1 Curso de actualizaciónXXV Innovación, humanidad y excelencia Medicina Interna 2025 Innovación, humanidad y excelencia Medicina Interna 2025 Memorias 2025 Año 2025 - Número 25 2 Medicina Interna Medicina Interna Curso de actualizaciónXXV Innovación, humanidad y excelencia Medicina Interna 2025 Innovación, humanidad y excelencia Medicina Interna 2025 Actualización en Medicina Interna © Universidad de Antioquia ISSN en trámite Año 2025, Número 25 Director del departamento JOAQUÍN RODELO CEBALLOS Director Comité Académico DR. EDWIN DE LA PEÑA ARRIETA DR. ALBERTO ÁLZATE GUTIÉRREZ DR. JUAN JOSÉ PINO VÉLEZ DR. ALEJANDRO NARVÁEZ OROZCO DR. CRISTIAN CAMILO AGUDELO Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Decano PABLO JAVIER PATIÑO GRAJALES Vicedecana OLGA FRANCISCA SALAZAR BLANCO Jefe de Educación Médica JAIME ALBERTO PÉREZ GIRALDO Jefa de Posgrado ELIANA RESTREPO PINEDA Jefa de Pregrado ARACELLY VILLEGAS CASTAÑO Director Instituto de Investigaciones Médicas HÉCTOR IVÁN GARCÍA GARCÍA Jefe Centro de Extensión JOAQUÍN GÓMEZ DÁVILA Oficina de Comunicaciones JUAN DAVID CASTRO QUINTERO Directora Biblioteca Médica MARÍA ARACELLY OROZCO Universidad de Antioquia Rector JOHN JAIRO ARBOLEDA CÉSPEDES Vicerrector General ÉLMER DE JESÚS GAVIRIA RIVERA Vicerrectora de Docencia PAULA ANDREA ECHEVERRI SUCERQUIA Vicerrector Administrativo RAMÓN JAVIER MESA CALLEJAS Vicerrectora de Investigación LUZ FERNANDA JIMÉNEZ SEGURA Vicerrector de Extensión Universitaria JESÚS FRANCISCO VARGAS BONILLA Secretario General DAVID HERNÁNDEZ GARCÍA Directora del Departamento de Publicaciones GLORIA PATRICIA NIETO NIETO Curso de Actualización Medicina Interna Revista anual de la Especialización de Medicina Interna de la Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Antioquia Año 2025, número 25, abril Diseño, diagramación SARA SERNA HENAO MARCELA PINO VÉLEZ Edición y corrección de estilo DIANA MILENA RAMÍREZ HOYOS ANA MARÍA AGUDELO OCHOA Correspondencia DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FACULTAD DE MEDICINA / UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA MEDELLÍN, COLOMBIA TELÉFONO: (604) 219 24 20 Correo electrónico: medicinainterna@udea.edu.co Tabla de contenido Síndromes pericárdicos Isabela Holguín Ocampo - Lissette Vergara Quintero - Miguel Bernardo Giraldo Serna..............................................................8 Lesión renal aguda y síndrome hepatorrenal en el paciente con cirrosis Heymar Iván Ortiz Méndez - Mateo Díaz Quintero.................................................................................................................24 Síndrome febril icterohemorrágico Nicolás Ardila Castañeda - Manuela Valencia Muñoz - Karen Daniela Sibaja Paredes - Julián Ramírez Osorio..........................34 Neumonía que no resuelve: un reto clínico en medicina interna Santiago Guerrero Pérez - Gustavo Adolfo Gómez Correa......................................................................................................49 Enfoque de primario de origen desconocido Alberto Alzate Gutiérrez - Hernán Darío Jaramillo - Ana María Osorio Giraldo - Diego Mauricio González Ramírez.....................70 Hemoptisis Juan Fernando Bolívar Ospina............................................................................................................................................82 Enfoque de la trombosis arterial Daniel Alejandro Quintero Pisso.........................................................................................................................................102 Enfoque del paciente con fenómeno de Raynaud Juan José Pino Vélez - Daniel Villa Tamayo.........................................................................................................................113 Enfoque del adulto con debilidad. La visión del internista Paula Eliana Ramírez Arboleda - Juan Esteban Vélez Hernández..........................................................................................129 Pruebas de función pulmonar Mateo Díaz Quintero - Heymar Iván Ortiz Méndez...............................................................................................................145 Interpretación del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) Yasser Isaac Arana Escandón - Nicolás Gómez Hurtado - Miguel Bernardo Giraldo Serna - Edison Muñoz Ortiz......................164 Incidentaloma adrenal Vanessa López Montoya - Daniel Bejarano Villafañe - Alejandro Román González.................................................................177 Fiebre en el paciente inmunosuprimido Isabel Cristina Ramírez Sánchez.......................................................................................................................................190 Abordaje diagnóstico y terapéutico del resultado “trazas” en tuberculosis Cristian Camilo Agudelo Quintero - Felipe Rodríguez Montufar - Iván Mauricio Trompa..........................................................200 Controversias en tromboembolia pulmonar aguda Diego Mauricio González García - Andrea Acosta Restrepo - Susana Montoya Jaramillo.......................................................209 Tabla de contenido El valor p en la literatura médica: más allá del “estadísticamente significativo” Carlos José Atencia Flórez - Juan Pablo Bedoya Gallego.....................................................................................................222 Urgencias en infectología Sebastián Peña Pinzón - Natalia Murillo Baquero - Julián Felipe Ramírez Botero - José Luis Albarracín Reyes.......................235 Urgencias diagnósticas en hematología Edwin De La Peña Arrieta - David Felipe Rojas Hernández - Brandi Cardona García - Sergio Londoño Tabares.......................265 Urgencias en gastroenterología Sergio Alejandro Clavijo Marín - Sergio Chica Duque..........................................................................................................291 Estratificación del riesgo cardiovascular en Colombia en 2025 Julián Andrés Ocampo Alzate - Alejandro Román González..................................................................................................304 Estratificación no invasiva en síndromes coronarios crónicos Alejandro Narváez Orozco - Cristian Camilo Villa Gómez - Mariana Jiménez Arias - Juan Manuel Senior Sánchez..................314 Complicaciones asociadas a la ERC Manuela Orozco Martínez - Joaquín Rodelo Ceballos...........................................................................................................333 Directrices ESC 2024 para el manejo de los síndromes coronarios crónicos Paola Andrea Mera Paredes - Juan Pedro Neira Gómez.......................................................................................................345 Helicobacter pylori, ¿cómo tratar en el 2025? Sergio Chica Duque - Sergio Alejandro Clavijo Marín - Jhon Jaime Carvajal Gutiérrez...........................................................366 Estándares de cuidado en diabetes: un enfoque integral en diagnóstico, control glucémico y tratamiento farmacológico Carlos E. Builes Montaño..................................................................................................................................................378 Hipertensión en el paciente hospitalizado José Alejandro Galeano Toro - Ángela María López Arbeláez................................................................................................390 1 Prólogo “El conocimiento nos da las herramientas, la innovación nos da las oportunidades, pero sólo la humanidad nos da el propósito”. Con esta frase dimos inicio al Curso de Actualización en Medicina Interna 2025, y queremos que siga siendo el hilo conductor de todo lo que aquí encontrarán. A lo largo de estas páginas, se presenta una selección minuciosa de conferencias, discusiones y experiencias construidas desde tres pilares fundamentales que inspiraron esta edición: ● Innovación, porque la medicina no puede quedarse estática. La ciencia progresa, las terapias cambian y el internista debe estar siempre preparado para integrar nuevas tecnologías con criterio clínico y pensamiento analítico. ● Humanidad, porque ninguna máquina, ningún algoritmo, ningún avance tecnológico puede reemplazar la conexión con el paciente. Nada sustituye la mirada de un médico que infunde calma en medio de la incertidumbre o el gesto de una mano en el hombro que transmite: “aquí estamos y haremos lo mejor que podamos por ti”. Porque la verdadera medicina a veces se queda corta para curar, pero nunca se queda corta para acompañar, comprender y brindar alivio cuando la cura no es posible. ● Conocimiento con excelencia, porque sin este no hay herramientas para diagnosticar ni tratar. Porque es nuestra base, nuestro punto de partida y la esencia técnica de la profesión. Entendiendo la excelencia no como una meta estática, sino como un hábito diario, una actitud que nos impulsa a ser mejores en cada paciente atendido, en cada decisión tomada. El contenido aquí plasmado es el resultado del compromiso y esfuerzo conjunto de docentes, conferencistas, organizadores y, especialmente, de los residentes de Medicina Interna, cuya entrega, compañerismo, pasión y rigurosidad hicieron posible esta edición. A ustedes, estimados lectores, gracias por su interés y determinación de aventurarse en lo que con mucho esmero preparamos para cada uno. Son la razón de ser de este curso, el cual fue pensado para quien se atreva a disfrutarlo y apropiarse de la riqueza manifiesta en cada página. Que estas memorias no solo sean un material de consulta, sino una fuente de inspiración para continuar ejerciendo la medicina desde una perspectiva de “innovación, humanidad y excelencia”. Edwin de Jesús De La Peña Arrieta Jefe de Residentes Especialización en Medicina Interna Universidad de Antioquia 8 Innovación, humanidad y excelencia Medicina Interna 2025 Curso de actualizaciónXXV Síndromes pericárdicos Isabela Holguín Ocampo Médica general Universidad de Antioquia Residente Medicina Interna Universidad de Antioquia Lissette Vergara Quintero Médica general Universidad de Antioquia Hospital Pablo Tobón Uribe Miguel Bernardo Giraldo Serna Médico internista y cardiólogo Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente Fundación 9 1 ¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo? ● Anatomía y funciones del pericardio. ● Diagnósticos diferenciales del dolor torácico. ● Electrocardiografía básica. ● Fisiopatología inflamatoria de los síndromes pericárdicos. ¿Cuáles son los objetivos del aprendizaje? ● Conocer las causas más frecuentes de los síndromes pericárdicos. ● Identificar las características de riesgo que obliguen el estudio y manejo intrahospitalario. ● Entender la utilidad de cada una de las ayudas diagnósticas para realizar un adecuado uso de las mismas. ● Aprender los principios fundamentales del tratamiento. Viñeta clínica Mujer de 36 años, sin antecedentes relevantes, consultó al servicio de urgencias por presentar dolor torácico de carácter pleurítico de 2 días de evolución. El dolor se asoció con disnea de moderados esfuerzos en las últimas 12 horas, sin otros síntomas. Una semana antes del dolor tuvo síntomas respiratorios superiores. A su ingreso, se realiza electrocardiograma en el cual destaca una elevación difusa del segmento ST y cambios en el intervalo PR. El biomarcador cardíaco fue positivo con cinética no sugestiva de síndrome coronario agudo. Los reactantes de fase aguda estaban elevados, con una proteína C reactiva de 5,2 mg/dL y leucocitos de 13.120 células/μl con 7200 neutrófilos. La radiografía de tórax fue normal y el ecocardiograma transtorácico demostró un corazón estructural y funcionalmente sano, con una fracción de eyección del 62 %. No se describió derrame pericárdico. Definición y clasificación Los síndromes pericárdicos son un conjunto de condiciones que afectan el pericardio y comparten ciertas características clínicas y etiológicas (1). Estas entidades se pueden presentar de forma aislada o superpuestas. Entre las principales se encuentran la pericarditis aguda, la pericarditis constrictiva, el derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco (1). Adicionalmente, la pericarditis puede transcurrir con afectación miocárdica, llamándose miopericarditis, o la miocarditis tener compromiso pericárdico, entendiéndose como perimiocarditis (1). Cada uno de los síndromes pericárdicos tiene su propia clasificación. La pericarditis se puede clasificar en aguda (cuando los síntomas tienen una duración menor de 4 a 6 semanas), incesante (cuando los síntomas no mejoran después de 4 a 6 semanas), recurrente (nuevo episodio después de 4 a 6 semanas libre de síntomas) y crónica (mayor a 3 meses). La pericarditis constrictiva se puede presentar de forma transitoria o crónica y con o sin efusión. El derrame pericárdico se clasifica, de acuerdo con su tamaño, en leve (saco menor de 10 mm), moderado (saco entre 10 y 20 mm) y grave (saco mayor a 20 mm); de acuerdo con su evolución (agudo, subagudo y crónico) o de acuerdo con su distribución (circunferencial o localizado) (2). Dentro de la clasificación del derrame pericárdico también se puede definir si existe o no taponamiento cardiaco (2). 10 2 Figura 1. Clasificación de los síndromes pericárdicos Elaboración propia Epidemiología El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. Se estima que alrededor de un 11 % son de origen cardiaco y, de dicho porcentaje, entre un 1 % y 5 % corresponde a enfermedades del pericardio (3, 4). El síndrome mejor caracterizado epidemiológicamente es la pericarditis aguda, de la cual se estima una incidencia de 27.7 por cada 100 000 habitantes (1). La distribución de acuerdo con la edad y el sexo está mejor descrita en la pericarditis aguda, siendo un poco más frecuente en hombres, con una relación de 1.42:1 respecto a las mujeres (5). La edad de presentación es variable. Se ha visto que los hombres tienen mayor compromiso entre los 16 y 35 años, mientras que las mujeres a edades mayores, entre los 46 y 75 años (5). Es poco probable que un dolor torácico se explique por enfermedades del pericardio en mayores de 85 años y se deben explorar siempre otras causas (5). Como se mencionó, la pericarditis aguda es el síndrome pericárdico más frecuente. Su mortalidad es baja, se estima menor al 1 % (1, 3). La complicación más frecuente es la recurrencia, de hasta 30 % a los 18 meses (1). Una vez se presenta una primera recurrencia, el riesgo de un tercer episodio es del 50 %, especialmente en quienes no reciben manejo con colchicina (1). La pericarditis constrictiva se presenta en mayor frecuencia cuando el primer episodio es de etiología bacteriana (entre un 20 % y un 30 %), menos frecuente cuando es por enfermedad autoinmune o malignidad (2 % a5 %) y raro cuando es por infecciones virales (< 1 %) (1). De hecho, en los casos de pericarditis aguda recurrente idiopática no hay registros de mayor riesgo de desarrollo de enfermedad constrictiva (1, 3). El derrame pericárdico es de etiología idiopática en la mayor parte de los casos (50 %), iatrogénico (15 % a 20 %) y asociado a enfermedades del tejido conectivo (5 % al 15 %) (2). En países en desarrollo, la tuberculosis puede explicar más del 60 % de los casos (3). El taponamiento cardiaco es la manifestación aguda más grave de los síndromes pericárdicos, aunque infrecuente (0.05 %, de acuerdo 11 3 con algunos registros), y tiene una mortalidad cercana al 15 % (6). Etiología Se ha visto que la etiología es variable de acuerdo con el nivel socioeconómico y sanitario de la región. En países desarrollados, como aquellos que se encuentran en Europa o América del Norte, el 85 % de los casos son de causa idiopática y el 15 % se atribuye a una causa específica: autoinmune (6 %), neoplásica (4 %), tuberculosis (4 %) y piógena (1 %) (3, 4). En general, la etiología idiopática es explicada por infecciones virales, por lo que no se obtiene aislamiento microbiológico en la mayoría de los casos (3, 4). Cuando se refiere específicamente al derrame pericárdico, la distribución etiológica es similar, siendo explicada en su mayoría por infecciones virales; sin embargo, se ha visto que en países en vías de desarrollo se produce por infección por Mycobacterium tuberculosis hasta en un 70 %. Esta proporción puede ser hasta del 90 % en aquellos que son endémicos para el virus de la inmunodeficiencia humana (3, 4). En Colombia se carece de datos epidemiológicos precisos. Las principales etiologías reportadas incluyen la infección por Mycobacterium tuberculosis, con compromiso pericárdico en el 1,6 % de los casos extrapulmonares, según informes del Instituto Nacional de Salud (7), y la enfermedad de Chagas, producida por el protozoo Trypanosoma cruzi, En una caracterización de esta enfermedad realizada en Casanare, se reportó derrame pericárdico en el 56,8 % de los pacientes con complicaciones, pericarditis en el 10,8 %, taponamiento cardíaco en el 5,4 % y miocarditis en el 48,6 % (8). Tabla 1. Causas infecciosas de los síndromes pericárdicos Adaptado de (1) Nota: en rojo se indican los microorganismos más frecuentes. 12 4 Tabla 2. Causas no infecciosas de los síndromes pericárdicos Adaptado de (1) Nota: en rojo se indican las etiologías más frecuentes de cada categoría. Cuadro clínico Los síndromes pericárdicos comparten un cuadro clínico similar, pero existen algunas características que nos permiten diferenciarlos. ● Pericarditis: el síntoma principal es el dolor torácico de evolución aguda (entre un 85 % y un 90 % de los casos), suele ser de carácter pleurítico, en región retroesternal, empeora en supino y mejora en sedestación o con la inclinación hacia delante. El dolor se puede irradiar hacia el trapecio, lo cual es característico, pero también pudiera ser a hombros, brazos o mandíbula, simulando incluso un dolor de tipo isquémico. Pueden presentarse síntomas generales o específicos de acuerdo con la etiología (1). ● Miopericarditis: cuando los síntomas de pericarditis predominan por encima de los de la miocarditis, se debe considerar miopericarditis, pero si sucede lo contrario, debe llamarse perimiocarditis. En ese orden de ideas, cuando los pacientes con pericarditis tienen compromiso miocárdico, este suele ser subclínico y es detectado por el aumento en biomarcadores cardiacos. Además, no debe existir compromiso de la fracción de eyección (1). ● Pericarditis constrictiva: existe una alteración que restringe el llenado ventricular por pérdida de la elasticidad del pericardio, lo cual puede producir signos y síntomas de falla cardiaca derecha, como son 13 5 los edemas periféricos, dolor abdominal por congestión hepática o ascitis, aumento en el perímetro abdominal o fatiga (1). La pericarditis constrictiva se puede presentar con efusión (pericarditis efusivo- constrictiva), transitoria o crónica. En los dos primeros escenarios se puede presentar en el contexto de una pericarditis aguda, pues ocurre un fenómeno inflamatorio muy intenso que lleva a la constricción; de hecho, son pacientes que pueden responder favorablemente al tratamiento antiinflamatorio (1). ● Derrame pericárdico: puede transcurrir con o sin pericarditis, de manera que un gran porcentaje de pacientes no manifestará dolor. Los pacientes pueden referir sensación de plenitud torácica, disnea u ortopnea, además de síntomas inespecíficos por la compresión de estructuras adyacentes (náuseas, disfonía, disfagia, singultus, entre otros). También pueden cursar con síntomas relacionados a la etiología específica y, cuando hay dolor, este es similar al descrito en la pericarditis. El derrame pericárdico grave, con ausencia de taponamiento cardiaco y signos inflamatorios, tiene una mayor probabilidad de asociarse con una etiología idiopática crónica (LR de 20) (1, 2). ● Taponamiento cardiaco: la acumulación rápida del líquido pericárdico puede evolucionar a un taponamiento cardíaco y producir compromiso hemodinámico. Cuando se presenta un taponamiento cardíaco en ausencia de signos inflamatorios se asocia con un mayor riesgo de etiología neoplásica (LR de 2.9), por lo que se debe interrogar y examinar acuciosamente al paciente en búsqueda de cualquier elemento que apoye el diagnóstico de malignidad (1, 6). El examen físico suele ser normal. El frote pericárdico se detecta en hasta un tercio de los pacientes; sin embargo, este es un fenómeno intermitente, de manera que si varios profesionales evalúan al paciente, algunos pudieran auscultarlo mientras que otros no (1). En la pericarditis constrictiva se pueden encontrar signos de falla cardiaca derecha, como edemas periféricos, ascitis o hepatomegalia dolorosa (1). Cuando existe taponamiento cardiaco se puede presentar taquicardia, distensión yugular, pulso paradójico o ruidos cardíacos alejados (1-3). Los ruidos cardíacos alejados también se pueden hallar en pacientes con derrame pericárdico moderado o grave (2). En cualquiera de los síndromes pueden observarse signos correspondientes a la etiología, como hallazgos sugestivos de enfermedades autoinmunes, infecciosas, entre otros (1). 14 6 Figura 2. Relación clínica entre los diferentes síndromes pericárdicos Elaboración propia Nota: la pericarditis aguda se asocia frecuentemente con derrame pericárdico leve a moderado y, con menor frecuencia, a taponamiento cardiaco. La pericarditis, especialmente de etiología bacteriana, puede evolucionar a pericarditis constrictiva y, a su vez, la pericarditis constrictiva puede presentarse con derrame pericárdico (pericarditis efusivo-constrictiva). Finalmente, el derrame pericárdico puede evolucionar a taponamiento cardiaco. Abordaje diagnóstico La guía europea recomienda realizar estudios básicos en todos los pacientes en quienes se sospeche enfermedad pericárdica. Los estudios que se recomiendan son el electrocardiograma, la radiografía de tórax, reactantes de fase aguda, troponinas y ecocardiograma (1). A continuación, se ofrece una descripción de cada uno de ellos: ● Electrocardiograma: el electrocardiograma es una herramienta fundamental en el abordaje del paciente con dolor torácico. Hasta un 60 % de los pacientes con pericarditis tendrán cambios en el electrocardiograma y estos serán dinámicos en el tiempo. Los más evidentes se dan entre las primeras 24 y 48 horas. En este estadio se observan cambios en el PR, definido como una depresión que se puede observar en cualquier derivada, aunque en aVR suele encontrarse elevación. El ST estará elevado de forma difusa, la elevación suele ser cóncava y no corresponde a un territorio específico ni tiene cambios en espejo como se encuentra en el infarto agudo del miocardio con elevación del ST. Más tardíamente, se puede encontrar inversión de la onda T y normalización de los hallazgos descritos previamente. También, se describe el signo de Spodick, que consiste en el declive del segmento TP, como se observa en la Figura 3 (1, 9). 15 7 Figura 3. Electrocardiograma en pericarditis Adaptado de (9) Nota: los asteriscos representan la elevación difusa del segmento ST en DI, DII, DIII, aVF y V3-V6. Las flechas rojas señalan el declive del segmento TP (signo de Spodick) y las azules la elevación cóncava del ST. También se observa el segmento PR descendido en la pared inferior. ● Radiografía de tórax: la radiografía de tórax es mandatoria en el abordaje de estos pacientes, especialmente para evaluar diagnósticos diferenciales. En el caso en que exista derrame pericárdico grave o taponamiento cardiaco se puede observar un agrandamiento de la silueta cardiaca. En la pericarditis constrictiva se pueden encontrar calcificaciones en el pericardio, especialmente en la proyección lateral, pero es un hallazgo infrecuente (1, 10). ● Reactantes de fase aguda: pueden estar elevados, pero frecuentemente se encuentran en rangos normales. Es importante tener en cuenta que la elevación de reactantes no tiene una buena correlación con la gravedad clínica, pero pueden ser útiles como parte de la evaluación de la respuesta al tratamiento (1). ● Troponinas: no suelen estar elevadas, a menos que exista compromiso miocárdico, dando lugar a una miopericarditis o, en su defecto, una perimiocarditis. En este caso, la interpretación debe ser cuidadosa, pues los pacientes en general tienen dolor torácico y uno de los principales diagnósticos diferenciales será el síndrome coronario agudo (1). ● Ecocardiograma: el ecocardiograma es una herramienta con frecuencia disponible. Es útil para la evaluación de diagnósticos diferenciales, además de caracterizar la estructura y funcionalidad cardiaca. Ocasionalmente, se puede encontrar engrosamiento pericárdico, pero en general, cuando solo existe pericarditis aguda, puede no encontrarse ningún hallazgo (normal hasta en 40 %). El espacio libre de ecos entre el pericardio parietal y el epicardio se 16 8 corresponde con derrame pericárdico. La ecogenicidad puede ser variable en caso de que existan coágulos. La desventaja de esta prueba es que es operador dependiente (1). Una vez realizadas las ayudas diagnósticas, se debe definir dónde se debe manejar al paciente. En el caso de la pericarditis aguda, la búsqueda etiológica no es necesaria en todos los pacientes, a menos que se encuentre en una región endémica para tuberculosis (1, 3). Esto se debe, por un lado, a que la mayoría tiene un curso relativamente benigno, además del pobre rendimiento que tienen las ayudas diagnósticas en lo que se refiere a la búsqueda etiológica (1). La guía europea propone la evaluación de ciertos factores que se han relacionado con mal pronóstico (taponamiento, recurrencias y constricción). Dichos predictores se enumeran en la Tabla 3. Los criterios mayores derivan de estudios observacionales y los menores por recomendación de expertos. En presencia de cualquiera de ellos, el paciente amerita estudios intrahospitalarios. De igual forma, se recomienda el estudio intrahospitalario en pacientes que tengan una sospecha de etiología específica del síndrome pericárdico, pues también se asocia con un peor pronóstico (1). Tabla 3. Predictores de mal pronóstico en pericarditis aguda En los pacientes con pericarditis aguda, sin predictores de mal pronóstico ni sospecha de etiología específica, el siguiente paso es dar una prueba terapéutica con AINE y colchicina (1). En general, la respuesta clínica suele ser rápida. Si se presenta mejoría, se pueden detener los estudios y dar de alta con tratamiento y posterior seguimiento ambulatorio. Aquellos que no tengan respuesta a la prueba terapéutica se deben hospitalizar para continuar el abordaje diagnóstico y terapéutico. Probablemente todos los pacientes que tienen derrame pericárdico (a menos de que sea leve y relacionado con pericarditis aguda), pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco requieren evaluación intrahospitalaria (1). 17 9 Figura 4. Algoritmo para el abordaje diagnóstico Elaboración propia, adaptado de (1) En pacientes con predictores de mal pronóstico se debe ampliar la búsqueda etiológica, debido a que se asocian a altas tasas de taponamiento, pericarditis constrictivas y mortalidad si no se tratan adecuadamente. Los estudios deben ir enfocados de acuerdo con la sospecha clínica y epidemiología local. No existen recomendaciones precisas sobre qué estudios solicitar en todos los casos (1). La pericardiocentesis se indica en pacientes con taponamiento cardíaco, sospecha de etiología específica (neoplasia, tuberculosis o infección bacteriana, poca utilidad en las virales o enfermedades reumatológicas), además de derrames sintomáticos moderados a grandes que no mejoran con tratamiento antiinflamatorio convencional. El papel del estudio del líquido pericárdico, fuera de los escenarios mencionados, no está bien definido, pues hasta hoy no se cuenta con completa claridad de cuál es la composición normal de este fluido y, erróneamente, se ha extrapolado el uso de los criterios de Light en este contexto (11-13). Estos criterios no se han validado en pacientes con derrame pericárdico. De hecho, se ha visto que el líquido pericárdico tiene un alto contenido en proteínas y lactato deshidrogenasa, por lo que una gran proporción se clasifican en exudado y esto es incorrecto (11-13). La utilidad de los marcadores tumorales tampoco está bien establecida y, de momento, se desaconseja su uso, al igual que las pruebas moleculares virales (1). En caso de que se sospeche malignidad, la citología podría ser útil. Cuando el líquido pericárdico es purulento no se debe olvidar la solicitud de estudios microbiológicos como gram y cultivo, además de PCR para M. tuberculosis. Otros estudios que se pueden solicitar si se sospecha tuberculosis es la adenosina deaminasa (ADA) y el interferón gamma, aunque sus puntos de corte en este fluido tampoco son muy claros (1). 18 10 En la última década se ha reforzado el uso del abordaje por imagen multimodal, planteándose incluso como una estrategia no solo de diagnóstico sino de seguimiento. A continuación, se mencionan otras modalidades de imagen y su utilidad: ● Tomografía cardiaca: permite una buena caracterización de las estructuras cardiacas, incluyendo el pericardio. Lo ideal es realizar el estudio contrastado, de manera que se puedan realzar los vasos sanguíneos y evaluar con precisión la inflamación del tejido pericárdico. La tomografía tiene la ventaja de ofrecer mayor detalle acerca de la distribución y posible composición del líquido pericárdico, de acuerdo a las unidades Hounsfield (HU); sugiere trasudado si es < 10 HU, exudado entre 10- 60 HU y hemorrágicos > 60 HU (15). Se considera especialmente útil para el diagnóstico de pericarditis constrictiva, pues es el estudio más sensible para identificar calcificaciones y permite la planeación quirúrgica en caso de que se requiera pericardiectomía (15, 16). ● Resonancia magnética cardiaca: permite una evaluación estructural y funcional del corazón, detalla la anatomía y facilita la identificación de patrones de inflamación por medio de las diferentes secuencias, lo cual puede acercar al diagnóstico sin necesidad de estudios invasivos, en muchas ocasiones (14, 15). También, es útil en la determinación del pronóstico, evaluación del riesgo de complicaciones y como guía para el tratamiento acorde a los niveles de inflamación detectados. En este contexto es indispensable la administración del gadolinio, pues se requiere evaluar el realce tardío para definir el grado y gravedad de la inflamación. Esta herramienta tiene una sensibilidad cercana al 94 % (15, 17, 18). Normalmente, el pericardio no genera realce por ausencia de vascularización, pero al estar con un proceso inflamatorio activo genera neovascularización, por lo que se requiere de un experto que permita su diferenciación con un proceso inflamatorio activo. Tratamiento Los objetivos del tratamiento se centran en disminuir la inflamación pericárdica, aliviar los síntomas, prevenir recurrencias y mejorar la calidad de vida. Para ello se han definido varias líneas terapéuticas farmacológicas, las cuales se describirán a continuación: 1. Manejo general: ● Primera línea: basada clásicamente en la terapia dual entre antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y colchicina. - Antiinflamatorios no esteroideos: la evidencia ha demostrado que minimizan el riesgo de recurrencia de la enfermedad y previenen su evolución a un estado constrictivo (17). Dentro de sus opciones se encuentran el ácido acetilsalicílico, el cual es de preferencia en pacientes con enfermedad cardiovascular, el ibuprofeno oral y la indometacina (dosis enumeradas en la Tabla 4). Debido a sus efectos gastrointestinales, se recomienda un uso concomitante con inhibidores de la bomba de protones (14). - Colchicina: su uso ha sido evaluado en diferentes ensayos clínicos aleatorizados, entre los que se destacan el CORE (Colchicine for recurrent pericarditis) trial y el CORP (Colchicine for recurrent pericarditis) trial; en que se 19 11 demostró disminución en las recurrencias, aumento de las tasas de recuperación y resolución más rápida de los síntomas (14). Su dosis recomendada es de 0.5 mg vía oral, cada 12 horas, o una vez al día, en pacientes con peso menor a 70 kg. Como efectos adversos pueden presentarse síntomas gastrointestinales, como la anorexia, diarrea y náuseas. En estos casos se recomienda disminuir su dosis. Tabla 4. Tratamiento de primera línea Elaboración propia, adaptado de (1) ● Segunda línea: ante una inadecuada resolución de los síntomas y/o intolerancia al manejo de primera línea, se puede hacer uso de los glucocorticoides. Cabe anotar que se consideran primera línea de tratamiento en pacientes con enfermedades autoinmunes subyacentes que estén relacionadas con la etiología de la enfermedad, o en casos que contraindiquen el uso de AINE, como las alergias, la lesión renal y el embarazo. Se recomiendan dosis bajas a moderadas de prednisona (0.2 a 0.5 mg/kg/día), y a medida que se evidencia una resolución completa de la sintomatología y niveles normales de proteína C reactiva, se realiza un desmonte progresivo (1-2.5 mg cada 2 a 6 semanas) (14). El uso de los glucocorticoides debe reservarse únicamente para estos casos, pues existen algunos estudios que han relacionado su uso con mayor riesgo de presentar recurrencias (17). ● Tercera línea: en esta línea de tratamiento se tienen los inmunosupresores, como azatioprina, metotrexato, hidroxicloroquina y micofenolato. En conjunto, se consideran medicamentos clase IIb para el tratamiento (14). ● Estilo de vida: la actividad física se debe restringir al menos durante 3 meses, especialmente en los deportistas de alto rendimiento (17). En el caso de la pericarditis aguda y pacientes que no sean deportistas de alto rendimiento, se puede retomar la actividad una vez los marcadores inflamatorios hayan regresado al basal, pero se debe tener precaución en aquellos pacientes que desde su inicio no tiene una elevación 20 12 considerable, pues esto no quiere decir que tengan más o menos inflamación pericárdica. De esta manera, 3 meses es la restricción usual. La recomendación se puede extender hasta 6 meses en casos de miopericarditis. Se ha estudiado el uso de betabloqueadores para mantener una meta de frecuencia cardiaca y favorecer la resolución de la inflamación (el aumento en la fricción de las capas del pericardio la puede empeorar), pero estos no han demostrado utilidad. 2. Tratamiento específico en etiología infecciosa: ● Pericarditis viral: por lo general, son presentaciones autolimitadas con adecuada respuesta al manejo con AINE y colchicina (17). En estos casos, se evita el uso de los corticosteroides, debido a que se han asociado con reactivación de infecciones virales y favorecen el desarrollo de inflamación (1). ● Pericarditis tuberculosa: el principal objetivo es reducir el riesgo de pericarditis constrictiva, la cual se presenta en aproximadamente el 40 % de los pacientes (17). Se basa en una combinación de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y rifampicina durante 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 meses (6 meses en total). Asociado a esto, en pacientes VIH negativo, se da manejo adyuvante con prednisolona durante 6 semanas; sin embargo, se debe evitar en la pericarditis tuberculosa asociada al VIH, por aumento del riesgo de malignidad. ● Pericarditis purulenta: se realiza un manejo agresivo inicialmente, con antibioticoterapia empírica, hasta contar con el resultado de los aislamientos microbiológicos. Así mismo, se debe garantizar un adecuado drenaje y desbridamiento del tejido para evitar loculaciones y reacumulaciones (17). 3. Terapias emergentes: Actualmente, se encuentran en estudio el uso de bloqueadores de interleuquina 1 (IL-1), dentro de los cuales se han desarrollado el anakinra, el rilonacept y el canakinumab. Su uso se ha recomendado en pacientes con pericarditis recurrente, resistentes a la colchicina y/o dependientes de corticosteroides (19, 20). ● AIRTRIP (Anakinra Treatment of Recurrent Idiopathic Pericarditis): se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que al comparar el tratamiento con anakinra frente al placebo, demostró una disminución en la recurrencia de la pericarditis, de 9 de 10 pacientes asignados al placebo a 2 de 11 pacientes asignados a anakinra (19, 20). ● IRAP (Registry of Anakinra for Pericarditis): después de una media de tratamiento de 6 meses con anakinra, demostró una disminución de hasta 6 veces de las recurrencias de pericarditis, de 11 veces de la consulta al servicio de urgencias y 7 veces de las hospitalizaciones. Así mismo, una disminución del uso de corticoesteroides del 80 % al 27 % de los pacientes (19, 20). Teniendo la eficacia demostrada de los inhibidores de IL-1, se espera y se recomienda un aumento en el uso y la integración de esta medida terapéutica en los algoritmos para el manejo actual de la pericarditis recurrente. No obstante, se debe 21 13 tener en cuenta que estos medicamentos aún no están disponibles en el contexto local y, de llegar a estarlo, lo ideal sería realizar estudios de costo-efectividad para evaluar la pertinencia de su uso, pues son medicamentos costosos cuya eficacia se ha demostrado en ensayos pequeños y países con mayores recursos. 4. Manejo quirúrgico con pericardiectomía: Se considera en pacientes con pericarditis recurrente, con síntomas debilitantes como dolor torácico refractario al tratamiento, pericarditis constrictiva refractaria y falla a la terapia médica. Si bien, mejora en gran medida el dolor torácico, este puede persistir debido a una pericardiectomía incompleta o pericarditis asociada al procedimiento (14). 5. Tratamiento del derrame pericárdico: Se basa en estrategias invasivas y no invasivas; tales como: ● Pericardiocentesis: consiste en la remoción del líquido acumulado mediante una aguja y un catéter pequeño, recomendado en derrames moderados o grandes, con un éxito de aproximadamente 97 % y bajas posibilidades de un taponamiento. En casos de derrames masivos, se instaura un catéter permanente que se deja varios días y se retira cuando presenta un drenaje menor, de 20 a 30 ml en 24 horas. Como todo procedimiento, puede presentar complicaciones hasta de un 1.2 %; tales como: taquicardia ventricular, lesión de vasos intercostales, laceraciones de las cámaras cardiacas y neumotórax (2). ● Ventana pericárdica: se recomienda en pacientes con malignidad o derrames pericárdicos recurrentes. Consiste en una escisión del pericardio que permite el drenaje de su contenido hacia el mediastino (subxifoideo) o hacia la cavidad torácica (transpleural) (2). ● Terapia farmacológica: tiene como fin inducir la adherencia de las capas del miocardio, disminuyendo la reacumulación del fluido pericárdico, por medio de medicamentos esclerosantes como colchicina, bleomicina, doxiciclina, tetraciclina y cisplatino (2). Desenlace de la viñeta clínica La paciente fue hospitalizada al cumplir con predictores de mal pronóstico por elevación del biomarcador cardiaco. Fue llevada a resonancia magnética cardiaca contrastada, en la cual se observó un ventrículo izquierdo de tamaño normal, con una fracción de eyección del 58 %, pericardio con realce asimétrico adyacente a la pared inferolateral del ventrículo izquierdo y miocardio con realce subepicárdico del 10 % al 15% en la pared lateral. El cuadro clínico y los hallazgos permitieron configurar el diagnóstico de miopericarditis aguda de probable etiología viral, y se inició tratamiento con colchicina y AINE. Los síntomas de la paciente mejoraron 3 días tras el inicio del tratamiento y se dio egreso con restricción de ejercicio durante 3 a 6 meses. Referencias bibliográficas 1. Adler Y, et al. Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Revista Española de Cardiología. 2015; 68(12):1126-75. doi:10.1016/j.recesp.2015.10.011. 22 14 2. Yamani N, et al. Diagnosis, treatment, and management of Pericardial Effusion-Review. Annals of Medicine & Surgery. 2022, 80. doi:10.1016/j.amsu.2022.104142. 3. Ntsekhe M. Pericardial disease in the developing world. Canadian Journal of Cardiology. 2023; 39(8):1059–1066. doi:10.1016/j.cjca.2023.05.005. 4. Reddy P, et al. The evolving etiologic and epidemiologic portrait of Pericardial Disease. 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Objetivos de este capítulo ● Recalcar la importancia de la lesión renal aguda en pacientes cirróticos, así como su impacto en desenlaces tales como desarrollo de enfermedad renal crónica, mortalidad, entre otros. ● Aprender el abordaje diagnóstico de la lesión renal aguda en pacientes cirróticos y las limitaciones de los biomarcadores a la hora de realizar el diagnóstico ● Establecer la mejor estrategia terapéutica en el contexto de síndrome hepatorrenal. Viñeta clínica Hombre de 55 años, con antecedente de cirrosis descompensada secundaria a esteatohepatitis no alcohólica, consulta en el servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal y sensación de debilidad. Los medicamentos que usa actualmente son: omeprazol, rifaximina, furosemida y espironolactona. Al ingreso, su temperatura es de 37.2 °C, frecuencia cardiaca de 82, respiratoria de 20 y la presión arterial de 107/54. Al examen físico destaca paciente con ictericia, ascitis con dolor a la palpación abdominal de forma difusa y edema grado 2 en extremidades inferiores. Entre los paraclínicos más relevantes se encuentran: sodio: 130 mEq/L, potasio 4 mEq/L, creatinina 1.8 mg/dL (basal de 0,6 mg/dL), nitrógeno ureico 35 mg/dL, bilirrubina total de 8.1 mg/dL. El uroanálisis no muestra ni proteinuria ni hematuria. Introducción La lesión renal aguda (AKI) es una complicación frecuente y grave en pacientes con cirrosis, con una prevalencia en aumento en los últimos años. Se estima que hasta el 50 % de los pacientes hospitalizados con cirrosis desarrollan algún grado de disfunción renal durante su internación, lo cual impacta negativamente en la morbimortalidad y en la progresión a enfermedad renal crónica (CKD). A pesar de los avances en la comprensión de la fisiopatología de la AKI en cirrosis, su diagnóstico y manejo siguen siendo un desafío clínico debido a la complejidad de los mecanismos involucrados y la dificultad para diferenciar entre sus distintas etiologías. El desarrollo de AKI en cirrosis puede estar mediado por múltiples factores, entre ellos, hipovolemia, hipertensión portal, infecciones, el uso de diuréticos y la progresión natural de la cirrosis. Basados en los mecanismos subyacentes se puede clasificar en azoemia prerrenal, necrosis tubular aguda y síndrome hepatorrenal (HRS), este último una entidad de mal pronóstico caracterizada por vasoconstricción renal intensa mediada por disfunción hemodinámica sistémica. El diagnóstico de AKI en cirrosis históricamente se ha basado en la medición de creatinina sérica, sin embargo, su fiabilidad es limitada en este contexto debido a la sarcopenia y a las alteraciones metabólicas propias de la enfermedad hepática avanzada, por lo que se han propuesto múltiples biomarcadores como el NGAL, TIM-1 y cistatina C (CysC) en búsqueda de mejorar el rendimiento diagnóstico. Finalmente, el manejo de la AKI en cirrosis se basa en la identificación y tratamiento precoz de los factores precipitantes, uso de albúmina y agentes 26 2 vasoactivos en casos de HRS-AKI, y la optimización del estado hemodinámico del paciente. En este artículo, se abordará la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la AKI en cirrosis con base en la evidencia más reciente. Epidemiología y factores de riesgo La lesión renal aguda (AKI) es una complicación frecuente en pacientes con cirrosis, con una incidencia en aumento en las últimas décadas. Se estima que la AKI afecta entre el 20 % y el 50 % de los pacientes hospitalizados con cirrosis, y su prevalencia puede alcanzar hasta el 60 % en unidades de cuidados intensivos. Además, la tasa de mortalidad en pacientes cirróticos con AKI es significativamente mayor en comparación con aquellos sin esta complicación, triplicando el riesgo de muerte hospitalaria. En términos de tendencias temporales, estudios de cohorte han evidenciado un incremento progresivo en la incidencia de AKI en cirrosis, lo que podría estar relacionado con el envejecimiento de la población cirrótica y la mayor supervivencia gracias a avances terapéuticos. Asimismo, la AKI se ha identificado como un factor de riesgo para la progresión a enfermedad renal crónica (CKD), con una transición a CKD en hasta el 25 % de los pacientes que sobreviven un episodio de AKI. Entre los principales factores predisponentes se encuentran las alteraciones hemodinámicas propias de la cirrosis, el uso de fármacos nefrotóxicos y la presencia de infecciones sistémicas. Uno de los factores más relevantes es la hipovolemia, que puede resultar del uso excesivo de diuréticos, la paracentesis de gran volumen sin reposición adecuada de albúmina y las hemorragias digestivas. Estos eventos reducen el volumen circulante efectivo y disminuyen la perfusión renal, predisponiendo a la AKI. Las infecciones, en especial la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y la sepsis, son desencadenantes clave de AKI debido a la inflamación sistémica y la disfunción endotelial asociadas. Además, la hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica exacerban la hipoperfusión renal, aumentando el riesgo de desarrollar síndrome hepatorrenal (HRS). Otros factores incluyen el uso de medicamentos nefrotóxicos, como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), aminoglucósidos y medios de contraste, así como la presencia de enfermedad renal crónica (CKD), que dificulta la recuperación tras un episodio de AKI. La identificación temprana y el manejo de estos factores de riesgo son esenciales para reducir la incidencia y mejorar los desenlaces clínicos en pacientes con cirrosis. Fisiopatología y definición de síndrome hepatorrenal La AKI en pacientes con cirrosis es una complicación multifactorial en la que convergen alteraciones hemodinámicas, inflamación sistémica y disfunción renal intrínseca. La fisiopatología de la AKI en cirrosis está influenciada por la disfunción circulatoria característica de la hipertensión portal, la activación de sistemas neurohormonales y la presencia de factores desencadenantes como infecciones y depleción de volumen. En la cirrosis avanzada, la vasodilatación esplácnica mediada por óxido nítrico provoca una reducción del volumen circulante efectivo, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), el sistema nervioso simpático y la liberación de vasopresina. Esta respuesta compensatoria induce una intensa vasoconstricción renal, que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG) y favorece el desarrollo de AKI. La inflamación sistémica, exacerbada por infecciones bacterianas y endotoxinas derivadas de la disbiosis intestinal, contribuye a la disfunción endotelial y al daño tubular agudo. Desde el punto de vista clínico, la AKI en cirrosis se clasifica en tres etiologías principales según los 27 3 mecanismos subyacentes. La Figura 1 describe el porcentaje de contribución de cada una de las causas: Figura 1. Etiología de la AKI en cirrosis ● Azoemia prerrenal: se origina por hipovolemia relativa o absoluta, secundaria a pérdidas de volumen. Esta forma es potencialmente reversible con la restauración del volumen intravascular. ● Necrosis tubular aguda (NTA): representa una lesión estructural del parénquima renal debido a isquemia prolongada, sepsis, exposición a nefrotóxicos o disfunción mitocondrial inducida por estrés oxidativo. La NTA se distingue por la persistencia de AKI a pesar de la corrección de la hipovolemia y suele requerir terapia de reemplazo renal en casos graves. ● Síndrome hepatorrenal (HRS): se considera un subtipo de AKI caracterizado por disfunción renal secundaria a intensa vasoconstricción renal sin un daño estructural evidente en un paciente con cirrosis descompensada en quien se han descartado otras etiologías y que no responde a manejo con expansión de volumen tras 24-48 horas. Antes de 2012, el síndrome hepatorrenal (HRS) era definido por el International Club of Ascites (ICA) 28 4 como HRS tipo 1 cuando la creatinina sérica aumentaba por encima de 2.5 mg/dL en menos de dos semanas, y HRS tipo 2 cuando la disfunción renal era progresiva pero más insidiosa. Sin embargo, estos criterios excluían otros fenotipos de AKI y limitaban el diagnóstico temprano, ya que no consideraban aumentos menores de creatinina. En 2012, la Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) en conjunto con el ICA propuso la adopción de los criterios de AKI definidos por la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Esta clasificación permitió un diagnóstico más temprano, basado en un aumento de la creatinina sérica ≥0.3 mg/dL en 48 horas o ≥50 % respecto al valor basal en los últimos 7 días, a su vez, marcó un avance clave al reconocer que incluso pequeños aumentos en creatinina sérica tienen relevancia clínica en pacientes cirróticos. En 2023, un consenso conjunto entre el ICA y el ADQI refinó aún más la clasificación, estableciendo que AKI en cirrosis debe evaluarse en función de la dinámica del cambio en la creatinina sérica más que en valores absolutos. Además, se reconoció la importancia de incorporar la diuresis como criterio diagnóstico, especialmente en pacientes críticos, ya que los cambios en el volumen urinario pueden preceder a las alteraciones en creatinina. La evolución de los criterios diagnósticos ha permitido una identificación más temprana de AKI en cirrosis, facilitando el inicio oportuno de terapias dirigidas como la expansión de volumen con albúmina y el uso de vasopresores en casos de HRS- AKI. Evaluación diagnóstica El diagnóstico de la AKI en pacientes con cirrosis requiere un enfoque diagnóstico sistemático que permita determinar a cuál de los tres tipos corresponde y así guiar el tratamiento adecuado. Lo anterior debido a la heterogeneidad de las causas y a las limitaciones de los biomarcadores, como se describe más adelante. El primer paso para un diagnóstico radica en cumplir los criterios propuestos por las recomendaciones de la KDIGO. Es de vital importancia en este punto describir las limitaciones derivadas de la creatinina como principal biomarcador disponible a la hora de estimar el deterioro de la función renal. En pacientes con hepatopatía avanzada, la disminución de la síntesis hepática de creatina, así como la sarcopenia significativa que presentan estos pacientes, se traduce en una reducción de la producción endógena de creatinina, lo que puede llevar a sobreestimar la función renal del paciente. En la Tabla 1 se describen otros factores que afectan los niveles de creatinina en pacientes cirróticos. Con base en estas limitaciones se han propuesto biomarcadores emergentes que pueden ser más precisos a la hora de estimar la función renal. 29 5 Tabla 1. Factores que afectan la medición de la función renal en pacientes con enfermedad hepática Medición de la creatinina ● Disminución de la generación de creatinina secundaria a sarcopenia. ● Alteración del ensayo colorimétrico de creatinina, debido a niveles elevados de bilirrubina. ● Restricción de la ingesta de alimentos. ● Efecto dilucional por hiperhidratación. Medición del nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) ● Disminución del metabolismo proteico y generación de BUN por parte del hígado. La cistatina C (CysC), una proteína de bajo peso molecular producida por todas las células nucleadas que se filtra libremente a nivel glomerular, ha surgido como un marcador más confiable para estimar la tasa de filtración glomerular, dado que sus valores no están influenciados por la función hepática de base que puede tener el paciente. Un estudio observacional transversal comparó las ecuaciones CKD-EPI para estimar la TFGe basados en creatinina, cistatina C y la combinación de creatinina y cistatina C tomando como referencia la TFG medida mediante 99Tc-DTPA. Se encontró que la ecuación basada en niveles de CysC era la más precisa, con un p30 del 62.6 % (porcentaje de estimaciones de la TFGe que se encuentran dentro del 30 % del valor de la TFG medida). Es necesario aclarar que el valor considerado como óptimo es un p30 mayor al 80 %. Previamente se había planteado la fracción excretada de sodio (FENa) como herramienta útil a la hora de descartar necrosis tubular aguda como etiología de la AKI y como prueba confirmatoria de hipovolemia o síndrome hepatorrenal. Inicialmente se consideró como punto de corte una FENa menor del 1 %, sin embargo, los pacientes con cirrosis descompensada y ascitis concomitante, tienen una mayor avidez por sodio derivado de la activación neurohumoral, lo que hace poco confiable este punto de corte. En la actualidad se ha propuesto como valor de referencia una FENa menor de 0.1 % para confirmar un síndrome hepatorrenal y descartar NTA, lo anterior bajo un contexto clínico adecuado. Existen otros biomarcadores que vienen en apogeo como indicadores de estrés o lesión renal, dentro de los que destaca la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y la interleucina 18 (IL-18). El NGAL es un marcador de daño tubular cuya expresión aumenta en respuesta a la lesión del epitelio tubular proximal; se ha propuesto como herramienta útil para diferenciar NTA y síndrome hepatorrenal con un área bajo la curva de 0.79 con un punto de corte de 220-244 ug/g de creatinina. Por otro lado, la IL-18 es un marcador inflamatorio liberado por las células tubulares renales en respuesta a una lesión aguda con un área bajo la curva de 0.71; permite diferenciar NTA de síndrome hepatorrenal. Es importante aclarar que a pesar de las posibles ventajas que pueden ofrecer los biomarcadores de lesión renal más recientes, la principal limitación para su uso generalizado radica en su escasa disponibilidad en la práctica clínica diaria. Por ello, a pesar de sus limitaciones, la creatinina sigue siendo el principal marcador de disfunción renal en pacientes con cirrosis. El segundo paso para lograr un diagnóstico se enfoca en identificar la causa subyacente de la AKI. Por consenso de la ADQI-ICA se recomienda la realización de los estudios habituales para el diagnóstico de la AKI en población general. Se 30 6 solicita de forma rutinaria el uroanálisis con sedimento urinario y la ecografía renal. El citoquímico de orina aporta claves importantes acerca de la etiología del deterioro de la función renal, por ejemplo, el sedimento urinario blando es sugestivo de lesión prerrenal; la presencia de cilindros granulosos y células epiteliales tubulares son altamente sugestivos de NTA, y la presencia de eritrocitos dismórficos o cilindros hemáticos es sugestivo de glomerulonefritis. La ecografía renal es una herramienta no invasiva que permite evaluar el tamaño renal y puede sugerir enfermedad renal crónica subyacente, además permite evaluar la ecogenicidad cortical y la presencia de hidronefrosis, altamente sugestiva de obstrucción urinaria. Por último, la biopsia renal debe considerarse sólo si los resultados pudiesen cambiar el manejo médico, por ejemplo, en el contexto de enfermedades glomerulares que pudiesen beneficiarse de manejo inmunosupresor. La biopsia no se utiliza de forma rutinaria en la evaluación de lesión renal aguda dado que es un procedimiento invasivo que puede asociarse a complicaciones, principalmente hemorrágicas. Tratamiento Las estrategias terapéuticas se enfocan en la corrección de factores precipitantes, la optimización del estado hemodinámico y el uso de terapias específicas en casos de síndrome hepatorrenal (HRS). El primer paso en el tratamiento de AKI en cirrosis consiste en la identificación y corrección de factores precipitantes, como hipovolemia, infecciones y uso de fármacos nefrotóxicos. Se recomienda suspender antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), aminoglucósidos y otros medicamentos potencialmente dañinos para el riñón. Adicionalmente, se debe optimizar el estado hemodinámico mediante la expansión de volumen, a la hora de elegir el tipo de fluido intravenoso, esta decisión debe ser guiada por la condición subyacente del paciente, por ejemplo, se deben preferir los cristaloides en caso de pérdidas gastrointestinales, y la albúmina a dosis de 1 gr/kg/día, con dosis máxima de 100 gr/día, debe ser de elección en el contexto de pacientes con peritonitis bacteriana espontánea dado que se asocia con disminución de la mortalidad, así como también es la primera línea en pacientes con síndrome hepatorrenal. En general, la expansión de volumen se debe mantener por 24-48 horas, con vigilancia estrecha de signos de sobrecarga de volumen mediante hallazgos al examen físico, ecografía a la cabecera del paciente y variables estáticas y dinámicas. Ante el diagnóstico de un síndrome hepatorrenal, el tratamiento de elección incluye el uso de agentes vasoconstrictores en combinación con albúmina. Entre los vasopresores más utilizados se encuentran: terlipresina, norepinefrina y midodrina en asociación con octreotide. La terlipresina, un análogo de la vasopresina, se considera como primera línea de tratamiento, se administra vía intravenosa en forma de bolos o infusión continua. Su uso se asocia con mejoría de la supervivencia al restaurar la perfusión renal, sin embargo, usado de forma concomitante con albúmina ha mostrado una mayor incidencia de insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar en probable asociación a sobrecarga de volumen, por lo que los pacientes que reciben este medicamento deben tener una vigilancia estrecha de signos de sobrecarga hídrica. La norepinefrina se emplea como alternativa, ha mostrado tasas de respuesta similares a la de la terlipresina y se usa principalmente en contextos donde esta última no se encuentra disponible. Por último, el uso de midodrina en asociación con octreotide tienen un efecto vasoconstrictor débil, y son inferiores con respecto a la terlipresina a la hora de revertir el síndrome hepatorrenal. En la Tabla 2 se detallan las dosis y titulación de los vasopresores utilizados en síndrome hepatorrenal. 31 7 Tabla 2. Dosis de vasoconstrictores utilizados para el tratamiento de síndrome hepatorrenal Vasoconstrictor Dosis Comentarios Terlipresina Infusión continua intravenosa: 2-12 mg/d o en bolos 1-2 mg cada 6 horas. ● Eventos adversos: eventos isquémicos (cardiacos, periféricos o mesentéricos) y edema pulmonar. ● Usar con precaución en pacientes con sobrecarga de volumen. Norepinefrina Infusión continua: 0.5- 3 mg/h. ● Se considera como segunda línea de manejo si la terlipresina está contraindicada o no está disponible. ● Requiere monitoreo en unidad de cuidado intensivo. ● Efectos secundarios: eventos isquémicos y arritmias cardiacas. Midodrina+ octreotide Oral: 7.5-15 mg cada 8 h Subcutáneo: 100-200 ug cada 8 horas. ● Sólo considerarlos en caso de que la terlipresina se encuentre contraindicada y no haya posibilidad de trasladar al paciente a unidad de cuidados intensivos para inicio de soporte con norepinefrina. Criterios para descontinuación ● Creatinina sérica sin una variación mayor de 0.3 mg/dL respecto a la basal. ● No mejoría en la creatinina sérica después de 48 h -72 h a dosis máxima tolerada. ● Reacciones adversas graves. ● Inicio de terapia de reemplazo renal. ● Trasplante hepático. ● Duración total de 14 días. Titulación de la dosis ● Terlipresina: infusión continua, se debe titular al menos 2 mg/día cada 24 h a una dosis máxima de 12 mg/d; en caso de administrar bolos se debe aumentar 1-2 mg cada 6 horas, en caso tal de que no haya mejoría de al menos 25 % en el valor de la creatinina. ● Norepinefrina: la dosis se incrementa cada 4 horas en dosis de 0.5 mg/hora, dosis máxima de 3 mg/h si no hay una mejoría >10 mmHg en la presión arterial media o un gasto urinario de al menos 50 mL/hora por 4 horas. ● Se recomienda el uso de albúmina al 20 %-25 % (20-40 gramos al día) de forma concomitante con el manejo vasopresor. La dosis se debe ajustar de acuerdo al estado de volumen de cada paciente. 32 8 En pacientes con AKI refractaria se puede considerar la terapia de reemplazo renal (TRR), especialmente en aquellos con hipervolemia grave, acidosis metabólica severa o hiperpotasemia resistente al tratamiento. Sin embargo, la TRR en pacientes con cirrosis avanzada debe indicarse con precaución, ya que su pronóstico a largo plazo depende de la posibilidad de trasplante hepático. Por último, el trasplante hepático es la única opción curativa para pacientes con AKI secundaria a insuficiencia hepática avanzada. La recuperación de la función renal post-trasplante varía según el grado de daño renal previo, hasta un 30 % de los pacientes pueden requerir un trasplante renal simultáneo. Pronóstico La presencia de AKI aumenta significativamente el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y la progresión a insuficiencia renal crónica (CKD). Diversos estudios han demostrado que la mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos con AKI oscila entre el 30 % y el 60 %, dependiendo de la etiología, el grado de disfunción hepática y la respuesta al tratamiento. La mortalidad a los 90 días en pacientes con AKI secundaria a síndrome hepatorrenal (HRS-AKI) es particularmente alta, alcanza hasta el 80 % en ausencia de tratamiento específico. La reversibilidad del daño renal es un factor clave en la sobrevida, ya que aquellos pacientes que no logran recuperar la función renal tras la terapia con vasoconstrictores presentan un pronóstico extremadamente reservado. Un porcentaje significativo de pacientes que sobreviven a un episodio de AKI en cirrosis evolucionan a CKD, se estima que hasta un 25 %- 30 %, especialmente aquellos con episodios recurrentes o enfermedad hepática avanzada. Los mecanismos subyacentes de esta progresión incluyen la fibrosis intersticial secundaria a daño tubular isquémico, la persistencia de la activación neurohumoral y el estrés oxidativo crónico. Resolución de la viñeta clínica En este paciente se decidió suspender el manejo diurético e iniciar expansión de volumen con albúmina 20 gr cada 6 horas. Sin embargo, tras 24 horas de manejo la clínica del paciente empeoró: aumento del perímetro abdominal, oliguria y aumento de la creatinina sérica a 2.5 mg/dL. Adicionalmente, se realizó ecografía de vías urinarias y se descartó uropatía obstructiva. Se consideró que el paciente cursaba con cuadro clínico compatible con síndrome hepatorrenal, por lo que se decidió iniciar manejo con terlipresina 2 mg cada 6 horas. Conclusiones ● La AKI es una condición cada vez más frecuente en la población de pacientes con hepatopatía crónica, se asocia a desenlaces adversos como el desarrollo de enfermedad renal crónica posterior y el aumento del riesgo de mortalidad. ● La etiología de la AKI en paciente cirróticos es muy amplia siendo las principales causas las prerrenales, necrosis tubular aguda y el síndrome hepatorrenal. Para su aproximación diagnóstica se requiere un enfoque sistemático basado tanto en pruebas analíticas como en pruebas de imagen. ● El tratamiento se enfoca inicialmente en evitar los nefrotóxicos, corregir la causa subyacente una vez sea identificada, restablecer volumen intravascular y, finalmente, definir la pertinencia de inicio de manejo vasopresor. 33 9 Referencias bibliográficas 1. Kanduri SR, Velez JCQ. Kidney Dysfunction in the Setting of Liver Failure: Core Curriculum 2024. Am J Kidney Dis. 2024 Mar;83(3):386-401. 2. Cullaro G, Kanduri SR, Velez JCQ. Acute Kidney Injury in Patients with Liver Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Nov;17(11):1674-1684. 3. Belcher JM, Sanyal AJ, Peixoto AJ, Perazella MA, Lim J, Thiessen-Philbrook H, et al. TRIBE-AKI Consortium. Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury. Hepatology. 2014 Aug;60(2):622- 623. 4. Flamm SL, Wong F, Ahn J, Kamath PS. 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J Hepatol. 2020 Jun;72(6):1132-1139. 34 Innovación, humanidad y excelencia Medicina Interna 2025 Curso de actualizaciónXXV Síndrome febril icterohemorrágico Nicolás Ardila Castañeda Residente de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Manuela Valencia Muñoz Residente de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Karen Daniela Sibaja Paredes Médica y cirujana Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Julián Ramírez Osorio Internista Universidad de Antioquia Fellow en enfermedades infecciosas Universidad Pontificia Bolivariana 35 1 Objetivos del capítulo ● Conocer las principales causas del síndrome febril icterohemorrágico. ● Distinguir manifestaciones clínicas clave para realizar el diagnóstico diferencial de las principales etiologías del síndrome febril icterohemorrágico. ● Identificar las manifestaciones graves de las principales enfermedades que hacen parte del síndrome febril icterohemorrágico que requieren tratamiento oportuno. El síndrome febril icterohemorrágico se define por la presencia de fiebre con un tiempo de evolución agudo (menor a 7 días), asociado a ictericia, síntomas de obstrucción biliar o inflamación del parénquima hepático (acolia, coluria, dolor en hipocondrio derecho) y manifestaciones hemorrágicas (petequias, gingivorragia, equimosis, entre otras). En Colombia existen más de 60 enfermedades infectocontagiosas que se pueden manifestar como un síndrome febril agudo, el cual se puede dividir en malárico y no malárico. En este último grupo, hasta el 55 % de los pacientes quedan sin etiología clara, pero cuando se identifica una infección, las 3 más frecuentemente involucradas son dengue, leptospirosis y rickettsiosis; las cuales, al igual que la malaria, pueden presentarse como un síndrome febril icterohemorrágico (1, 2). A estas 4 infecciones, que serán revisadas en este capítulo, también se les adiciona la fiebre amarilla que clínicamente se puede presentar con el síndrome ya mencionado. Malaria La malaria es una enfermedad común en regiones tropicales y subtropicales. En 2023, América registró 505 000 casos de malaria, un 5 % más que en 2022 (3); en Colombia, la malaria es un problema de salud pública que afecta a municipios por debajo de 1600 m.s.n.m. Las regiones con mayor incidencia son Chocó, Antioquia, Córdoba, Vaupés, Risaralda y Nariño. Predomina la infección por P. vivax con 61.9 % (68 333), seguido de P. falciparum con 36.2 % (39 987) y la infección mixta con 1.8 % (2023) (4). El parásito Plasmodium es el causante de la malaria, es transmitido a los humanos por la picadura del mosquito Anopheles hembra infectado. El parásito entra al torrente sanguíneo como esporozoitos, que llegan al hígado, se multiplican y liberan merozoitos en la sangre, invaden los glóbulos rojos, se replican y liberan más merozoitos, generando fiebre cíclica. El ciclo varía según la especie: P. falciparum, P. vivax y P. ovale (48 h), P. malariae (72 h) y P. knowlesi (24 h) (5). Algunas especies, como P. vivax y P. ovale, permanecen latentes en el hígado como hipnozoitos y causan recaídas (8). El Plasmodium afecta los eritrocitos al obtener energía por glucólisis anaeróbica, lo que puede causar hipoglucemia y aumento de ácido láctico. Reduce la deformabilidad de la membrana celular, lo que lleva a hemólisis, anemia y esplenomegalia (6, 8). La citoadherencia al endotelio puede causar secuestro en tejidos y contribuir a la microvascularidad, con oclusión de vasos, fugas capilares e infartos. En casos graves, el secuestro puede provocar malaria cerebral e insuficiencia renal (5). Las manifestaciones clínicas varían según la especie, la carga parasitaria y el estado inmunológico del huésped (5, 7). La enfermedad se clasifica en no complicada y grave. La malaria no complicada se presenta con síntomas inespecíficos como fiebre, escalofríos, fatiga y mialgias; si hay antecedente de vivir o haber visitado zonas endémicas, es importante tener en cuenta que el periodo de incubación es de 7 36 2 a 10 días para P. falciparum y hasta 21 días para P. malariae. En los paraclínicos los hallazgos más frecuentes son anemia, trombocitopenia, elevación leve de aminotransferasas, bilirrubina indirecta. Hasta el 20 % de los pacientes pueden presentar leucopenia. Rara vez aparecen la leucocitosis (hasta un 5%), la linfoadenopatías y el exantema; si están presentes, hacen menos probable el diagnóstico (4-5). En la Tabla 1 se explica de forma detallada las manifestaciones clínicas y los criterios diagnósticos de malaria grave, que es más frecuente en P. falciparum, debido a que afecta los eritrocitos durante todo su ciclo de vida y se asocia a secuestro de estos en la microvasculatura (6). El método estándar para el diagnóstico es la microscopía de frotis sérico (gota gruesa) que permite identificar la especie causante y cuantificar la parasitemia (fp/mL). En casos de alta sospecha clínica, un resultado negativo podría repetirse en intervalos de 12-24 horas o durante el episodio de escalofríos para aumentar el rendimiento (6-7). La detección temprana de los casos y la administración oportuna del tratamiento no solo constituyen medidas altamente efectivas y favorecen una rápida recuperación, la cual llega hasta el el 100 % de los casos detectados a tiempo, sino que, a nivel colectivo, representan la estrategia más acertada para la prevención primaria y la interrupción de la transmisión en el control de la malaria (8). En la Tabla 2 se presenta un resumen del tratamiento según la clasificación. Dengue El dengue es una infección viral transmitida por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, cuya presencia ha aumentado en Colombia. Se caracteriza por epidemias cíclicas cada 3 a 5 años, los últimos brotes aparecieron en 2016, 2019 y 2023 (14). En 2024, hasta la semana epidemiológica 32, se reportaron 243 538 casos en el país, con una incidencia de 730.2 por 100 000 habitantes. Del total, el 62.2 % fueron casos sin signos de alarma, el 36.8 % tuvieron signos de alarma y el 0.9 % fueron dengue grave. Se confirmaron 106 muertes, con una letalidad del 0.04 %, siendo más alta en mayores de 65 años (15). El virus pertenece al género Flavivirus y tiene cinco serotipos. En Colombia, circulan cuatro de ellos, con presencia en el 67.6 % del territorio nacional y su propagación se favorece por la presencia de aguas estancadas (10). La enfermedad inicia con la picadura de un mosquito Aedes, que inyecta el virus en el tejido subcutáneo. El virus se replica en ganglios linfáticos locales y en 2 a 3 días se disemina por vía sanguínea causando afectación multiorgánica (12, 14). Una infección primaria genera inmunidad de por vida contra el serotipo específico del virus, pero no protege contra otros serotipos. Un fenómeno inmunológico vinculado al dengue es el denominado aumento dependiente de anticuerpos. Este proceso ocurre cuando una infección previa por un serotipo específico del virus incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad más grave si la persona se expone a un serotipo diferente en una nueva infección. Además, el aumento de complejos inmunes y una respuesta exacerbada de los linfocitos T contribuyen a la inflamación y la mayor permeabilidad vascular, procesos que explican su clínica y favorecen la gravedad de la enfermedad (11, 17). El curso clínico se da en tres fases: la fase febril se presenta en el 90 % de los pacientes; se desarrolla luego de un período de incubación de 4 a 7 días que coincide con la viremia. Se manifiesta con fiebre, malestar general, hiperemia faríngea, síntomas respiratorios altos, cefalea frontal, dolor retroorbitrario, exantema macular inespecífico que respeta palmas y plantas, y dolor musculoesquelético 37 3 (10, 17). En el examen físico, es característico observar petequias en extremidades, especialmente en sitios de presión, equimosis, adenopatías y dolor abdominal. La fase crítica se desarrolla entre el tercer y séptimo día de la enfermedad, cuando la fiebre comienza a disminuir. Se considera la etapa más peligrosa, ya que pueden aparecer signos de alarma premonitorios de choque secundarios a una pérdida de plasma con edema periférico, ascitis y acumulación de líquido en cavidades como la pleura y el pericardio, acompañado o no de signos hemorrágicos (16). Se debe sospechar en pacientes con dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, caída abrupta de la temperatura, hemoconcentración y trombocitopenia grave. La fase de recuperación dura entre 2 y 5 días y se caracteriza por la mejoría progresiva de los síntomas y la estabilidad hemodinámica del paciente (15, 17). En la Tabla 3 se presentan las definiciones. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar leucopenia (<5000), trombocitopenia leve (<150 000) en la fase febril y un descenso plaquetario a <20 000 en la fase crítica. También puede haber hemoconcentración (>20 % del hematocrito) y elevación de transaminasas (10), esto debido a la supresión de la eritropoyesis, mielopoyesis y trombopoyesis por el virus que invade médula ósea (16-17). Las pruebas diagnósticas permiten identificar la infección en distintas fases. Durante una infección aguda primaria, el virus puede encontrarse en la sangre en los primeros 5 a 6 días después del inicio de los síntomas. Su detección es posible mediante cultivo, RT-PCR o a través del antígeno NS1 utilizando la técnica ELISA con una sensibilidad del 66 % al 90 % (15). Sin embargo, debido a la breve duración de la viremia, en muchos casos el diagnóstico se establece mediante pruebas serológicas. La IgM se detecta desde el día 6 y confirma la infección en fase de convalecencia, con una especificidad del 100 % cuando es positiva en convalecencia. La IgG aparece a partir del día 7; si se detecta antes, indica una infección previa, pero títulos iguales o superiores a 1:1280 pueden sugerir una infección por un nuevo serotipo. Finalmente, la PCR y el cultivo viral confirman el serotipo, aunque su alto costo y limitada utilidad en la clínica restringen su uso (11, 13). El manejo del dengue es sintomático y de soporte. La atención se define según la presencia de signos de alarma, comorbilidades y edad del paciente. Se recomienda reposo en cama, hidratación oral o intravenosa según la necesidad y manejo de la fiebre con acetaminofén. Sin embargo, este debe evitarse en caso de compromiso hepático grave (16). Se deben evitar medicamentos intramusculares debido al riesgo de hematomas profundos (17). La transfusión de plaquetas está indicada ante sangrado activo con trombocitopenia <50 000, existe debate sobre la necesidad de transfusión profiláctica en pacientes con recuentos <20 000, además, se recomienda el aislamiento con toldillo durante la primera semana para reducir la transmisión del virus (16, 18). Leptospirosis La leptospirosis fue descrita inicialmente en 1886 por Adolf Weil como un síndrome de enfermedad multisistémica, caracterizado por disfunción renal e ictericia. Está causada por bacterias del género Leptospira spp, y es considerada la zoonosis más importante del mundo (19-20). Es altamente prevalente en regiones tropicales de bajo nivel socioeconómico debido a la combinación de factores como altas temperaturas, humedad, lluvias intensas y pobres condiciones de higiene (21-22). En países desarrollados se ve de forma muy ocasional en viajeros que retornan de zonas tropicales (19). Se estima que tiene una incidencia mayor a la que se reporta por las dificultades diagnósticas y que 38 4 muchas veces los pacientes no consultan o tienen un cuadro que se confunde con otras enfermedades que también se mencionan en este capítulo (malaria, fiebre amarilla, dengue, rickettsias) (23). El reservorio principal de Leptospira spp son los túbulos renales de mamíferos, fundamentalmente roedores, pero también ganado, animales domésticos (perros, gatos), caballos, cerdos, entre otros. La infección se da a través del contacto de mucosa o piel lesionada (abrasiones, cortes pequeños) con la orina de los animales portadores. El contacto puede ser directo o indirecto,a través de agua, suelo o tejido contaminado con la orina de los animales, siendo este último la forma más frecuente de transmisión. Por consiguiente, los grupos de riesgo son granjeros, trabajadores de mataderos, veterinarios, cazadores, entre otros. Se ha descrito transmisión a través de inhalación de gotitas respiratorias, fecal oral o por medio de piel intacta, sin embargo, es muy infrecuente (21, 22). El periodo de incubación es de 5 a 14 días (promedio de 10 días), una gran proporción de pacientes serán asintomáticos o tendrán una infección subclínica (22) y de los pacientes que desarrollan síntomas, el 90 % tendrá un curso leve y un 10 % desarrollará la forma grave conocida como síndrome de Weil, cuya mortalidad varía entre 5 % y 40 % de los casos (19). La infección tiene un curso bifásico: una fase inicial (fase leptospirémica) con una duración de 5 a 7 días que se caracteriza por la presencia de fiebre intermitente entre 38 °C y 40 °C; síntomas generales como escalofríos, cefalea (70 % a 98 %), inyección conjuntival sin secreción (28 % a 99 %), mialgias (97 %), especialmente con dolor muscular en pantorrilla y espalda baja; compromiso abdominal con náuseas, vómito, diarrea, dolor (hasta 77 %), y, menos frecuente, síntomas respiratorios como tos, faringitis (20 % a 57 %) y lesiones en piel (8 %) (19) (22). En los paraclínicos, es común encontrar trombocitopenia, leucocitosis leve, elevación de reactantes como PCR y VSG, de transaminasas (moderada, rara vez mayor de 200) y de la CPK (Chakco et al.) (19). La segunda fase es la inmune, se da entre los días 4 y 30, con un promedio de 14 días. Pueden estar presentes los mismos síntomas de la fase inicial pero también las manifestaciones del síndrome de Weil, que se caracteriza por tener compromiso hepático con elevación exagerada de las bilirrubinas (40- 80 mg/dl) y lesión renal aguda no oligúrica, hipocalémica, que puede estar o no asociada a rabdomiólisis, y en la histología se puede encontrar una NTA y/o NTI. Como dato importante, la falla renal es reversible con manejo de soporte, pero es un factor pronóstico de mortalidad, mientras que el compromiso hepático, si bien tiene una mejoría más lenta,no es un factor pronóstico de mortalidad (19, 21-22). El síndrome de hemorragia pulmonar grave (SPHS por sus siglas en inglés) es una condición que se ha descrito en formas graves de leptospirosis. Pese a que la fisiopatología no está completamente clara, se ha propuesto que ocurre por la respuesta desregulada del sistema inmune a la infección, lo que genera que se depositen inmunoglobulinas en los neumocitos (Tipo I y II), septos y espacios alveolares, con la posterior necrosis de estas estructuras y la evolución a hemorragia alveolar asociada o no a SDRA, con o sin síndrome de fuga capilar. El diagnóstico se realiza en aquellos pacientes que tengan leptospirosis confirmada serológicamente con uno o más de los siguientes: hemoptisis, hipoxemia arterial, caída de la hemoglobina (por lo menos 10 % en relación con el valor previo) o consolidaciones alveolares en la imagen de tórax sin otra explicación alternativa. El SPHS tiene una mortalidad que varía dependiendo de la cohorte que se revise, alcanzando hasta el 70 % y puede presentarse en ausencia o junto con el síndrome de Weil (19, 24). 39 5 Otras manifestaciones son la meningitis aséptica (80 % de los casos la presentan en la fase inmune) con pleocitosis linfocítica, proteínas entre 50 y 100 y glucosa normal en LCR; linfadenopatías (21 % a 49 %) y hepatoesplenomegalia (16 % a 69 %); arritmias (fibrilación, flutter, taquicardia auricular, contracciones auriculares y ventriculares prematuras). Menos frecuentemente miocarditis, pericarditis, bloqueos, y en raras ocasiones meningoencefalitis, mielitis transversa, trombosis de senos venosos y síndrome de Guillain Barre (21-22). Para el diagnóstico de esta enfermedad se disponen de métodos directos e indirectos. En cuanto a los métodos directos, el antígeno se ha intentado identificar en sangre y orina sin éxito. Por otra parte, es posible la visualización del microorganismo por microscopía de campo oscuro, teniendo la ventaja de que es un recurso económico con un resultado rápido, sin embargo, la principal limitación está en que para visualizar un organismo por campo se necesitan de 10⁴ leptospiras por mililitro y por esto su bajo rendimiento (sensibilidad 41 % y especificidad 60 %) (22, 25). Las leptospiras se pueden aislar en la fase leptospirémica de la enfermedad en sangre y LCR, especialmente durante los primeros 10 días desde el inició de los síntomas. Después de 7 días del inicio del cuadro es posible cultivarlas en orina, en donde pueden estar presentes hasta 30 días. A pesar de que el cultivo tiene un especificidad del 100 %, es un método poco práctico dada su baja sensibilidad (5 % a 50 %) y a que el resultado puede tardar hasta 3 meses (21-22, 25). Otra alternativa para el diagnóstico es la PCR, que es útil en los primeros 710 días en sangre y después del día 7 y en síndrome de Weil en orina. Tiene como ventajas su buen rendimiento (sensibilidad 100 % y especificidad 93 %), la obtención de un rápido resultado y que es útil a pesar de que ya se haya iniciado el tratamiento antibiótico, sin embargo, es un método costoso (19, 22). Las formas de diagnóstico más utilizadas son los métodos indirectos (serologías) que se basan en la detección de anticuerpos, los cuales pueden ser positivos entre el sexto y el décimo día de la enfermedad y alcanzar los niveles máximos en tres o cuatro semanas (25). Los niveles pueden luego disminuir gradualmente, pero permanecer detectables durante años. Debido a lo anterior, la mayoría de las pruebas serológicas no son útiles para diagnosticar la infección en la primera semana; si la sospecha persiste, deberían repetirse entre 7 a 14 días desde que inició el cuadro (21). El estándar de referencia para los métodos indirectos y en general para el diagnóstico de la leptospirosis es la prueba de aglutinación microscópica (MAT por sus siglas en inglés). En esta prueba el suero del paciente en quien se sospecha la infección se mezcla con un panel de antígenos vivos de diferentes serogrupos de Leptospira spp y se examinan para detectar aglutinación. Este método no es útil en la fase leptospirémica y se tienen que tomar muestras pareadas, una en la fase aguda (primera muestra) y otra en la fase convaleciente (segunda muestra), con un intervalo de tiempo de 2 semanas entre ambas (25). El valor de referencia varía según el laboratorio (1:100 a 1:800 títulos) y se considera un resultado positivo cuando hay un aumento de 4 veces los títulos entre la fase aguda y convaleciente o con un solo resultado con títulos mayores o iguales a 1:800 (22) (19). Un solo título que exceda 1:200 o títulos seriados mayores a 1:100 sugieren la leptospirosis pero no es suficiente para el diagnóstico (25). A pesar de que el MAT tiene buen rendimiento (sensibilidad 90 % y especificidad mayor a 90 %), puede dar falsos positivos en la presencia de sífilis, enfermedad de Lyme, hepatitis virales, VIH y otros serogrupos de leptospira; adicionalmente, en el 10 % de los casos se puede ver la seroconversión hasta 30 días desde el inició de los síntomas (22). 40 6 Aunque en la primera semana de la enfermedad los niveles de anticuerpos son por lo general muy bajos o inexistentes, la detección de IgM se podría realizar por ELISA en los primeros 7 días, con una sensibilidad del 90 % y especificidad entre el 85 % y el 95 %, con la ventaja de que se obtiene un resultado rápidamente, pero en caso de que sea positivo, debe confirmarse con MAT (22, 25). El tratamiento se elige de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; en casos leves se recomienda doxiciclina (100 mg 2 veces al día), ampicilina (500- 750 mg 4 veces al día), amoxicilina oral (500 mg 4 veces al día), todas las anteriores con una duración de 7 a 10 días. Otra opción es azitromicina (500 mg 1 vez al día por 3 días). En enfermedad grave, el tratamiento de elección es penicilina G (1.5 millones de unidades 4 veces al día), ampicilina (0.5-1 gr cada 6 horas), ceftriaxona o cefotaxime (1 gramo al día) IV por 7 días. Lo anterior junto con el manejo de soporte como líquidos, corrección de trastornos electrolíticos, ventilación mecánica invasiva o diálisis en caso de que corresponda (21). Debido a las dificultades ya mencionadas en la parte de diagnóstico, la sospecha clínica por sí sola puede ser suficiente para el inicio del tratamiento antibiótico (19). En la enfermedad leve la evidencia no es contundente para concluir que los antibióticos previenen el desarrollo de una enfermedad grave, su impacto está en la reducción de síntomas y el tiempo de defervescencia Del mismo modo, no hay evidencia que demuestren superioridad de un esquema sobre los otros (19). En enfermedad grave el escenario es similar. No hay evidencia que demuestre impacto en mortalidad y hay resultados contradictorios en cuanto al efecto de la terapia en la duración de la fiebre, elevación de la creatinina y la duración de la hospitalización (26-27). Con respecto a los esteroides y la plasmaféresis la evidencia es mixta y no concluyente, con un beneficio potencial en casos con compromiso pulmonar. Con respecto a los esteroides, un metanálisis revisó cinco ensayos clínicos, en cuatro de ellos se demostraron beneficios de la administración temprana de esteroides (28); sin embargo, cada uno fue considerado metódicamente defectuoso. El quinto ensayo fue un estudio de control aleatorizado, doble ciego, que no demostró ningún beneficio en la mortalidad y un riesgo potencialmente mayor de infección (28). Rickettsias Las rickettsias son bacterias gramnegativas intracelulares obligadas. El género Rickettsia pertenece a la familia Rickettsiaceae, del orden Rickettsiales (29). Este género se subdivide en cuatro grupos: grupo Tifus dentro del cual se encuentran R. typhi y R. prowazekii, el grupo de las fiebres manchadas de las Montañas Rocosas (Spotted Fever Group) que cuenta con 20 especies, entre las que se destaca R. rickettsii por su virulencia; el grupo transicional conformado por R. akari, R. australis y r45 y el grupo ancestral. Todos los grupos, excepto el último mencionado, contienen patógenos capaces de causar enfermedades a los humanos (30-31). En Colombia, las enfermedades causadas por Rickettsias fueron descritas por primera vez en 1937, cuando se presentó un brote epidémico de un síndrome febril grave, con una alta letalidad, en el municipio de Tobia, Cundinamarca (fiebre de Tobia) (32). Desde entonces, se han realizado en el país reportes de casos aislados y brotes de la enfermedad. En un estudio de seroprevalencia de Rickettsia sp. en trabajadores agrícolas en zona rural del municipio de Ciénaga de Oro (Córdoba, Colombia), se encontró una prevalencia del 49 % (33), además, en 2013, en un estudio realizado en tres municipios del Urabá antioqueño, se detectaron anticuerpos antirickettsias en 130 (43 %) de los roedores y en 53 (24 %) de los sueros humanos estudiados, lo cual deja en evidencia 41 7 la circulación de rickettsias en roedores, ectoparásitos y humanos en dichos municipios (34-35). Esta enfermedad se transmite por artrópodos hematófagos como las garrapatas, piojos, pulgas y ácaros; la transmisión ocurre cuando estos se alimentan de la piel del humano al insertar el hipostoma a través del cual se ingiere sangre y se inyecta saliva que contiene rickettsias, o en el caso del tifus, la entrada se da por medio de las heces del piojo depositadas en la picadura (29-30). Las rickettsias patógenas introducidas en la piel infectan las células fagocíticas cutáneas, escapan con rapidez del fagosoma y se multiplican en el citoplasma; son transportadas a través de los vasos linfáticos a los ganglios linfáticos de drenaje donde se replican y luego ingresan al torrente sanguíneo, se diseminan por vía hematógena e infectan las células endoteliales microvasculares, allí inician eventos patogénicos que conducen a un aumento de la permeabilidad con sus consecuentes manifestaciones clínicas (29). La gravedad de la enfermedad varía en función del microorganismo etiológico, dado que algunas especies de Rickettsia, como R. rickettsii, R. prowazekii y O. tsutsugamushi, suelen producir enfermedades más graves con alta letalidad; por otro lado, algunas especies, como R. slovaca, se asocian a manifestaciones leves, que incluso pueden pasar inadvertidas. En su gravedad clínica también juegan un papel fundamental los factores dependientes del huésped, como lo son la edad avanzada, el alcoholismo y el déficit de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa. El periodo de incubación se da entre 2 a 14 días; la mayoría de los pacientes presentan síntomas entre los días 5-7 desde la exposición (29, 31). La rickettsiosis se manifiesta principalmente como una enfermedad febril indiferenciada. Clásicamente se ha descrito la triada de: fiebre y cefalea asociadas a la aparición de erupción; la cual generalmente aparece entre el tercer a quinto día de la enfermedad, se caracteriza por las máculas eritematosas de 1 a 4 mm que evolucionan a petequias y usualmente inician a nivel de tobillos y muñecas y se extienden al tronco. Típicamente, en una fase más avanzada de la enfermedad se pueden comprometer palmas y plantas. Puede acompañarse de una lesión de inoculación y de linfadenopatías regionales, así como otros síntomas asociados como mialgias, náuseas, vómitos y dolor abdominal. En casos graves puede progresar a neumonía intersticial, meningoencefalitis, miocarditis e insuficiencia multiorgánica (29-30, 36). En paraclínicos puede encontrarse neutropenia, trombocitopenia, hiponatremia, azoemia, elevación moderada de las transaminasas y, en menor medida, también puede haber insuficiencia renal e ictericia (29, 36). La rickettsiosis se debe tener en cuenta en un paciente que se presente con un cuadro clínico similar y exposición a un vector potencial. Para el diagnóstico se tienen pruebas serológicas, pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o la tinción especial en biopsia de tejido. El aspecto más importante es el reconocimiento clínico de esta enfermedad, ya que ante la sospecha clínica se debe iniciar tratamiento empírico oportunamente, incluso sin esperar confirmación serológica, dado que el inicio tardío del tratamiento tiene una alta mortalidad (36). El tratamiento de elección es con doxiciclina en dosis de 100 mg oral o intravenosa, dos veces al día, por tres días posterior a la defervescencia (por un mínimo de 5-7 días) (29, 31, 36). Fiebre amarilla La fiebre amarilla es una enfermedad febril viral aguda, causada por el género Flavivirus (ahora 42 8 llamado Orthoflavivirus), familia Flaviviridae; son virus envueltos, pequeños, de 40 a 60 nm. Tiene dos escenarios de transmisión: ciclo urbano que se transmite por Aedes aegypti como principal vector y un ciclo selvático cuyos principales vectores pertenecen a los géneros Haemagogus y Sabethes (37-38). La enfermedad se presenta principalmente en África subsahariana y Sudamérica tropical. En 2023, la OMS estimó que la incidencia anual en África es de 200 000 casos nuevos (90 % de la carga mundial) y 30 000 muertes asociadas. En Colombia, durante el periodo de 2000 a 2015, los departamentos con más casos fueron Norte de Santander, Magdalena, Meta, Caquetá, Guaviare, Putumayo, Vichada, Casanare y Santander. Debido a las estrategias de salud pública que han sido empleadas, se ha disminuido el número de casos notificados, confirmándose en 2023 dos casos en jóvenes sin antecedente vacunal y con desplazamientos a zonas boscosas de riesgo (37). La gravedad de la enfermedad varía entre un cuadro gripal indiferenciado y autolimitado y una fiebre hemorrágica con alta mortalidad. Hasta el 50 % de las infecciones pueden permanecer asintomáticas. El periodo de incubación es de 3-6 días. La enfermedad se caracteriza por tres etapas: periodo de infección, de remisión e intoxicación (38-39). Se manifiesta clínicamente con fiebre —que