja en la EA con un 1.5%, (Weiner, Edland, y Luszczynska, 1994), mientras que otros estudios informan de unos índices de prevalencia muy altos, hasta de un 51% (Migliorelli, Tesón, Sabe, Petracchi, Leiguarda, y Starkstein, 1995b) Yun 86% (Merriam, Aronson, Gaston, Wey, y Katz, 1988) respectivamente. La discrepancia entre estos diferentes estudios se pue- de deber a diferentes factores: 46 ARANGO Y FERNÁNDEZ TABLA 1 Estudios sobre la Sintomatología Depresiva en Sujetos EA Investigadores y Año Sujetos Criterios Diagnósticos Depresión (%) EA Depresión Curnrnings, el al. 30 DSM-I1I HAMILTüN 17 (1987) DSM-I1I Lazarus, el al. 44 DSM-I1I HAMILTüN 40 (1987) Merrian, el al. 175 DSM-I1I DSM-I1I 86 (1988) Rovner, el al. 144 NlNCDS-ADRA DSM-I1R 17 (1989) DSM - I1IR Greenwald 232 DSM-I1I DSM-ill 11 (1989) Ficher, el al. 55 DSM-I1IR HAMILTüN 80 (1990) Weiner, el al. 264 NINCDS-ADRA DSM-illR 1.5 (1994) Migliorelli, el al. 103 NINCDS-ADRA HAMILTüN 51 (1995) Vilalta, el al. 81 CAMDEX CAMDEX 20.9 (1998) Femandez, el al. 34 NINCDS-ADRA GDS 15 (2000) a) La dificultad para distinguir entre los sín- tomas intrínsecos de la demencia y los motivados por la depresión (Fernández Guinea, Santomé, Díez- Tejedor, Frank, y Barreiro, 2(00). Este es uno de los mayores problemas con lo que se enfrenta el clínico, debido a la gran similitud de signos y síntomas que se presentan en ambos trastornos, como la lentitud psicomotora, fatiga, apatía, desin- terés, pérdida de peso, disminución de la libido e insomnio (Miller, 1980). Diferentes estudios han tratado de aclarar si la depresión es un estado propio de la demencia o si, por el contrario, las personas con depresión son más vulnerables a desarrollar demencia (Alexopoulos, 1991). El tener antecedentes previos de historia personal de depresión (Rovner, et al., 1989), histo- ria familiar de depresión (Pearlson, et al., 1990.; Strauss y Agrocki, 1996), inicio temprano de la demencia (Loreck y Folstein, 1993), y género fe- menino han sido asociados significativamente como factores de riesgo potenciales para la depresión en pacientes con EA. Por otro lado, muchos investigadores piensan que la depresión es un estado propio de la demencia, ya que la ocurrencia de sintomatología depresiva es mayor en sujetos dementes que en ancianos norma- les (Forsell y Winblad, 1998; Rovner, et al., 1989). Una de las posibles explicaciones para esta cuestión surgió recientemente en un estudio realizado por Berger et al., (1999), quienes encontraron una ma- yor presencia de síntomas depresivos en la fase preclínica en sujetos que posteriormente desarro- DEPRESIÓN EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER lIaron EA, en comparación con aquellos que no desarrollaron la enfermedad. Además, dicha síntomatología podría variar de acuerdo a la pro- gresión de la enfermedad, encontrándose que la pérdida de interés, la pérdida de energía y las dificultades de concentración serían los síntomas depresivos más frecuentes en las etapas preclínicas de la enfermedad, así como en estadios avanzados de la misma. b) Los diferentes criterios diagnósticos utili- zados tanto para la depresión como para la EA, los diferentes instrumentos empleados para ello, así como el tamaño de la muestra son otro tipo de factores que puede influir en la correcta estimación de la prevalencia de depresión en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Pese al esfuerzo realizado para llegar a unos sistemas clasificatorios aceptados internacional- mente como el Diagnostic Stastical Manual-Ill [DSM-III] (American Psychiatric Association [APA], 1980), DSM-I1I-R (APA, 1987), Yde los que actualmente disponemos como el DSM-IV (APA, 1994), Clfí-Iü y el National Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke (NINCDS) and the Alzheimer's disease and related Disorders Association (DRDA) NIN- CDS-ADRA (McKhann, Drachman, Folstein, Katzman, Price, y Stadlan, 1984), podemos decir que todavía falta una definición operativizada y consensuada para la depresión en la enfermedad de Alzheimer y las demencias en general. Por tal motivo, la falta de unanimidad a la hora de utilizar los criterios diagnósticos para la depresión (véase Tabla 1), la gran diversidad en el tamaño de las muestras, y la no existencia de un protocolo de instrumentos de valoración común (véase aparta- do siguiente), ha llevado a que se obtengan datos de prevalencia tan diferentes como los informados por Weiner, et al., (1994) con un 1.5%, y la del estudio de Merriam, et al., (1988) con un 86% respecti vamente. e) Otro aspecto que se ha encontrado que también puede influir en los resultados es la fuente que haya proporcionado la información. 47 En un estudio llevado a cabo por Mackenzie, Robiner, y Knopman, (1989) encontraron que la prevalencia de la depresión mayor utilizando los criterios del DSM -III (APA, 1987) fue de un 50% cuando las entrevistas fueron realizadas a los familiares y de un 13.9% cuando se preguntó directamente al paciente. Por otro lado, varios investigadores han encontrado resultados simila- res usando los criterios del DSM-I1I-R (e.g. 30.6% cuando la entrevista se basó en los familiares y un 4.3% cuando se la realizaron al paciente) (Weiner, et al., 1994). d) Los diferentes cuadros y síntomas que componen la noción de depresión y su variación en relación con el grado de severidad de la demencia. Pocos estudios han tenido en cuenta, a la hora de diagnosticar la sintomatología depre- siva en pacientes con EA, que muchos de los síntomas pueden variar a medida que transcurren los diferentes estadios de evolución de la demen- cia. Reifler et al., (1982) encontraron que la preva- lencia de la depresión decrecía a medida que avanzaba la severidad del cuadro demencial. Sin embargo, Gottlieb, Gur, y Gur, (1988) no encon- traron diferencias significativas en la aparición de síntomas depresivos a través de los diferentes estadios de la demencia. En un estudio llevado a cabo por Forsell, Jorm, Fratiglioni, Grut, y Winblad (1993), se agruparon los síntomas depresivos dentro de dos factores. Aquellos que correlacionaron altamente con el pri- mer factor fueron: pérdida de interés, cambios psicomotores, pérdida de energía y alteraciones de la atención y concentración. Dichos síntomas refle- jaron trastornos motivacionales, y aquellos sujetos con demencia severa fueron los que presentaron puntuaciones altas en este factor. Mientras los sín- tomas que correlacionaron con el segundo factor fueron: disforia, alteraciones del apetito, sentimien- tos de culpa, ideas de muerte e ideación suicida. Estos síntomas reflejaron alteraciones del ánimo, y fueron los pacientes con demencia cuestionable y leve los que obtuvieron puntuaciones más altas en relación con los sujetos con demencia moderada y severa. 48 ARANGO Y FERNÁNDEZ Otros estudios han investigado la prevalencia de la distimia y la de depresión mayor en los diferentes estadios de la enfermedad de Alzheimer, encontrando que la distimia fue más prevalente en pacientes con demencia leve, mientras que la depresión mayor no difirió entre los diferentes estadios de la enfermedad (Migliorelli, et al., 1995b). Por su parte, Starkstein y sus colegas (1997) en un estudio longitudinal prospectivo sugirieron que la distimia es más común en esta- dios leves de la demencia y que decrece signifi- cativamente en estadios moderados y severos de la misma. En conclusión, ha sido difícil establecer la prevalencia e incidencia exacta de la depresión en pacientes con EA, debido a las diferencias en el tipo de estudios realizados (longitudinales vs. transversales), los criterios diagnósticos esta- blecidos, los instrumentos de evaluación, el ta- maño de la muestra, la fuente de información (e.g. el propio sujeto, los familiares, el personal médico) y la fase evolutiva en la que se encuen- tra la enfermedad; todo lo cual influye de mane- ra significativa en los resultados finales de la investigación. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Uno de los aspectos que más preocupa a los clínicos que trabajan con este tipo de pacientes, es poder precisar cada vez más los límites nosológicos de las demencias y en especial de la EA, puesto que a la hora de realizar un diagnóstico de demen- cia son diferentes las categorías psicopatológicas que en un momento determinado pueden parecer- se o simular. un cuadro demencial, debido a que en ocasiones éstas comparten ciertos signos o sínto- mas similares que pueden llevar a que se haga un diagnóstico inadecuado de EA. Algunos de los principales trastornos que comparten algunos sín- tomas similares con la EA, y que es preciso cono- cer a la hora de realizar un diagnóstico diferencial son: los síndromes amnésicos, el delirium, la esquizofrenia, el retraso mental, ciertas lesiones focales del cerebro (en especial en los lóbulos temporales o áreas adyacentes), los trastornos de simulación, y la depresión. Pese a la importancia que pueden tener cada uno de los trastornos arriba mencionados, las investigaciones demuestran que la mayor difi- cultad a la hora de realizar un diagnóstico de EA es lo que algunos autores en la literatura han denominado como "pseudodemencia depresiva" (Raskin y Rae, 1980), la cual consiste en cuadros depresivos que suelen ir acompañados de un deterioro cognitivo severo lo suficientemente extenso como para parecerse o simular a una demencia. Sin embargo, en el momento en que dichos sujetos se les administra un tratamiento farmacológico antidepresivo suelen mejorar su sintomatología depresiva y, por consiguiente, sus déficits cognitivos mejoran igualmente. Varios han sido los criterios o características clínicas que se han propuesto con el fin de ayudar a distinguir entre una pseudodemencia depresiva y una demencia (véase Tabla 2). Sin embargo, en muchas ocasiones, diferentes estudios longitudinales han comprobado que muchos de los casos que han sido tratados como pseudodemencia depresiva han .evolucionado posteriormente hacia un cuadro de demencia (Kral, 1983), mientras que otros casos que han sido diagnosticados inicialmente como demencias se ha cambiado posteriormente el diag- nóstico por el de depresión (Kendell, 1974; Nott y Fleminger, 1975; Ron, Toone,Garralda,yLishman, 1979). DEPRESIÓN EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 49 TABLA 2 Diagnostico Diferencial de Pseudodemencia Depresiva y Demencia SUGIERE DEPRESIÓN SUGIERE DEMENCIA Datos Familiares Historia familiar de depresión o manía Preocupación familiar por su memoria Historia familiar de demencia Preocupación familiar por su incapacidad Historia Personal Historia previa de depresión Comienzo agudo (fechas precisas) Progresión rápida Evolución menor de 6 meses La depresión precede al deterioro cognitivo Depresión persistente Buena respuesta previa a los antidepresivos. Detalla las molestias Autoacusaciones. Exagera sus propias faltas Delirios somáticos y de desesperanza Paciente preocupado Trastorno del apetito. Frecuentes respuestas del tipo "no lo sé" Similar pérdida de memoria reciente y remota Signos subjetivos de deterioro mayores que los observables. No se pierde en lugares conocidos Ausencia de historia de depresión Comienzo insidioso (sin fechas) Progresión lenta o en escalones Evolución mayor de un año A la inversa Afectividad lábil Si responde a los antidepresivos reaparece el trastorno cognitivo Molestias vagas. Quejas de los demás Delirios frecuentemente ridículos Despreocupado Apetito normal Examen Respuestas "aproximadas" Mayor pérdida A la inversa Se pierde en lugares conocidos Tests Psicológicos Niveles variables de ejecución Sin patrón típico en el Weschler (WAIS) No afasia, apraxia ni agnosia TAC Cerebral TAC normal Nivel de ejecución disminuido Discrepancia entre puntuaciones Algún signo de afasia, apraxia o agnosia TAC que puede mostrar alguna anomalía (infarto, atrofia marcada, etc. ) (Tomado de Bermejo y Del Ser, 1989) La explicación del hecho anterior todavía no está clara; se ha sugerido que muchos de los sujetos que han sido diagnosticados de pseudodemencia depresiva pudieran haberse encontrado en los pri- meros estadios de una EA o que, por el contrario, existe un continuo entre depresión, alteración cognitiva y demencia en algunos sujetos que pre- sentan EA. Por tal motivo, mientras no se disponga de marcadores biológicos específicos que nos per- mitan realizar diagnósticos cada vez más fiables, y el diagnóstico diferencial no pueda ser realizado con certeza a través de la utilización de los datos 50 ARANGO y FERNÁNDEZ clínicos y neuropsicológicos, ni de las exploracio- nes complementarias (e.g. Electro Encefalograma, Tomografía Axial Computorizada, Resonancia Magnética Nuclear, Tomografía por emoción de positrones) se deberá ir siempre con cautela. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Una de las principales cuestiones que se deben tener en cuenta a la hora de valorar la presencia de depresión en la enfermedad de Alzheimer es la existencia de una amplia gama de instrumentos de evaluación. Las técnicas más empleadas son las entrevistas, los autoinformes, los autorregistros y la observación conductual. Las Entrevistas La entrevista es el instrumento principal de la exploración e interacción con el sujeto (Silva, 1992), y aquellas que están encaminadas a evaluar la depresión no suelen diferenciarse de forma signifi- cativa de las que se utilizan comúnmente en la clínica. En la entrevista se busca obtener la mayor información posible acerca de aquellos factores tanto personales, familiares, ambientales o socia- les que puedan estar relacionados con el problema en cuestión, que en este caso sería la depresión. La entrevista tiene como objetivo operativizar el pro- blema depresivo y determinar aquellos aspectos que elicitan esas manifestaciones depresivas o que las mantienen, así como las consecuencias que se derivan y sus concomitantes (Fernández- Balleste- ros, Izal, Montorio, González, y Díaz, 1992). Ade- más, a través de ésta, el clínico puede investigar más a fondo sobre la naturaleza, frecuencia e intensidad de los diferentes comportamientos o síntomas depresivos del sujeto. Según Vázquez y Lozoya (1994), el empleo de estas entrevistas puede tener algunas de las siguientes ventajas: 1) tienen una buena calidad psicométrica reflejada en su alta fiabilidad interjueces; 2) tienen una buena validez aparente y discriminante; 3) permi- ten separar con claridad la sintomatología debida a influencias somáticas (enfermedades) o la debi- da a los efectos secundarios de la medicación; 4) se pueden utilizar como complemento a un sistema clasificatorio fiable (DSM -IV o CIE-l O); 5) son interesantes y fácilmente comprensibles para el anciano; y 6) son amenas y fluidas. Algunas de las principales entrevistas utiliza- das en la evaluación de la depresión en la demencia son: 1) el Comprehensive Assesment and Referrall Evaluation [CARE] (Gur1and, Kuriansky, Sharpe, Simon, Stiller, y Birkett, 1977) y 2) la Older American Resources and Services Questionaire [OARS] (Duke Univeristy, 1978). Autoinformes Los autoinformes son los instrumentos de evaluación que más han sido utilizados en la evaluación de la depresión tanto en ancianos normales como en sujetos con demencia. Dichas escalas han sido diseñadas de forma que el sujeto sea el encargado de completar la escala (autoaplicación). Algunas de las ventajas que suelen presentar este tipo de instrumentos son: 1) son fáciles de aplicar y llevan poco tiempo; 2) suelen presentar una buena calidad psicométrica; 3) pueden detectar cambios en la intensidad de la depresión con el paso del tiempo, especialmente cognitivos; 4) discriminan bien entre grupos de pacientes; 5) valoran la intensidad de los síntomas antes que su frecuencia; y 6) varias de ellas ya tienen su adaptación en población hispana. (Vaquez y Lozoya, 1994). Dentro de las más utilizadas para evaluar la depresión en la enfermedad de Alzheimer están: la escala de Zung (Self-Rating Depression Scale; Zung, 1965), el Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory; Beck, Ward, Mendelson, Mock, y Erbaugh, 1961), la Escala de Depresión de Harnilton (Hamilton Depression Ratin Scale; Hamilton, 1967), y la Escala de De- presión Geriátrica (Geriatric Depression Scale; Yesavage et al 1983). DEPRESIÓN EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Autorregistros y Observación Conductual Tanto los autorregistros como la observación son dos técnicas que no suelen ser muy utilizadas en la evaluación de la depresión en la EA, puesto que consisten en pedirle al sujeto que observe aquellas conductas problemas (síntomas depresivos), su in- tensidad, su frecuencia y las contingencias de los mismos. Por otro lado, se le pide también al sujeto que registre las mismas, 10cual en aquellos pacien- tes que presentan cierto deterioro cognitivo suele ser un trabajo muy complicado y casi imposible, lo cual representa una gran desventaja a la hora de utilizarlos en pacientes con demencia moderada o severa. Pese a la gran importancia que puede tener para el clínico la utilización de los instrumentos de medición que han sido creados para determinar la sintomatología depresiva tanto en ancianos norma- les como en sujetos con demencia, será muy impor- tante a la hora de utilizar estos instrumentos el tener en cuenta algunos factores que pueden influir en las puntuaciones de dichas pruebas tales como: el con- cepto de depresión que utilizan, la presencia en el sujeto de enfermedades físicas que pueden cursar con depresión (e.g. esclerosis múltiple, tumores cerebrales, hipotiroidismo, diabetes, y procesos infecciosos), la toma de medicación (sus efectos secundarios), la gran deseabilidad social en el mo- mento de responder a las preguntas, su nivel cognitivo, la presencia de anosognosia, su escolari- dad y el lenguaje utilizado (muchos de estos instru- mentos no utilizan un lenguaje apropiado y resultan incomprensibles para estas personas algunas de las preguntas que se les hacen). En resumen, hay que tener en cuenta que pese a la amplia utilización de algunos instrumentos de medida tales como las entrevistas, los autoinformes, los autorregistros y la observación conductual para valorar la sintomatología depresiva tanto en sujetos normales como en personas con EA, muchos de 51 ellos carecen de grupos de referencia para este tipo de población, y esto sumado a que factores tales como la presencia de enfermedades físicas, la toma de medicamentos, el nivel cognitivo del sujeto, su escolaridad y el lenguaje utilizado en algunas de estas pruebas, pueden en un momento determinado llevarnos a hacer interpretaciones equivocadas. CONCLUSIONES Durante las dos últimas décadas ha existido un gran interés por el estudio de la relación existente entre depresión y enfermedad de Alzheimer, ya que son cada vez más los estudios que han encontrado que la depresión también es común en la enferme- dad de Alzheimer. Sin embargo, han sido muchas las limitaciones ala hora de establecer la( s) causa(s) de la depresión en estos sujetos, así como el poder determinar su correcta prevalencia, puesto que en ella han influido variables tales como el tipo de estudio realizado, el tamaño de la muestra, la fuente de la que es tomada la información, los criterios diagnósticos empleados, y la fase evolutiva en la que se encuentra la enfermedad. Esto, a la hora de presentar los resultados, ha llevado a que nos en- contremos con grandes discrepancias entre los dife- rentes estudios. Pese a que durante varios años se ha considera- do que depresión y demencia son entidades excluyentes, cada vez son más los investigadores que afirman que dichos trastornos pueden coexistir (depresión con síntomas neuropsicológicos de de- mencia o demencia con síntomas iniciales de depre- sión). Se presentan además diversas dificultades a la hora de realizar un diagnóstico diferencial, ya que en la actualidad no se dispone ni de marcadores biológicos ni de definiciones o criterios que sean 10 suficientemente válidos para realizar un diagnósti- co que nos permita conocer el verdadero papel de la depresión en la EA, quedando muchas dudas toda- vía por aclarar al respecto. 52 ARANGO y FERNÁNDEZ REFERENCIAS Agrell, B.& Dehlin, O. (1994). Depression in stroke patients witb left and right hemisphere lesions: A study in geriatric rehabilitation inpatients. Aging and Clinic Experimental Research, 6, 49-56. Alexopoulos, G. S., (1991). Heterogeneity and comorbidity in dementia-depression syndromes. Intemational Joumal ofGeriatric Psychiatry,6, 125-127. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3nl ed.). Washington D.C: Autbor. American Psychiatric Association. (1987). 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