NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA 47 NEUROCITOMA MEDULAR REVISIÓN Y REPORTE DE UN CASO Eduardo Cortés S.1 - Sergio Alvarado T.2 - Juan Carlos Arango3 Introducción: El neurocitoma del sistema nervioso central de localización medular es una neoplasia primaria muy poco frecuente, de naturaleza benigna, usualmente intramedular, reconocida en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como grado 2, incorporada dentro de los neurocitomas de localización extra ventricular1. Su nombre y descripción data de reportes de 1982 por Hassound y col2, 3. El término “neurocitoma central” se restringe para las localizaciones dentro de los ventrículos laterales y tercer ventrículo y los “neurocitomas extra-ventriculares” para aquellos que no cumplen con esta condición y se ubican en el parénquima cerebral, cerebelo, tallo encefálico, retina, cauda equina y médula espinal. Histológi- camente están compuestos por conglomerados de células pequeñas y redondeadas con diferencia- ción neuronal estacionaria intermedia4, 5. Existe a la fecha un escaso número de reportes y la incidencia real del neurocitoma medular aún no se ha estimado6, 7. No disponemos de datos para Colombia, es más, dada su rareza y escasa realiza- ción del diagnóstico, no existen estudios epidemiológicos de esta patología. Reporte de caso: Paciente de 8 años, masculino, con alteración en la bipestación desde los 18 meses de edad, desviación del tronco hacia la derecha y cojera, inicialmente consultó al servicio primario de salud a la edad de 3 años con prescripción de plantillas ortopédicas por 1 año, sin mejoría. Ingresó por el servicio de fisiatría del HUSVP (Hospital Universitario San Vicente de Paúl) a la edad de 7 años, consultado por persistencia de los síntomas además de caídas frecuentes. Al interrogatorio y examen físico se detectó una marcha con cojera, escoliosis dorso lumbar izquierda, hipotrofia de la musculatura de pantorrilla izquierda, paresia de extensores de rodillas y flexores de caderas, fuerza de 3/5, clonus del reflejo aquiliano izquierdo con signo de babinski bilateral, ausencia de reflejos cutáneo abdominales, sin evidencia de acortamientos en las extremidades ni alteración de la conti- nencia de los esfínteres. 1 Neurocirugía Pediátrica Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF), Medellín, Colombia. 2 Neurocirugía Universidad de Antioquia (U de A), Medellín, Colombia. 3 Departamento Patología Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF), Medellín, Colombia. NEURO-ONCOLOGÍA http://www.imbiomed.com.mx/1/1/catalogo.html 48 NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA Dentro de su historial médico se encontró que el paciente era primogénito, producto de un parto vaginal a término sin complicaciones, vacunación completa a la fecha, cirugías para herniorrafia in- guinal y umbilical a edad de 4 y 5 años. Su rendi- miento escolar era normal. Los antecedentes fami- liares eran negativos. La evaluación inicial con Rx de columna vertebral mostraron escoliosis dorso lumbar izquierda, con ápex en T 10 y un ángulo de Cobb de 27 ˚, sin de- tección de hemivértebras. Los Rx de pelvis fueron normales (Figura 1 A y B). La resonancia magnética de columna total mostró roto escoliosis lumbar izquierda, cavidad sirin- gohidromiélica hacia el cordón medular dorsal y lesión sólida a nivel dorsal de T2 a T5 con infil- tración de las astas posteriores y laterales. (Figuras 2 A, B, C, D). Figura 1 Figura 2 A A B C D B NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA 49 Se diagnosticó escoliosis neuromuscular secundaria a neoplasia dorsal, siringomielia tumoral y se deci- dió que requería tratamiento quirúrgico con moni- toreo electrofisiológico intra operatorio. Se realizó laminotomía y laminoplastia T1 a T6, durotomía y exposición de médula, la cual se en- contró engrosada e infiltrada completamente por neoplasia semisólida intramedular amarillenta, granular, filamentosa con afección de aracnoides y visualización macroscópica de fragmentos de cal- cio y fibrosis. Se realizó resección hasta encontrar bordes sanos, duraplastia con cierre hermético y se- llante de fibrina. Toma y envío de muestras a pato- logía. Se obtuvo monitoreo electrofisiológico intra operatorio durante 4 horas del procedimiento, los potenciales somato sensoriales estuvieron presentes durante toda la cirugía en las cuatro extremidades, los motores eran ausentes en miembros inferiores desde el principio hasta el final. El posoperatorio transcurrió sin presentación de déficit neurológico adicional, paraparesia y fuerza de 3/5, sin fístula por la herida quirúrgica y sin sig- nos de infección. El diagnóstico patológico preliminar fue el de una astrocitoma, pero luego de la realización tinciones de inmunohistoquímica, el informe final fue el de neurocitoma típico. Estudio histopatológico (Figura 3), A y B colora- ción de hematoxilina eosina 10x, C y D tinción in- munohistoquímica con sinaptofisina a 10x y 40x, F y G inmunohistoquímica CD 56 a 10x. El paciente es nuevamente evaluado a los 2 me- ses, tiempo en el que utilizó ortesis toraco lumbar con apoyo mentoniano, encontrándose en buenas condiciones generales, con marcha y paraparesia es- pástica con fuerza de 4/5, control de esfínteres sin alteraciones. La resonancia magnética de columna dorsal de control mostró residuo de la lesión origi- nal, se decidió llevar a una segunda resección qui- rúrgica con objetivo de mejorar sobrevida a largo plazo y evitar secuelas neurológicas severas como paraplejia. Se realizó nuevamente laminotomía, durotomía y laminoplastia niveles C7-T3, (http://www.you- tube.com/watch?v=PTKUNdV14o4), la médula se apreció infiltrada por la neoplasia con frag- mentos de calcio y fibrosis aracnoidea. Se resecó hasta encontrar bordes cefálico y caudal limpios, nuevamente en el monitoreo intra operatorio por 5 horas, los potenciales somato sensoriales estuvieron presentes en las 4 extremidades, pero los motores estaban ausentes en miembros infe- riores hasta el final. Por grado y no progresión de la escoliosis se decidió no instrumentación de la misma. Es dado de alta al 4 día pos operatorio en buenas condiciones generales, con ortesis toraco lumbar con apoyo mentoniano, sin fístula de líquido ce- falorraquídeo ni signos de infección, marcha con cojera, paraparesia espástica con fuerza de 3/5, sin dolor pero con alteración en la propiocepción y dis- diadocinecia de miembros inferiores, sin alteración del control de esfínteres, continuación ambulatoria de terapia física y rehabilitación. Discusión El neurocitoma del SNC extraventicular de lo- calización medular es una neoplasia muy poco frecuente, registra menos del 0,1 % del total de neoplasias que afectan SNC.(8) Afecta a todos los grupos etarios desde los 5 años hasta los 73 años, pero la edad media se acerca a los 34 años. Se ha descrito predilección por el sexo masculino hasta de 4,5 veces, pero esto varía entre los diferentes reportes; no se han encontrado diferencias entre grupo étnico o distribución geográfica. Se han re- portado en la literatura cerca de 17 casos hasta el año 2013, todos requirieron cirugía, la mayoría tenían evolución lenta, con largos periodos de re- misión, (hasta de 23 años de seguimiento en un caso), aun a pesar de resección quirúrgica subtotal o radioterapia. 50 NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA Figura 3 Se han descrito las características clínicas y pato- lógicas de los neurocitomas espinales reportados a la fecha en el reporte de Sharma6, 4, donde sugiere una tendencia a localizaciones cervicales y toráci- cas, mayor presentación en niños, adolescentes y adultos jóvenes, un tiempo promedio desde el ini- cio de síntomas hasta la intervención quirúrgica de 1,5 años. Las manifestaciones clínicas incluyen presentación de diferentes déficits neurológicos de las extremi- dades dependiendo del nivel y grado de mielopatía, con paresias, parestesias, hiperreflexia y escoliosis neuromuscular en los niños y jóvenes. Macroscópicamente se observan como una masa intramedular de color variable, grisáceo, café o amarillento como en nuestro caso con calcificacio- nes. Presentan de forma variable un plano de clivaje que permite incidir por el surco medio posterior y pueden estar o ni vascularizadas. Desde 1982 se ha sugerido como origen de los neurocitomas medulares las células bipotenciales diferenciables en gliales o neuronales de la matriz germinal,(2) localizadas en el canal medular cen- tral durante la vida fetal, esto basado en la reac- tividad a la tinción de proteína glial fibrilar ácida (GFAP), presente tanto en los neurocitomas cen- trales como en los medulares. Las características histológicas básicas muestran grupos de células detenidas en estado neurocítico, sin progresión a neuronas maduras o a regresión a neuroblasto, con citoplasma redondo u ovalado, núcleos redondos con cromatina más fina y poco condensada que la de los astrocitomas y ependimomas, sin pleomor- fismo significativo, con nula o mínima actividad mitótica. La característica más llamativa en la gran mayoría de los diagnósticos es la reactividad difusa a la sinaptofisina, que es el marcador más amplia- mente usado y accesible9, 10, 11. El diagnóstico preliminar por patología es frecuen- temente reportado como otro tipo de neoplasias primarias, que a su vez constituyen los diagnósti- cos diferenciales que incluyen principalmente oli- godendrogliomas y ependimomas, pero también han sido descritos inicialmente como astrocitomas pilocíticos, neuroblastomas, hemangioblastomas y más raramente11. A D B E C F NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA 51 Se han descrito 5 tipos histológicos variantes de neu- rocitoma: atípico, seudopapilar, gangliode, neuroli- pocitoma, mioneurocitoma, pero no se ha encontra- do una diferencia significativa en la evolución. El diagnóstico de neurocitoma atípico (25% de los neurocitomas) es actualmente basado en la presen- cia de necrosis focal, proliferación vascular, activi- dad mitótica incrementada o índice MIB1 mayor de 2%, sin embargo a la fecha dado el escaso nú- mero de casos reportados, no hay correlación esta- blecida como factor de mal pronóstico, aunque se sospecha que tiene mayor predisposición a la recu- rrencia4. La resonancia magnética es el examen imaginoló- gico de elección, muestra lesiones solitarias intra- medulares, raramente extra medulares y exofíticas, que son heterogéneas, iso o hipointensas en T1, iso o hiperintensas en T2, que realzan algo con el ga- dolinio. Es frecuente la presentación con un quiste siringomiélico, sugestivas de gliomas de alto gra- do11. La espectroscopia por resonancia magnética en el neurocitoma central muestra un pico de 3.35 ppm., pero en el neurocitoma medular no se ha llevado a cabo. No se ha establecido la sensibilidad, especificidad o valor predictivo positivo de la reso- nancia. Para los neurocitomas medulares sin atipias la re- sección quirúrgica completa es el mejor tratamien- to y el patrón de referencia para el diagnóstico es la biopsia de la muestra extraída en cirugía aunque se desconoce su rendimiento. No existen criterios para establecer el mejor lugar para la toma de la muestra. Un solo caso ha reportado diseminación caudal craneal a cerebelo y otro paciente presentó una le- sión exofítica que sugería en imágenes un menin- gioma12. El tratamiento médico peri operatorio es en gran medida empírico, no existen ensayos clínicos con- trolados. Las pautas básicas incluyen glucocorti- coides y soluciones hiperosmolares cuando los pa- cientes presentaban deterioro neurológico los días siguientes a la cirugía. La radioterapia y la radiocirugía estareotáctica han tenido un papel limitado a la fecha, se considera para neurocitomas con atipias, progresivos, recu- rrentes e irresecables, no se ha demostrado un ma- yor aumento en la sobrevida5. La quimioterapia para el neurocitoma medular se ha utilizado pero aun sin un papel claramente es- tablecido, se han incluido protocolos con carmus- tina, lomustina, vincristina, cisplatino, etopósido, ifosfamida, carboplatino. Discusión El Neurocitoma Medular tiene una prevalencia desconocida en nuestro medio y es una causa poco frecuente de déficit neurológico focal y de escoliosis neuromuscular. No hay datos de reportes previos de pacientes en Colombia dentro de la edad pediá- trica. Nuestro paciente se presentó con paraparesia espás- tica sin un nivel totalmente definido, sin afección de esfínteres y una escoliosis toracolumbar lenta- mente progresiva de más de 5 años de evolución, sin antecedentes personales ni factores de riesgo relevantes. Este es el caso de neurocitoma medular con ma- nifestaciones clínicas de presentación a edad más precoz descrita en los reportes de casos (18 meses de edad), en la cohorte publicada por Sharma y col la presentación de la enfermedad fue en promedio de 1,5 años6. Con la mayor disponibilidad a la población de ob- tención de imágenes de RMN de columna, se ha facilitado la consideración diagnóstica quirúrgica y terapéutica de esta enfermedad, sumado a la mayor utilización y desarrollo de las técnicas de inmuno- histoquímica, que repercuten en una mejor realiza- 52 NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA ción de tratamiento y posiblemente en una menor morbilidad sobre el sistema nervioso central. Conclusión A pesar de la frecuencia con la que es confundida esta neoplasia con otras primarias de médula espinal, el diagnóstico patológico preciso por inmunohisto- química es fundamental para definir el tratamiento a seguir, siendo la resección completa de la lesión el método de elección cuando es posible, aunque la resección subtotal sin embargo tiene también buen pronóstico a largo plazo. La radioterapia y la qui- mioterapia solo se contemplarán en los casos que reporten anaplasia e índice mitótico elevado y clíni- camente tenga un comportamiento agresivo. Bibliografía 1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et  al. The 2007 WHO Classification of Tumours of the Cen- tral Nervous System. Acta Neuropathol (Berl). agosto de 2007;114(2):97-109. 2. Hassoun J, Gambarelli D, Grisoli F, Pellet W, Salamon G, Pellissier JF, et  al. Central neurocytoma. An electron-microscopic stu- dy of two cases. Acta Neuropathol (Berl). 1982;56(2):151-6. 3. 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