Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Maricelly Gómez Vargas Diana Patricia Carmona Hernández (compiladoras) © Paula Andrea Garcés-Giraldo; Daniela Tamayo-Lopera; Felipe Galeano-Arias; Maricelly Gómez-Vargas; Alejandro Marín-Valencia; Kelly J. Hoyos-Arcila; Eliana Gisell Jiménez-Marín © Universidad de Antioquia, Grupo de Investigación Psyconex de la Facultad de Ciencias Sociales y Humanas ISBN E-book: 978-958-5157-19-4 Primera edición: noviembre de 2020 Coordinación editorial: Diana Patricia Carmona Hernández Diseño de la colección y diagramación: Luisa Fernanda Bernal Bernal, Imprenta Universidad de Antioquia Corrección de texto: Diana Patricia Carmona Hernández Grupo de Investigación Psyconex, Facultad de Ciencias Sociales y Humanas, Universidad de Antioquia Calle 67 No. 53-108 Medellín, Colombia, Suramérica Correo electrónico: grupopsyconex@udea.edu.co El contenido de la obra corresponde al derecho de expresión de los autores y no compromete el pensamiento institucional de la Universidad de Antioquia ni desata su responsabilidad frente a terceros. Los autores asumen la responsabilidad por los derechos de autor y conexos. Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas / Maricelly Gómez Vargas; Diana Patricia Carmona Hernández; compiladoras. – 1ª edición. -- Medellín : Universidad de Antioquia, Grupo de Investigación Psyconex de la Facultad de Ciencias Sociales y Humanas, 2020. 162 páginas ; 23 cm. ISBN 978-958-5157-19-4 1. Psicopatología 2. Estructuras clínicas 3. Psicoanálisis 4. Salud mental I. Gómez Vargas, Maricelly II. Serie 302.17/C287 cd 21 ed. Contenido Prefacio Maricelly Gómez Vargas, Diana Patricia Carmona Hernández......................................... 7 Salud mental y psicología Maricelly Gómez Vargas............................................................ 13 Elementos teórico-prácticos que la psicología y el psicoanálisis aportan para la comprensión y abordaje de las urgencias psíquicas Kelly J. Hoyos Arcila................................................................... 37 Etnopsicología, enteógenos y estados expandidos de conciencia. Algunas aproximaciones generales Alejandro Marín Valencia.......................................................... 55 La voz del paciente en cartas del Manicomio Departamental de Antioquia, 1930-1958 Eliana Jiménez Marín................................................................. 79 6 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Psicopatía y perversión, dos conceptos más distantes que cercanos Daniela Tamayo Lopera............................................................. 100 Clínica de la melancolía y la depresión: del trastorno al síntoma Paula Andrea Garcés Giraldo..................................................... 124 Psicología aeronáutica. Factores humanos y salud mental Felipe Galeano Arias................................................................... 145 Prefacio Maricelly Gómez Vargas1, Diana Patricia Carmona Hernández2 Acerca de la Especialización en Psicopatología y Estructuras Clínicas La Especialización en Psicopatología y Estructuras Clínicas tiene su propia historia. Sus raíces nos remontan al origen del Grupo de In- vestigación Psyconex (Psicología, Psicoanálisis y Conexiones), adscrito al Departamento de Psicología de la Universidad de Antioquia. Este grupo se oficializa en el Sistema de Colciencias en el año 2000 gracias a su fundadora, la profesora Gloria Patricia Peláez; su existencia se en- marca en el intercambio académico para la Especialización en niños con énfasis en psicoanálisis (inactiva actualmente) entre dos equipos de profesores y psicoanalistas que laboraban en los Departamentos de 1. Psicóloga y Magíster en Psicología, Universidad de Antioquia. Doctoranda en Psicología, Uni- versidad Federal de Bahía, Brasil. Docente Departamento de Psicología, Universidad de Antio- quia. Coordinadora del Grupo de Investigación Psicología, Psicoanálisis y Conexiones (Psyconex), Universidad de Antioquia. Correo: maricelly.gomez@udea.edu.co. 2. Psicóloga y Magíster en Investigación Psicoanalítica, Universidad de Antioquia. Docente Facul- tad de Ciencias Sociales y Humanas, Universidad de Antioquia. Editora Fondo Editorial FCSH de la misma universidad. Correo: diana.carmona@udea.edu.co. 8 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Psicología de la Universidad de Toulouse (Jean Jaurès), en Francia, y de la Universidad de Antioquia, en Medellín, Colombia. Luego de diferentes actividades de docencia e investigación relacio- nadas con el tema de la psicopatología y las estructuras clínicas, la pro- fesora Peláez inicia la escritura del documento maestro para la Espe- cialización, reconociendo en esta oferta la oportunidad de formación posgraduada que muchas personas interesadas tenían y tienen en la temática. Una vez obtenido el registro calificado por parte del Ministe- rio de Educación, según la resolución 171796 del 17 de octubre de 2014, y después de varias convocatorias para la admisión, el programa inicia sus actividades académicas en el primer semestre del 2017, desde en- tonces ha tenido inscripciones y admisiones permanentes, cursando actualmente su cuarta cohorte. Sobre este libro Los capítulos que componen este libro se suscriben al objetivo de for- mación de este posgrado centrado en la psicopatología y las estructuras clínicas desde las disciplinas psi en su relación con otros saberes y dis- cursos. En su esencia, el plan de estudios de la Especialización, materia- lizado en los cursos y seminarios que la constituyen, reconoce la diver- sidad epistemológica y conceptual tanto de la psicopatología –nutrida por los saberes y discursos de la medicina, la psicología y otras ciencias sociales–, como del psicoanálisis –con su concepción inédita sobre las estructuras clínicas–. Esta multidisciplinariedad es índice de la flexibili- dad del programa y de la riqueza de su oferta integral para comprender los fenómenos que en la práctica clínica y en el lazo social, en general, se presentan como síntomas y malestares: realidad compleja de la convi- vencia humana en los diferentes contextos. A la psicopatología y las estructuras clínicas les son asociados, tam- bién, otros fenómenos denominados de formas diversas, entre ellos, el de la salud mental. Esta última ha sido concebida como campo, concepto, Prefacio 9 discurso o noción (Mendoza-Bermúdez, 2009; Hernández-Holguín, 2018; Guinsberg, 2007; Miranda-Hiriart, 2018), y de ella, así como de la psicopatología particularmente, pueden ser heterogéneas las aproxi- maciones tanto teóricas como metodológicas. Por eso la Especialización se ha propuesto con este libro dar cuenta de esta complejidad de situa- ciones, acorde con los términos frecuentemente usados en las políticas públicas (Ley 1616 de 2013 y el Plan nacional para la promoción de la sa- lud, la prevención y la atención del consumo de sustancias psicoactivas 2014-2021), y con las necesidades del entorno destacadas, por ejemplo, en la Encuesta Nacional de Salud Mental del año 2015. Las discusiones, tanto desde las perspectivas teóricas del psicoanálisis, como de la psicología, la psiquiatría y la antropología, caracterizan los tex- tos de este libro. Aunque los trabajos monográficos de algunos de los au- tores fueron depurándose durante los seminarios de proyecto de mono- grafía y luego durante las asesorías con los respectivos docentes, también fueron allí incluidas las lecturas y contenidos abordados en los seminarios teóricos fundamentados en las disciplinas psi, y en los seminarios comple- mentarios de la Especialización, evidenciando con ello una construcción conjunta en el tiempo, que se formaliza con esta publicación. La perspectiva interdisciplinar propia del programa se revela en las elaboraciones de los autores y autoras, quienes, en el contraste críti- co y reflexivo de las referencias y fuentes bibliográficas usadas, ade- más de su contextualización respecto de ciertos escenarios de práctica, posibilitan la apropiación social de conocimiento generado durante su formación. Se espera que estas contribuciones sirvan de soporte a profesionales de las ciencias de la salud (psiquiatras, médicos genera- les, pediatras, enfermeros, psicólogos, psicoterapeutas), de las ciencias sociales (trabajadores sociales, sociólogos, antropólogos, historiadores y psicólogos –en las áreas educativa, de las organizaciones, jurídica, etc.–), y de otras áreas, quienes por su interés o labor profesional se ven de cara a la comprensión y/o solución de fenómenos y problemas de orden subjetivo, psicológico y social. 10 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Finalmente, es preciso agregar que, siendo la Especialización un programa cuyos alcances en la producción de nuevo conocimiento es- tán limitados –pues su énfasis está en la investigación formativa–, se ha propiciado de manera transversal el uso principalmente de los mé- todos del estado del arte y del seminario alemán. Ambos sirven para abordar problemas o preguntas, subvirtiendo así la lógica de la clase magistral, para convertirse en un encuentro de trabajo donde la socia- lización garantiza la plenaria, promueve la reflexión y el debate sobre las fuentes bibliográficas, a quienes se transfiere la relación al saber. No obstante, otros métodos también han sido bienvenidos, de acuerdo con la libertad de cátedra que caracteriza a la universidad pública. De este modo, tal como lo evidencia este primer volumen de De- bates sobre psicopatología y estructuras clínicas, la investigación no está excluida de la Especialización, es una herramienta complemen- taria que invita al estudiante al reconocimiento de la investigación documental, en ocasiones subestimada, pues de ella pueden servirse para fundamentar proyectos futuros, sea para posteriores estudios en maestría o doctorado, o para el campo de la intervención profesional en sus respectivas instituciones. En otras palabras, la Especialización en Psicopatología y Estructuras Clínicas promueve en el estudiante la importancia de la investigación para la carrera académica posgraduada que inicia y con efectos en su desempeño profesional. No desconoce este programa que mediante ejercicios de investigación en el aula se transmitirá a los estudiantes un conocimiento menos catedrático, re- petitivo y esquemático, que justifica, en esta medida, y con los límites descritos, la presencia del eje investigativo en el programa. Los resul- tados aquí expuestos dan cuenta de esto. Referencias Guinsberg E. (2007). “Salud mental” y subjetividad como aspectos sustantivos de la salud colectiva. En Temas y desafíos en salud colectiva (págs. 245-272). Lugar Editorial. Prefacio 11 Hernández-Holguín, D. M. (2020). Perspectivas conceptuales en salud mental y sus implicaciones en el contexto de construcción de paz en Colombia. Ciência & Saúde Coletiva, 25(3), 929-942. https://doi.org/10.1590/1413-81232020253.01322018. Mendoza-Bermúdez, C. (2009). Sociología y salud mental: una reseña de su asocia- ción.  Revista Colombiana de Psiquiatría, 38(3),555-573. https://www.redalyc. org/pdf/806/80615422012.pdf. Miranda-Hiriart, G. (2018). ¿De qué hablamos cuando hablamos de salud mental? Utopía y Praxis Latinoamericana, 23(83), 86-95. https://www.redalyc.org/jats- Repo/279/27957772009/27957772009.pdf. Ministerio de Salud y Protección social (2015). Encuesta Nacional de Salud Mental. http://www.odc.gov.co/Portals/1/publicaciones/pdf/consumo/estudios/nacio- nales/CO031102015-salud_mental_tomoI.pdf. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Plan Nacional para la Promoción de la Salud, la Prevención, y la Atención del Consumo de Sustancias Psicoactivas, 2014-2021. http://www.odc.gov.co/Portals/1/publicaciones/pdf/consumo/politica-consumo/ OD1012014-plan-nacional-prevencion-consumo-sustancias-psicoactivas.pdf. República de Colombia. (2013). Ley 1616 de Salud Mental. http://wsp.presidencia. gov.co/Normativa/Leyes/Documents/2013/LEY%201616%20DEL%2021%20 DE%20ENERO%20DE%202013.pdf. Salud mental y psicología Maricelly Gómez Vargas1 Introducción En bases de datos bibliográficas como Scielo, Redalyc o Dialnet, es evi- dente la producción y divulgación científica sobre la psicología clíni- ca y de la salud, tal como lo han manifestado algunos autores en los análisis bibliométricos realizados en los últimos años (Rey-Anacona, et al., 2009; Agudelo et al., 2003; Vera-Villarroel & Lillo, 2006; Gar- cía-López, et al., 2008; Flórez, 2006). Unos los van a considerar como campos complementarios (García-López et al., 2008; Oblitas, 2005; Flórez, 2006; Reynoso & Seligson, 2005) y otros, independientes entre sí (Rodríguez, 1998; Compas y Gotlib, 2003; Phares y Trull, 2003; But- cher et al., 2007; Contreras et al., 2006). Estas discusiones sobre la di- visión entre uno y otro campo pueden resolverse si se amplía la visión de la salud mental en la psicología y su aplicabilidad en los escenarios profesionales. 1. Psicóloga y Magíster en Psicología de la Universidad de Antioquia. Doctoranda en Psicolo- gía, Universidad Federal de Bahía, Brasil. Coordinadora del Grupo de Investigación Psicología, Psicoanálisis y Conexiones (Psyconex), Universidad de Antioquia. Correo electrónico: maricelly. gomez@udea.edu.co. 14 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas La mayoría de los textos que tienen en su título la palabra salud mental inician con su significado, o por lo menos, con el intento de delimitarla pese a la diversidad de términos, concepciones y aproxi- maciones que la caracterizan; sin embargo, ella es asociada principal- mente con enfermedad y trastorno mental (Lopera, 2012). Situación que tal vez podría explicarse por su origen en el movimiento de higie- ne mental impulsado por el expaciente psiquiátrico Clifford Beers a principios del siglo xx (Miranda-Hiriart, 2018); o porque también ha sido asemejada como sinónimo de la psiquiatría (Bertolote, 2008). De esto llama la atención que tales asociaciones sean más generali- zadas en lugar de otras connotaciones de la salud mental como un es- tado de bienestar o condición individual, un campo de la salud pública, o un conjunto de movimientos políticos y sociales (Miranda-Hiriart, 2018); o sea, otras perspectivas que van más allá de su énfasis en lo dis- funcional, tal como ya lo había señalado en 1950 el Comité de Expertos en Higiene Mental, recomendando a la Organización Mundial de la Sa- lud la importancia del fomento de la salud mental “en contraposición al tratamiento de trastornos psiquiátricos” (OMS, 1950, pág. 1). Se trata, entonces, de una discusión mucho más amplia que excede las pretensiones de este capítulo, razón por la cual el presente texto propone una aproximación al fenómeno de la salud mental desde la perspectiva de la psicología en general, y desde sus ámbitos aplicados en particular, sin olvidar que ella ha sido objeto de análisis y reflexio- nes de disciplinas como la sociología, la antropología, la filosofía, la salud pública, el trabajo social, la psiquiatría, entre otras (Restrepo y Jaramillo, 2012). Esta propuesta es producto de un proceso de investigación que ini- ció con el trabajo de grado del pregrado y continuó con el proyecto de maestría de la autora. El primero identificó en la literatura el concepto de psicoterapia en psicología clínica, su historia, teorías, objetivos y técnicas para diferenciarla de otras prácticas clínicas (Gómez, 2010); el segundo expuso las modalidades de intervención de los psicólogos Salud mental y psicología 15 clínicos –según los datos recolectados por medio de un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas diligenciado virtualmente por 71 psi- cólogos de Medellín–, entre las cuales la psicoterapia sigue siendo el tipo de práctica privilegiada, pese a la existencia de otras opciones como la asesoría, la consultoría y la intervención en crisis, aunque se encontraron en el estudio algunas dificultades de los psicólogos para diferenciarlas técnica y conceptualmente (Gómez y Peláez, 2015). Los resultados de ambos trabajos sustentan ese interés tan especí- fico de reflexionar sobre la salud mental desde una perspectiva psico- lógica, justificado en la necesidad de destacar que ella está presente en todos los ámbitos donde se inscriben las prácticas de los psicólogos y no solamente de los psicólogos clínicos, lo que implicaría que sea reco- nocida como un eje común y, por tanto, sea preciso dar cuenta de las actividades, también comunes, de los psicólogos para poder abordarla, considerando sus límites, posibilidades y aportes. Para lograr este objetivo, se presenta un panorama histórico de la psicología clínica en relación con datos pocas veces destacados en la literatura sobre el tema, y se muestra cómo esto ha influido en las discusiones sobre su objeto, teorías y métodos; después son esboza- das algunas ideas para asumir la salud mental como un objeto com- partido por los campos aplicados en psicología, perspectiva que exigi- ría la delimitación de unas actividades transversales a ellos, siempre que los profesionales conciban la salud mental más allá de su vínculo con los trastornos mentales. Apuntes históricos sobre la psicología clínica: objeto, teorías y métodos El inicio de la psicología clínica en 1896 se dio gracias a Lightner Witmer, cuando funda la primera clínica psicológica en la Universidad de Pennsylvania, logrando abiertamente diferenciarse del proyecto propuesto por el padre de la psicología general, Wilhelm Wundt, cuyo 16 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas objetivo era hacer de la psicología una ciencia básica a imagen y seme- janza de las ciencias naturales. La psicología clínica se inaugura a finales del siglo xix no sólo por la iniciativa de Ligthner Witmer, tradicionalmente conocido como el padre de esta área de la psicología, sino también por la curiosidad de una mujer: Miss Margaret T. Maguire. Ella era profesora de escuela y también estudiante de psicología de la Universidad de Pennsylvania, donde presentó la historia de un adolescente de 14 años con un pro- blema de escritura denominado “Bad speller” o mala ortografía, caso que llamará la atención de Witmer, tal como él mismo lo relata en su artículo “Clinical Psychology” en 1907. En ese texto señala que fue la señorita Maguire quien “Estaba imbuida con la idea de que un psicólo- go debería poder, a través de un examen, determinar las causas de una deficiencia en la ortografía y recomendar el tratamiento pedagógico adecuado para su mejora o cura”2 (pág. 3). Después de este suceso, son llevados muchos niños de escuelas públicas de Philadelphia al Labora- torio de psicología de esa universidad para su respectivo tratamiento pedagógico –previos exámenes físicos del oído, los ojos, la nariz o la garganta, y de evaluaciones psicológicas–, casos que harán parte del entrenamiento de los estudiantes de psicología infantil. No obstante, Witmer (1907) aclara que la psicología clínica no sólo podría aplicarse a las dificultades de los niños para el aprendizaje, sino también para aquellos que son normales o que son genios y que se desvían de lo nor- mal en sentido estadístico. Se destacan, de esta manera, varios elementos respecto al nacimiento de la psicología clínica: la labor de una profesora promoviendo la apli- cabilidad de la psicología a los problemas detectados en un contexto escolar; el rol de la universidad para contribuir en la solución de pro- blemas sociales; el trabajo multidisciplinario que incluye, además de 2. “was imbued with the idea that a psychologist should be able, through examination, to ascer- tain the causes of a deficiency in spelling and to recommend the appropriate pedagogical treat- ment for its amelioration or cure”. Traducción de la autora. Salud mental y psicología 17 la pedagogía y la psicología, el aporte de la medicina; y el interés por los niños, tanto por aquellos con atrasos en su desempeño académico, como por los que no tienen ninguna alteración o se destacan por sus habilidades. En ese contexto, Witmer se propone demostrar que la psicología, para ese entonces, contaba con unas teorías que podrían identificar, por ejemplo, la causa de la dificultad en la ortografía identificada en el joven de 14 años, pues, según él, se trataba de un problema de la memoria, y ésta era un proceso mental que sólo la psicología podía explicar. Con esa perspectiva de aplicabilidad de la psicología, Witmer, en diciembre de 1896, propone a la Asociación Americana de Psico- logía (APA) lo siguiente: hacer de la psicología una ciencia práctica y aplicada; incentivar la investigación por medio del uso de los métodos estadístico y clínico; acceder a escenarios para el entrenamiento de los psicólogos en formación; y permitir la relación con otras disciplinas como la medicina, la pedagogía y el trabajo social para entrenarlos en la evaluación y tratamiento de los niños con dificultades en el apren- dizaje. Todo esto con el fin de crear formalmente la psicología clínica como una nueva profesión, una psicología especializada en el trabajo con niños en los sistemas escolares –lo que hoy en día muchos asocia- rían a la psicología educativa–, destacándose, así, el poco interés en la práctica privada en consultorios o en centros de salud mental, tal como se la ha caracterizado tradicionalmente. Ahora bien, la precisión más importante de Witmer en ese texto fundacional de 1907 es que el término clínica, retomado de la medici- na, implica un método y no un lugar, que consistía principalmente en la evaluación y tratamiento de los niños; se destaca aquí la no alusión a la palabra diagnóstico, cuyo uso por parte de los psicólogos se pro- movió después de los años 50 con base en los dos principales manuales de diagnóstico enmarcados en el modelo biomédico bajo la consigna de su utilidad clínica (Reed et al., 2012; Del Barrio, 2009): uno formulado por la Asociación Americana de Psiquiatría, el Manual Diagnóstico y 18 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Estadístico de las Enfermedades Mentales (dsm); y el otro, la Clasifica- ción Internacional de las Enfermedades (cie) establecido por la Orga- nización Mundial de la Salud. En otras palabras, lo que se quiere enfatizar es que el diagnóstico en medicina está centrado en la enfermedad, pues él mismo es definido como proceso de síntesis que da cuenta de la naturaleza de aquello al- terado (Beltrán-Galvis y Torres, 2004). Pero con Witmer la psicología clínica no nace con un interés en el diagnóstico, como será entendido desde la medicina y la evolución de los manuales clasificatorios de las enfermedades, sino que importa más la evaluación para explicar el fe- nómeno psicológico del caso clínico, sea este representado por un niño, una familia, una comunidad o un grupo. Recuérdese que para Witmer el método clínico psicológico se podía aplicar a contextos diversos, como las calles, los juzgados, las cárceles, las escuelas, todos ellos con- vertidos en un amplio laboratorio para el ejercicio investigativo y de intervención de los psicólogos clínicos, suscitando relaciones multidis- ciplinares con la sociología, el derecho, la pedagogía, la medicina, entre otras, sin que ello significara sólo la evaluación y el tratamiento de lo alterado, sino también la comprensión e intervención de otros fenó- menos denominados normales y presentes en esos escenarios sociales. ¿Por qué entonces la psicología clínica, pese a esas características de su na- cimiento, se tornó en una práctica centrada en lo anormal y soportada en ma- nuales de diagnóstico para orientar la psicoterapia como actividad principal, llevada a cabo en ciertos lugares como, por ejemplo, el consultorio particular? ¿Cómo se explica que hayan sido omitidas las aclaraciones de Witmer, pri- mero sobre concebir lo clínico como un método, y segundo, que la psi- cología clínica no está centrada en lo disfuncional como su único objeto de interés? ¿Qué incidencia va a tener esto en las teorías que orientan a la psicología clínica y, en general, en la psicología como ciencia y pro- fesión? Estas preguntas se fundamentan en la coincidencia de varios autores tanto en artículos como en libros de texto para sostener que el objeto de la psicología clínica es el trastorno mental principalmente Salud mental y psicología 19 intervenido por medio de la psicoterapia (Weiner, 1992; Feixas-Viapla- na, 1993; Compas y Gotlib, 2003; Phares y Trull, 2003; Federación Eu- ropea de Asociación de Psicólogos, 2003; Castanedo, 2008; Sánchez- Escobedo, 2008; Bedoya y Schnitter, 2010; Jaramillo et al., 2015). Ese énfasis en el malestar, disfunción, trastorno o problema aso- ciado a la psicología clínica, se debe, en primera instancia, porque la palabra clínica no va a perder su connotación naturalizada con la me- dicina y su preocupación por la enfermedad; y en segundo lugar, ello va a coincidir con las guerras mundiales, situaciones socio históricas de gran impacto en lo que será el futuro de la psicología clínica como profesión y, por extensión, de la psicología en general, pues ella misma para el imaginario de muchas personas, incluyendo a los psicólogos, se encarga esencialmente de los problemas psicológicos (Cenci, 2006; Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos, 2003). Así, la Primera Guerra Mundial significó para los psicólogos no sólo el momento para efectuar actividades de evaluación para el reclutamiento de soldados, sino también para atenderlos cuando retornaban con trau- mas psicológicos, puesto que el número de psiquiatras y psicoanalistas, quienes contaban en esos años con explicaciones conceptuales sobre lo anormal más consolidadas que en la psicología, no eran suficientes para ello (Gómez y Peláez, 2015). Esto implicó que, en un principio, los psicólogos atendieran a esas personas con lo que hasta ese momento tenían como repertorio teórico y metodológico, es decir, la psiquiatría y el psicoanálisis, pues en ese entonces la psicología se había encargado principalmente de explicar los procesos psicológicos normales. Con los años se dará la emergencia progresiva tanto de teorías psi- cológicas acerca del malestar como de sus propuestas psicoterapéuti- cas, algunas basadas en el psicoanálisis freudiano y conocidas como los modelos psicodinámicos de la psicoterapia; otras, con un discurso más cercano al de la psiquiatría, reconocidas en las elaboraciones de los psi- cólogos cognitivos; y una última tendencia de los psicólogos que expli- carán lo disfuncional tomando distancia tanto del psicoanálisis como de 20 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas la psiquiatría y que se conoce como la tercera fuerza representada por la psicología humanista (Compas y Gotlib, 2003; Gómez y Peláez, 2015). Lo que llama la atención, según las referencias consultadas (Weiner, 1992; Feixas-Viaplana, 1993; Compas y Gotlib, 2003; Phares y Trull, 2003; Castanedo, 2008; Sánchez-Escobedo, 2008), es la alusión cons- tante a los presupuestos freudianos para fundamentar la práctica psico- terapéutica de los psicólogos clínicos en la primera mitad del siglo xx, de lo cual se desprende una posible explicación a las afirmaciones de dichos autores para hacer de Freud –el padre de la psicoterapia y del psicoaná- lisis– su primer marco conceptual y metodológico, pese a la aclaración este en 1913 cuando señala que la naturaleza de lo psíquico es incons- ciente, alejándose del énfasis de la psicología en la conciencia, o de la etiología orgánica de los trastornos según la psiquiatría (Gómez, 2010). Hasta aquí se puede entender que los desarrollos teóricos de la psi- cología acerca de los procesos anormales se vieron influenciados por las guerras mundiales y sus consecuencias en la salud de las personas. Sin embargo, a medida que acontecían esos fenómenos sociales, tam- bién el conocimiento científico sufría modificaciones ante la aparición de nuevos paradigmas opuestos al positivismo, permeando las elabora- ciones investigativas de la psicología. Si bien usar la palabra paradigma tiene sus consecuencias, por ser objeto de muchos debates, aquí se en- tiende como un conjunto de creencias que guían la acción, tanto en la vida cotidiana como en la investigación científica (Guba, 1990). En la tabla 1 son descritas las relaciones entre las teorías psicológicas desarrolladas después de la Segunda Guerra Mundial, y que van a consoli- dar los modelos de psicoterapia más comúnmente citados en los manuales de psicología clínica3, y su afinidad con un paradigma epistemológico a partir de la respuesta a las preguntas ontológica (¿qué es la realidad?), epistemológica (¿cómo se da la relación sujeto-objeto?) y metodológica (¿cómo se accede al conocimiento?) sugeridas por Guba (1990): 3. Weiner, 1992; Compas y Gotlib, 2003; Phares y Trull, 2003; Butcher et al., 2007; Castanedo, 2008; Sánchez-Escobedo, 2008. Salud mental y psicología 21 TABLA 1. Paradigmas de la ciencia y teorías psicológicas Paradigma Teorías psicológicas Nivel ontológico Nivel epistemológico Nivel metodológico Positivismo -pos positivismo. Psicología cognitiva- conductual. La realidad está afuera, pero no puede ser aprehendida totalmente. El sujeto investigador intenta ser lo más objetivo y neutral posible frente a su objeto. Las metodologías experimentales, aseguran la distancia y el control del investigador sobre el entorno artificial y el objeto. Interpretativo - fenomenológico. Psicología dinámica o posfreudiana. La realidad depende de los significados de las personas y de su experiencia subjetiva. Se incluye la subjetividad del investigador en su relación con el objeto/sujeto de estudio. El investigador es participante de los ambientes naturales donde investiga para comprender los significados que tienen los sujetos del fenómeno estudiado. Psicología humanista. Fuente: Elaboración propia, basada en Krause (1999) y Guba (1990). También se destacan el paradigma crítico, más cercano a la psico- logía social, y el paradigma de la complejidad que, según Jaramillo et al. (2015) fundamentaría un método clínico sin una pertenencia a alguna de las teorías de la psicología ya esbozadas en párrafos anterio- res, puesto que ellas nacen en la modernidad, época supuestamente ya superada por la posmodernidad a la que se adscribe la epistemología compleja. No son incluidas porque la primera se propone como obje- tivo la transformación social posibilitada por los movimientos sociales e ideológicos, y la segunda por su rechazo a las teorías psicológicas, promoviendo una práctica clínica ateórica y que todavía requiere de mayor discusión. Es necesario aclarar que no son equivalentes paradigma y teoría psicológica, se trata de que las teorías descritas en la tabla 1, conoci- das también como corrientes o escuelas (Campos-García, et al., 2011; 22 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Campos-Santelices, 2013; Peláez, 2016), se vinculan con dichos para- digmas para orientarse en el proceso de construcción de conocimiento científico sobre su respectivo objeto u objetos. Se considera, así, que cada teoría psicológica en su calificativo como corriente, da cuenta de una diversidad interna de teorías y conceptos propuestos por muchos autores, lo cual no implica que sean excluyentes entre sí, pues ellas constituyen lo que Campos-Santelices (2013) denomina como síntesis o coexistencia dialéctica, ya que ninguna de ellas es una verdad ab- soluta, y porque las condiciones sociales causadas por las guerras les dieron lugar en un cruce inevitable entre ellas mismas con los desarro- llos del psicoanálisis y la psiquiatría, además de sus relaciones con los movimientos sociales en contra de la guerra y otras disciplinas de las ciencias sociales, de la salud y de la educación. Esta multiplicidad de teorías es reconocida por Bedoya y Schnitter (2010) y Jaramillo et al. (2015) como fundante del problema epistemo- lógico de la psicología que implicaría, por ejemplo, una impertinencia de la psicología clínica como práctica y, por extensión, de la psicología misma como ciencia, puesto que las asumen como todavía aferradas a la modernidad y, por tanto, regidas principalmente por el modelo bio- médico. En oposición a esto, una versión alternativa indica que dicho problema es propio de su identidad como ciencia y profesión, y que, para el caso de los campos aplicados, sea psicología clínica, educativa, de las organizaciones, jurídica, entre otros, coexisten principios recto- res representados por las constantes clínicas: evaluación, diagnóstico, intervención, trabajo comunitario e investigación (Peláez, 2000, 2016). Ahora bien, el panorama hasta aquí esbozado explica dos asuntos: por qué se omite lo aclarado por Witmer en 1907 respecto al uso de la palabra clínica y a su aplicabilidad no exclusiva a lo anormal; y las razo- nes por las que se da el auge de la psicoterapia como actividad priorizada para tratar los problemas psicopatológicos basados en las teorías de la psicología adscritas a las corrientes o escuelas. Ese doble énfasis en lo psicopatológico, a nivel de la teoría y su intervención, llevó a un segundo Salud mental y psicología 23 lugar lo que desde su nacimiento la psicología como ciencia había apor- tado en cuanto a los procesos mentales normales, las teorías del ciclo vital, las funciones básicas y superiores, los conceptos de personalidad, motivación, entre otros, y que ampliarían para la psicología su bagaje comprensivo sobre lo normal y lo anormal del comportamiento humano. Desde esta perspectiva, será retomado el término salud mental que, pese a las críticas respecto a sus límites conceptuales y alienaciones ideo- lógicas y políticas (Lopera, 2012), se podría constituir en un fenómeno al cual la psicología contribuiría con base en sus explicaciones desde las corrientes y las teorías sobre los procesos y conceptos psicológicos más generales, todos ellos contenidos propios de la formación de cualquier psicólogo –tal como se señala para el caso colombiano la Resolución del Ministerio de Educación n° 3461 de 20034–. Así, este texto defiende la salud mental como eje transversal a la psicología y sus aplicaciones en los campos en donde ella tiene lugar, con base en las formulaciones de Witmer y sin ignorar lo que ya ha formalizado la psicología en su multi- plicidad teórica y conceptual acerca de lo normal y lo anormal. La salud mental en psicología y modalidades de intervención El Colegio Colombiano de Psicólogos publicó en 2014 un texto sobre las competencias de estos profesionales en los contextos de salud, des- tacando particularmente la salud mental como un fenómeno con dife- rentes grados de bienestar o deterioro psicológico, incluyendo aspectos sociales y culturales del individuo, sus recursos emocionales, cogniti- vos y conductuales para afrontar las dificultades de la cotidianidad y así contribuir a su comunidad. 4. Historia de la psicología, bases psicobiológicas de la conducta, procesos básicos y superiores, bases socioculturales, psicología evolutiva, individual, social, evaluación y medición y formación investigativa. Además, los pregrados deben tener cursos para la formación profesional en las áreas de clínica y salud, educativa, organizacional, social-comunitaria y jurídica. 24 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Pese a que dicha definición ya había sido promovida en 1950 por la oms, privilegiada en 2013 por la Ley de Salud Mental 1616 en Colombia, y criticada por muchos autores –según Lopera (2012) por ser produc- to de contingencias políticas al finalizar la Segunda Guerra Mundial–, cabría distinguir en ella unos niveles que involucran la salud mental como un espectro complejo y dinámico. La siguiente diferenciación re- úne aspectos contemplados en la definición de la Ley de Salud Mental 1616 de 2013; en la Encuesta Nacional de Salud Mental, en adelante ensm, de 2015; y en lo propuesto por Pérez y Fernández (2008): • Salud mental como una posibilidad de desplegar recursos psicoló- gicos para las relaciones positivas, el trabajo y la contribución a la sociedad (Congreso de la República de Colombia, 2013; Ministerio de Salud y Protección social, 2015). • Problemas de la vida o dificultades de la vida cotidiana que pue- den interferir en alguno de los recursos psicológicos y que afectan al individuo en uno de sus ámbitos, sea personal, laboral, familiar o social, pero que pueden ser superados fácilmente sin la ayuda de un profesional o con una orientación básica por parte de éste (Pérez y Fernández, 2008). • Problemas psicológicos como el resultado de problemas de la vida no superados y que empiezan a alterar dos o más ámbitos de la per- sona, pero que no constituyen trastorno mental (Pérez y Fernández, 2008). En la ensm (2015) son nombrados problemas de salud men- tal y asociados principalmente al consumo de alcohol y otras sustan- cias y a las consecuencias psicológicas de experiencias traumáticas. • Trastornos mentales según las descripciones y clasificaciones de la psiquiatría en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor- nos Mentales dsmv, tal como es retomado por la ensm de 2015. En síntesis, estos serían los matices de la salud mental, cada uno inte- rrelacionado entre sí y con límites a veces difusos y difíciles de precisar: Salud mental y psicología 25 Fuente: Elaboración propia En su complejidad, este espectro tiene en la psicología unas bases teóricas y conceptuales que, tal como se expuso, abarcarían no sólo los presupuestos para explicar lo anormal de lo que se conoce como las co- rrientes psicológicas, sino que también incluyen las teorías evolutivas y del ciclo vital, los procesos básicos y superiores, los conceptos de per- sonalidad, motivación, entre otros, y que facilitaría la participación de los psicólogos, porque cuentan con este conocimiento, en cualquier con- texto social y de salud. Al entender la salud como fenómeno y no como parte del sistema asistencial, se comprende la articulación estrecha entre todos los campos de la psicología con la psicología clínica, pues esta ha aportado de manera explícita a la conceptualización de la psicopatología como su principal objeto en el siglo xx; y que a finales de ese mismo siglo y hasta la fecha, la referencia constante a la salud mental le permitiría a la psicología de lo normal unirse a la psicología clínica, tradicionalmente asociada a la psicología de lo anormal (Peláez, 2016). Lo anterior confi- gura una red de relaciones intradisciplinares y multidisciplinares, pues- to que también existen otras aproximaciones con las que compartimos este objeto y, en general, el comportamiento del ser humano, tales como: la salud pública, la filosofía, la sociología, la antropología, la enfermería, el trabajo social, la psiquiatría y otras (Witmer, 1907; Restrepo y Jarami- llo, 2012, Colegio Colombiano de Psicólogos, 2014). Asimismo, el abordaje psicológico de la salud mental en sus diver- sos matices permite darle claridad al rol y participación del psicólogo en los niveles de atención en salud propios del sistema sanitario, desde la atención básica hasta los niveles especializados. En el caso del pri- mer nivel, Pérez y Fernández (2008) han denunciado cómo en dichos 26 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas contextos no se ha logrado integrar la atención psicológica a la Aten- ción Primaria en Salud, porque se ha mantenido incólume el modelo biomédico para la concepción y posterior intervención de los proble- mas psicológicos; ejemplo de ello es la recepción de entre un 18 % y un 39 % de estos casos por parte de los médicos de familia, quienes en su mayoría no cuentan con una formación adecuada ni con el tiempo sufi- ciente para el diagnóstico y tratamiento de los problemas psicológicos y, por tanto, terminan ofreciendo la prescripción psicotrópica. Estos mismos autores señalan que los casos derivados desde la Aten- ción Primaria en Salud hacia los servicios especializados no constituyen realmente casos graves o verdaderos trastornos, y que muchos de ellos, en realidad, son problemas comunes de la vida cotidiana indebidamente medicados; por esta razón han propuesto la inclusión de los psicólogos en los sistemas de Atención Primaria en Salud, lo que disminuiría la saturación de la atención especializada y la carga asistencial de los mé- dicos de familia, evitaría la medicalización innecesaria y aportaría al desarrollo de campañas de prevención para las comunidades más cer- canas y otros usuarios desde un enfoque orientado a la recuperación y el fortalecimiento de las capacidades humanas; con ello se propone la figura del psicólogo como un consultor psicológico en Atención Prima- ria en Salud. Independiente del nombre que se le otorgue, es preciso anotar que, siendo la Atención Primaria en Salud una estrategia localizada en los sistemas de salud y fomentada por la Organización Mundial de la Sa- lud, se trata de reconocer que tal estrategia pretende facilitar el acceso a la salud por parte de todos los grupos poblacionales y que no sólo es responsabilidad de los servicios asistenciales (Franco-Giraldo, 2011); lo que significaría que la misma lógica de la Atención Primaria en Salud es inherente a los diferentes contextos donde se encuentra el psicólogo: la escuela, la empresa, la cárcel, los escenarios deportivos, la comu- nidad, entre otros, pues la salud y la salud mental están allí siempre presentes como parte de la cotidianidad. Partiendo de esto, el Colegio Salud mental y psicología 27 Colombiano de Psicólogos (2014) destacará como competencias es- pecíficas la identificación de dificultades relevantes, la evaluación y el diagnóstico5, así como el diseño e implementación de programas de intervención6 enfocados en la promoción de la salud y en la preven- ción de problemas de salud mental, mismas que coinciden con lo ya propuesto por Peláez (2000, 2016) sobre las constantes clínicas, o sea, actividades propias a todos los psicólogos. Esta propuesta a nivel colegiado y gremial, apuntalada en el ejerci- cio y compromiso del psicólogo en torno a la salud mental de las per- sonas y comunidades, se ajusta también a los objetivos del programa de la Organización Mundial de la Salud (2010) para superar las bre- chas en el acceso a los servicios de salud y salud mental, en el que los profesionales, previa capacitación usando el Manual mhgap, puedan identificar de modo precoz los signos y síntomas asociados a un tras- torno mental, neurológico o por uso de sustancias. En caso de ser una situación evaluada como un problema de la vida o problema de salud mental, según el espectro ya descrito, el profesional puede realizar una intervención rápida que retrase en tiempo los efectos adversos de esa dificultad, evitando así que ese caso se complejice mientras se espera una solución en los niveles de atención secundario o terciario, obstácu- los estructurales que lamentablemente caracterizan el acceso a la salud en Colombia, cuyo aspecto más polémico está reflejado en la terceriza- ción de los servicios (Franco-Giraldo, 2011). 5. El diagnóstico entendido como la conclusión comprensiva del psicólogo luego de recoger las evidencias y datos en la evaluación, que se contrastan y sustentan en referentes conceptuales y teóricos de la psicología y, en algunos casos, se complementan, para efectos descriptivos y prácti- cos, con los manuales de diagnóstico sugeridos por la psiquiatría. 6. Se entiende que cualquier acción basada en las conclusiones de los procesos de evaluación y diagnóstico hacen parte de la intervención que el psicólogo realiza, lo que las diferencia es su ob- jetivo según el nivel de complejidad del problema en el amplio espectro que incluye los recursos psicológicos, los problemas de la vida cotidiana, los problemas psicológicos y los trastornos men- tales. Así, por ejemplo, la intervención no es siempre psicoterapia, aunque siempre la psicoterapia es intervención. 28 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas ¿Esto implicaría ahorrarle al Gobierno la inversión de recursos eco- nómicos para hacer efectivas las políticas y mejorar el sistema de salud colombiano? Por el contrario, se sugiere la participación mancomuna- da de los profesionales que tienen algún saber sobre la salud y la salud mental para que en su movilización puedan impactar en dichos recursos y políticas aún sin ejecución real, en beneficio de una sociedad con par- ticularidades históricas, sociales y culturales asociadas principalmente a la violencia. Siguiendo estos planteamientos, se describirán a conti- nuación las modalidades de intervención acordes a esta ampliación del objeto de la psicología clínica y su articulación con las otras áreas de la psicología, comprometiendo a este profesional en su capacidad para res- ponder a las exigencias y condiciones de la sociedad colombiana. Siguiendo un orden histórico se expone, en primer lugar, la psicotera- pia, cuyo nacimiento está enmarcado en la base de saberes y disciplinas ajenas a la psicología, tales como la religión, la magia y la medicina (Gó- mez, 2010). Su consolidación al interior de la psicología, en especial de la psicología clínica, se da durante las guerras mundiales y le va a valer al psicólogo clínico su sello diferenciador respecto a los psicólogos de otras áreas aplicadas no interesados ni capacitados para la atención psicotera- péutica (Gómez, 2010; Gómez y Peláez, 2015; Peláez, 2016). Sin embar- go, la psicoterapia no es, ni ha sido, la única intervención para atender las necesidades de las personas, debido a que las dinámicas cambiantes de la sociedad después de la segunda mitad del siglo xx obligaron a los psicólogos a proponer otras formas de trabajo que complementaran la atención individual y tomaran distancia del modelo biomédico al que se mantiene todavía atado (Pérez-Sales y Fernández-Liria, 2015). Es así, como se describe en la tabla 2, que además de la psicotera- pia, otras modalidades conocidas como la asesoría y la consultoría, to- das ellas con efectos de prevención de que algo peor ocurra, se articulan con el espectro de la salud mental ya planteado, con otras prácticas y con los niveles de promoción de la salud mental, prevención y tratamiento, según la terminología de Baumann (1994): Salud mental y psicología 29 TABLA 2. Modalidades de intervención psicológica de la salud mental Modalidad Características Relación con otras prácticas Contextos Niveles de Baumann (1994) Espectro de salud mental desde lo psicológico Asesoría Atención breve cuyo objetivo es ofrecer información basada en un conocimiento psicológico para orientar a personas o grupos con dificultades en sus dimensiones profesionales, laborales, educativas, personales y sociales. Psico- orientación, orientación vocacional, capacitación. Colegios, comunidades, organizaciones empresariales, universidades, otras instituciones. Promoción de la salud mental. Prevención de problemas de salud mental. Salud mental, problemas de la vida, problemas psicológicos, trastorno mental. Consultoría Atención breve centrada en la potencialización de los recursos psicológicos, cognitivos, emocionales y conductuales de una persona o grupo, lo cual tiene efectos de mejora en un foco problemático no psicopatológico. Psicoterapia de apoyo, según la psicología dinámica. Consultorios privados, colegios, comunidades, organizaciones empresariales, universidades, otras instituciones. Promoción de la salud mental. Prevención de problemas de salud mental. Salud mental, problemas de la vida, problemas psicológicos, trastorno mental. 30 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Modalidad Características Relación con otras prácticas Contextos Niveles de Baumann (1994) Espectro de salud mental desde lo psicológico Psicoterapia Se trata de la intervención de trastornos mentales y problemas psicológicos que afectan en varias dimensiones a la persona, con miras a desarrollar sus recursos psicológicos. Psicoterapia expresiva, según la psicología dinámica. Hospitales, centros de salud mental, consultorios privados. Promoción de la salud mental. Prevención de problemas de salud mental. Tratamiento de los trastornos mentales. Problemas psicológicos, trastorno mental. Fuente: Elaboración propia, ajustado de Gómez y Peláez (2015). Cabe aclarar que no se incluye la intervención en crisis dentro de esta clasificación, pues se considera la crisis como inherente a la salud mental, en cualquiera de sus connotaciones: por efecto de los cambios en el ciclo vital, de una ruptura amorosa o cualquier otra situación de la vida cotidiana, o consecuencia de un fenómeno catastrófico como un terremoto o la guerra (Gómez y Peláez, 2015). Lo que se aprecia en la tabla es la delimitación de unas modalidades de intervención coherentes con una comprensión de la Estrategia de Aten- ción Primaria en Salud ubicada en todos los contextos sociales donde se encuentran las personas, y que Witmer en 1907 consideró como am- plios laboratorios para el ejercicio teórico y práctico de los psicólogos, en función de una contribución de la psicología a la sociedad. En esa complejidad, la promoción y prevención son accionadas principalmen- te por la asesoría y la consultoría como actividades que potencializan los recursos psicológicos y sociales de individuos, parejas, familias o grupos, y que tendrían efecto en el afrontamiento de los problemas de la vida y en la mejoría de los problemas psicológicos. Salud mental y psicología 31 Mientras que la psicoterapia –teniendo también alcances preventi- vos como cualquier práctica que evite a una persona dañar a otro o a sí mismo– se enfocaría en el trastorno mental propiamente dicho, ame- ritaría el trabajo del psicólogo clínico en su función tradicional, sin que esto excluya la posibilidad de introducir en el proceso los objetivos de las otras dos modalidades de intervención, contar con la participación de otros profesionales o involucrar a la comunidad; estos dos últimos aspectos destacados como competencias transversales a la actuación psicológica, según el Colegio Colombiano de Psicólogos (2014). En función de esto, lo que se pretende sostener es que los psicó- logos, llámense clínicos o no, tienen la responsabilidad de detectar los casos que necesitan de acompañamiento profesional y dilucidar la intervención más pertinente acorde a sus características. Esto ya que la salud mental se presenta en cualquier lugar, y que para su evalua- ción, comprensión o diagnóstico e intervención se exige la lógica del método clínico –tal como ya lo había sugerido Witmer desde 1907–, práctica clínica que se aleja en mucho de la connotación de un lugar; o, en su defecto, del énfasis en lo patológico, a la cual se ha asociado siempre por el uso de una terminología médica y que parece también extenderse por antonomasia a la salud mental como término forma- lizado institucionalmente por una organización internacional enmar- cada en la medicina. Teniendo presentes todos los elementos expuestos sobre el objeto, las teorías y los métodos que delimitan el campo de la psicología clí- nica, se invita a pensar en la posibilidad de apertura que esto implica puesto que los campos aplicados de la psicología se relacionan entre sí en función de la prevención de problemas en la salud mental de las personas y las comunidades, identificándolos rápidamente para orien- tarlos en la intervención más adecuada según su respectivo matiz y, por tanto, garantizando desde la psicología una serie de opciones diversas que incluyen brindar la información oportuna, potenciar los recursos psicológicos, cognitivos, emocionales y conductuales, o el desarrollo 32 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas de estos en la medida que carezcan, coincidiendo así con las respecti- vas modalidades de la asesoría, la consultoría y la psicoterapia de las cuales se puede obtener mayor información y especificidades a nivel técnico y metodológico en Gómez (2014) o en Gómez y Peláez (2015). Conclusiones Los argumentos aquí expuestos suponen unos cambios discursivos res- pecto a la salud mental en psicología, pues de ella se ha mantenido su asociación obvia con la psicopatología y la psicoterapia, haciéndola ex- clusiva de la psicología clínica e ignorando, de este modo, que la salud mental atraviesa todos los campos aplicados de la psicología, si es en- tendida como fenómeno intrínseco a los seres humanos y sus relacio- nes sociales desplegadas en cualquier ámbito o lugar (familia, escuela, empresa, barrio, etc.). En los discursos promovidos por la literatura académica, la psicología clínica se ha concebido como una práctica centrada en lo alterado o lo psi- copatológico; sin embargo, el fundador de este campo aplicado de la psico- logía lo inaugura advirtiendo la complejidad de los fenómenos suscep- tibles de ser abordados por la ciencia psicológica y los relaciona tanto con lo anormal como con lo normal, en diversos escenarios sociales. Esto, a su vez, se refleja en la diversidad de métodos y teorías que so- bre la salud mental, incluida allí la psicopatología, se han propuesto en psicología y que trasciende las escuelas o corrientes tradicionales, pues también se destacan los conceptos y procesos psicológicos no necesa- riamente adscritos a una de esas escuelas. Es sobre la base de estos supuestos previos que se proponen unas modalidades de intervención de las cuales todos los profesionales en psicología deben tener un mínimo de conocimiento, sea para llevarlas a cabo en sus prácticas cotidianas en las entidades donde laboran, o para orientar a la persona, grupo o comunidad en la búsqueda de ese tipo de ayuda. Finalmente, esta propuesta requiere una permanente Salud mental y psicología 33 reflexión sobre las condiciones sociales, históricas, culturales, políticas y económicas de un país como Colombia, que permita a los psicólogos asumir posturas críticas ante los discursos tradicionales y hegemóni- cos desarrollados en otros territorios y, desde allí, puedan desplegarse otras acciones contextualmente situadas. Referencias Agudelo, D., Bretón, J. y Buela, G. (2003). Análisis bibliométrico de las revistas de psicología clínica editadas en castellano. Picothema, 15(4), 507-516. http://www. psicothema.com/pdf/1100.pdf. Baumann, U. (1994). Manual de Psicología clínica. Herder. Bedoya, M y Schnitter, M. (2010). Las rutas de emergencia de la psicología clínica y sus impertinencias. Revista de Psicología Universidad de Antioquia, 2(3), 23-39. https://revistas.udea.edu.co/index.php/psicologia/article/view/10229/9457. Beltrán-Galvis, O. A. y Torres, D. (2004). 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Hoyos Arcila1 Introducción El trabajo que se presenta corresponde a los resultados obtenidos a partir de una investigación cualitativo-documental desarrollada en el marco de la Especialización en Psicopatología y Estructuras Clínicas de las Universidad de Antioquia, y en la que se planteó el interrogante en torno a la posibilidad de identificar elementos teórico-prácticos que orienten la comprensión y el abordaje de algunas de las manifestacio- nes psíquicas actuales que se presentan bajo la forma de la urgencia; 1. Psicóloga y Especialista en Psicopatología y Estructuras Clínicas, Universidad de Antioquia. Actualmente psicóloga en la ESE Hospital Gabriel Peláez Montoya, Jardín Antioquia. Correo elec- trónico: kellyhoyos30652@gmail.com. 38 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas este interrogante fue motivado por la creciente demanda de atención de urgencias psíquicas en instituciones de salud, la exigencia de que sean abordadas bajo los imperativos contemporáneos de la rapidez, la eficacia y la eficiencia, y la escasez de esfuerzos investigativos al respec- to en el contexto colombiano Las disciplinas “psi” –dadas las características de su objeto de es- tudio– son las llamadas a comprender lo que en el presente escrito se denomina como urgencias psíquicas. Dicha denominación se situó partiendo de la consideración de que la etiología de sus manifestacio- nes podría estar más cercana a las explicaciones teóricas de dichas dis- ciplinas, siendo de interés particular para el presente los aportes que al respecto han producido la psicología y el psicoanálisis. Adicional- mente, con la anterior denominación se pretendió también establecer una diferenciación con las emergencias que involucran lo orgánico y requieren una atención exclusivamente médica. La urgencia, desde una perspectiva de las áreas psi, puede definirse como “una perturbación del pensamiento, sentimientos o acciones que requieren un tratamiento inmediato o como una alteración psicopato- lógica aguda que reclama la presencia inmediata del especialista para su valoración o posible tratamiento” (Garmendia, 2004, pág. 47). Lo que se pone en juego en la urgencia es la irrupción de manifestacio- nes que pueden surgir a partir de la ruptura de cierto equilibrio psíqui- co que el sujeto tenía hasta ese momento. Su atención inmediata se da en función de la presentación y características de las manifestaciones, el tiempo y el riesgo que pueden implicar tanto para el sujeto como para otras personas. El presente trabajo se realizó basado en un enfoque cualitativo-do- cumental, teniendo como estrategia metodológica el estado del arte. La unidad de análisis abordada fue: elementos teórico-prácticos que la psicología y el psicoanálisis aportan para la comprensión y abordaje de las urgencias psíquicas. Por su parte, las categorías de análisis fueron: concepto de urgencias psíquicas desde la psicología y el psicoanálisis; Elementos teórico-prácticos que la psicología y el psicoanálisis... 39 el abordaje de las urgencias psíquicas que plantean la psicología y el psicoanálisis; los alcances del abordaje de las urgencias psíquicas des- de la perspectiva de la psicología y el psicoanálisis. Para la recolección de datos se empleó la matriz bibliográfica y de contenido, instrumento basado en una propuesta del grupo de inves- tigación Psyconex: Psicología, Psicoanálisis y Conexiones, de la Uni- versidad de Antioquia, Colombia (Gómez, Galeano y Jaramillo, 2015). En esta matriz, de acuerdo a las categorías establecidas, se ingresaron los datos obtenidos en la búsqueda, a partir de un total de 87 textos, incluyendo libros, artículos de revista, trabajos de grado, etc.; poste- riormente se aplicaron los filtros de acuerdo a: criterio de pertinencia con la unidad y categoría de análisis, criterio temporal (se tuvieron en cuenta principalmente textos publicados a partir del año 2011) y crite- rio de accesibilidad. Una vez aplicados estos filtros se obtuvo un total de 36 textos, los cuales fueron incluidos en la matriz analítica de contenido con el pro- pósito de realizar una lectura que permitiera un análisis de los ele- mentos útiles para la investigación, procurando la identificación de las similitudes y diferencias, coyunturas, entre otras; y proceder posterior- mente con el informe en donde cada categoría de análisis se estructuró como un apartado de la elaboración final. De acuerdo a los resultados obtenidos en el proceso, en el primer y segundo apartado del artículo se presentan los elementos encontrados acerca del concepto y la intervención de las urgencias psíquicas, desa- rrollando así lo que se denomina como intervención en crisis y urgen- cias subjetivas desde la psicología y el psicoanálisis respectivamente; el tercer apartado expone los aspectos hallados a propósito del alcance del abordaje de las urgencias psíquicas, situando elementos relaciona- dos con el restablecimiento del funcionamiento y la resolución de la crisis por parte la psicología, así como la subjetivación de la urgencia por parte del psicoanálisis; finalmente se presentan las conclusiones derivadas de la investigación. 40 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Concepto de urgencias psíquicas De acuerdo al interrogante planteado a propósito del concepto de urgen- cias psíquicas, se encontraron por parte de la psicología y el psicoanálisis dos desarrollos, los cuales se introducen en los siguientes apartados. Psicología: intervención en crisis Al realizar un rastreo de la bibliografía en el campo de la psicología en rela- ción a lo que aquí se ha nombrado como urgencias psíquicas, se identifica la referencia constante al término intervención en crisis, razón por lo cual se hizo necesaria una breve revisión conceptual sobre dicha referencia. El concepto de intervención en crisis ha tenido diferentes acepciones. Para situar un primer referente y delimitar los orígenes de la definición, se puntúa que “El sentido originario de ‘crisis’ es ‘juicio’ (en tanto que de- cisión final sobre un proceso), ‘elección’, y, en general, terminación de un acontecer en un sentido o en otro.” (Ferrater, 1965, pág. 374). Etimológi- camente, crisis proviene del latín crisis que deriva del griego krísis y que significa “decisión”, y a la cual se hace referencia como “mutación grave que sobreviene en una enfermedad para mejoría o empeoramiento, mo- mento decisivo en un asunto de importancia” (Corominas, 1987, pág. 179). Específicamente en el campo de la elaboración teórica, es importan- te resaltar que los primeros trabajos al respecto pueden situarse, según Slaikeu (2000), a partir de 1942, año en el que ocurrió un incendio en el Coconut Grove en Boston y en el cual perecieron 493 personas. Lin- demann, quien era psiquiatra del Hospital General de Massachusetts, y sus colaboradores, brindaron su ayuda a los sobrevivientes y familiares de las víctimas del incendio. Slaikeu (2000) continua con sus referencias indicando que Linde- mann realizó un informe clínico a partir de un seguimiento que llevó a cabo, haciendo énfasis en el proceso de duelo observado en los sobre- vivientes y familiares, y argumentó que el clero y asistentes comunita- rios podrían ofrecer una ayuda a las personas que cursaban un proceso Elementos teórico-prácticos que la psicología y el psicoanálisis... 41 de duelo y así prevenir dificultades psicológicas posteriores. En este sentido, se plantea que “El trabajo de Lindemann constituye la piedra angular de ese concepto y el principio formal del conocimiento sobre lo que necesitan de las profesiones asistenciales las personas que han sufrido una crisis” (Rubin y Bloch, 2000, pág. 21). Según Slaikeu (2000), posterior al aporte de Lindemann, Caplan –también psiquiatra miembro del Hospital General de Massachusetts y de la Escuela de Salud Pública de Harvard– plantea en su trabajo “Principles of Preventive Psychiatric” (1964), el importante lugar que tienen las crisis vitales en la psicopatología, haciendo énfasis en los momentos de transición en las etapas de los seres humanos, concibien- do así que los recursos personales y sociales resultan determinantes en la disminución de riesgos de un deterioro psicológico o en un creci- miento positivo. La propuesta de Caplan deriva en una psiquiatría preventiva que re- salta la consulta de salud mental y el contexto comunitario, orientado a un aprendizaje para abordar las crisis. La intervención en crisis, en este modelo preventivo, “pretende influir en los momentos que exigen cambios más o menos bruscos en el modo de organizar el comporta- miento” (Fernández y Rodríguez, 2007, pág. 11). Continúan los autores argumentando que, de acuerdo a esto, y tomando la teoría de Erikson, Caplan plantea las crisis evolutivas y las crisis accidentales, estas últi- mas corresponden a aquellas “en las que por azares de la vida se rompe bruscamente la provisión de aportes básicos y dejan de ser efectivos los procedimientos de afrontamiento utilizados hasta entonces” (Fernán- dez y Rodríguez, 2007, pág. 11). Es importante señalar, además, que “La hipótesis de Caplan es que el desenlace de la crisis depende sobre todo de la forma en la que se maneje la situación en ese momento, y no tanto de la historia anterior de la persona” (pág. 11). Con estos planteamientos, a partir de la década de los años 60 en Es- tados Unidos creció el movimiento de la prevención del suicidio y otras intervenciones orientadas a brindar ayuda en situaciones de crisis, por 42 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas ejemplo, las derivadas de rupturas amorosas o maltrato conyugal, a través de centros que disponían de líneas telefónicas para la atención. Adicionalmente, se dio el despliegue de publicaciones de diferentes áreas y autores en el tema de intervención en crisis. En relación al concepto, Slaikeu (2000), define la crisis como “un esta- do temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo” (pág. 16). El mismo autor parte de la proposición de que todos los seres humanos pueden estar expuestos a situaciones  de crisis que conlleven una desorganización emocional y una dificultad con las estrategias de afrontamiento. Martínez, et al. (2004), por su parte, formulan que la crisis puede ser concebida como una respuesta a situaciones conflictivas, bien sean internas o externas, que implica un malestar agudo; la persona emplea mecanismos, los cuales pueden ser adaptativos o desadaptativos, para defenderse de dichas situaciones, aliviar el malestar y restablecer el equilibrio anterior. Ahora bien, respecto al uso actual del concepto de crisis, es preciso situar el hallazgo de dos acepciones posibles en la psicología: “por un lado, crisis circunstanciales, que se caracterizan por surgir de eventos inesperados; por el otro, crisis del desarrollo, relacionadas con el cam- bio de una etapa de vida a otra” (Rendón y Agudelo, 2011, pág. 223). Respecto de la primera, se dice que se presenta con la característica de ser repentina y con la cualidad de urgencia; la segunda, por su parte, refiere los estadios de la teoría del desarrollo psicosocial planteada por Erikson y ya mencionados por Caplan. Psicoanálisis: urgencias subjetivas Como lo plantea Gorostiza (2007), la urgencia y el psicoanálisis com- portan una aparente incompatibilidad en relación a la rapidez de la Elementos teórico-prácticos que la psicología y el psicoanálisis... 43 intervención que requiere la urgencia y a la concepción de que el aná- lisis remite a un trabajo detallado sobre la infancia de un sujeto. El mismo autor argumenta: “bastaría con enumerar los comienzos de al- gunos ya clásicos de los historiales clínicos freudianos para demostrar que, por el contrario, cabe afirmar que la urgencia subjetiva lejos de oponerse al psicoanálisis es constitucional a su práctica” (pág. 15) Si- túa, así, la angustia del Hombre de las ratas, de Dora, la Joven homo- sexual y Juanito como una urgencia subjetiva al momento en que acu- den a Freud como última respuesta frente a lo que para ellos no tiene nombre. Así pues, la clínica de la urgencia en el psicoanálisis remite a sus inicios, se liga a algunos planteamientos fundamentales de la teoría psicoanalítica y su conceptualización se puede rastrear a partir de la lectura de Freud, de la identificación de algunos esbozos en Lacan, y contando con desarrollos posteriores de diferentes psicoanalistas don- de el tema se ha abordado directa y ampliamente. Así las cosas, a propósito de la concepción del psicoanálisis frente a la urgencia, Seldes (2008) la refiere como un acontecimiento que hace que lo que anteriormente funcionaba con cierta homeostasis deje de hacerlo. Por su parte, Sotelo, Rojas y Miari (2010) agregan que “La urgencia su- pone la presencia de un real que implica la ruptura de la trama discursi- va en la que alguien, hasta ese momento, se sostenía” (pág. 8). Esta ruptura, siguiendo a Freud (1997/1920) en “Más allá del prin- cipio de placer”, es causada por un trauma que irrumpe en la homeos- tasis del acontecer de la vida y genera, así, una perturbación en la eco- nomía energética del organismo, por lo que se requiere poner en acción todos los medios de defensa, quedando mientras tanto el principio de placer anulado para dominar el estímulo y procurar su tramitación. Respecto al concepto de trauma, Freud manifiesta que es consi- derado como “una vivencia que en un breve lapso provoca en la vida anímica un exceso tal en la intensidad de estímulo que su tramita- ción o finiquitación {Aufarbeitung} por las vías habituales y normales fracasa” (1978c/1917, pág. 252). Agrega, además, que lo traumático 44 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas “conmueve los cimientos en que hasta entonces se sustentaba su vida” (pág. 253). Este evento contingente, que irrumpe y establece un quiebre en el equilibrio previo de un sujeto, puede enlazarse con la presentación de la angustia, definida por Freud en “Inhibición, síntoma y angustia” (1979/1925-1926) como “un estado displacentero particular con accio- nes de descarga que siguen determinadas vías” (pág. 126). En este mis- mo texto, Freud menciona que la angustia se encuentra adherida con la indeterminación y ausencia de objeto, y sitúa la angustia realista y la angustia neurótica, puntualizando que el “peligro realista es uno del que tomamos noticia, y angustia realista es la que sentimos frente a un peli- gro notorio de esa clase. La angustia neurótica lo es ante un peligro del que no tenemos noticia” (pág. 154). Y prosigue sustentando el autor que el peligro neurótico es el peligro pulsional, y al igual que en el peligro realista, ocurren las reacciones: “afectiva, el estallido de angustia, y la acción protectora” (pág. 155). Frente a esto Freud abre un interrogante en relación a la situación de peligro, aludiendo a su significatividad, y respondiendo finalmente que su núcleo es “evidentemente, la apreciación de nuestras fuerzas en comparación con su magnitud, la admisión de nuestro desvalimien- to frente a él, desvalimiento material en el caso del peligro realista, y psíquico en el del peligro pulsional” (pág. 155), por tanto, llama a una situación traumática como una situación de desvalimiento vivida por el sujeto; con esto agrega frente a la angustia que esta “es entonces, por una parte, expectativa del trauma, y por la otra, una repetición amenguada de él” (pág. 155). En este sentido, Belaga (2004) –siguiendo a Freud– señala que la mayoría de la veces la urgencia responde a un trauma-acontecimiento, el cual está ligado a la contingencia, a aquello que irrumpe en las repre- sentaciones simbólicas del sujeto “y es lo que se llama usualmente la angustia más generalizada, la angustia traumática” (pág. 16). Elementos teórico-prácticos que la psicología y el psicoanálisis... 45 Abordaje de las urgencias psíquicas La intervención en crisis Se hace preciso puntualizar que, si bien la psicología no plantea los desa- rrollos y conceptualizaciones iniciales para la intervención en crisis –pues como se ubicó en la indagación previa, esta última deriva de la psiquia- tría–, en términos de intervención brinda aportes a nivel psicoterapéu- tico. El psicólogo norteamericano, Slaikeu, desarrolla un modelo amplio respecto a las estrategias que se emplean en la intervención en crisis, pre- sentando las intervenciones de primera y segunda instancia, las cuales remiten al enlace inicial con recursos de ayuda y la resolución de la crisis. La intervención en crisis de primera instancia, también denomina- da como primeros auxilios psicológicos, hace referencia a la asistencia inmediata que se realiza como una breve intervención y para la cual se requieren algunos minutos u horas, de acuerdo a la gravedad de la des- organización emocional que la persona tenga. En este sentido, Martin y Muñoz (2009) proponen que los primeros auxilios psicológicos serían aquella primera intervención realizada frente a alguna circunstancia que una persona pueda percibir como desbordante. Valga señalar en este punto, tal y como lo propone Slaikeu (2000), que en este momento inicial no hay un esfuerzo por una resolución psicológica de la crisis. El mismo autor propone que tanto los primeros auxilios psicoló- gicos como la intervención en crisis de segunda instancia –conocida como terapia de crisis–, pueden ser aplicadas por cualquier persona que tenga conocimiento sobre el tema (psiquiatras, psicólogos, con- sejeros, trabajadores sociales u otros asistentes de la comunidad); sin embargo, advierte el autor, para la terapia de crisis, se requiere mayor formación y aptitudes. En este sentido, la intervención de segunda instancia marca una diferencia con los primeros auxilios psicológicos en cuanto a su pro- cedimiento, y sienta sus bases, según Slaikeu (2000), en el trabajo de Lazarus; así, “la terapia multimodal para crisis, analiza los aspectos 46 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas conductual, afectivo, somático, interpersonal y cognoscitivo de cual- quier crisis de un paciente” (pág. 110). Las estrategias terapéuticas que se incluyen en esta propuesta de in- tervención de segunda instancia, proceden –según el mismo Slaikeu (2000)– de las investigaciones realizadas en psicología clínica desde fina- les de los años 40, incluyendo las terapias gestáltica, del comportamiento, la modificación de la cognición, las cuales se orientan a apoyar al paciente en las tareas mencionadas que apuntan a la resolución de las crisis. Las urgencias subjetivas El psicoanálisis parte de la concepción de que las manifestaciones del sujeto hacen parte de una compleja dinámica anímica en la que es ne- cesario restablecer el sentido y la significación de cada una ellas con- tando con la palabra del sujeto como insumo y herramienta principal. En la conferencia 16: “Psicoanálisis y psiquiatría” (1978/1917), Freud plantea que las manifestaciones sintomáticas de un paciente revelan algo del proceso anímico de éste, que lo que se presenta comporta un sentido que parece no ser escuchado por la psiquiatría. En línea con lo anterior, Freud (1978b/1917), en la siguiente conferencia, “El sentido de los síntomas”, puntualiza que el síntoma cobra importancia en los planteamientos psicoanalíticos teniendo en cuenta su manifestación y su contenido individual que se enlaza con el vivenciar del paciente. Estos aspectos aportados por Freud permiten pensar un lugar de comprensión y abordaje para las urgencias, pues así como el síntoma comporta un sentido que guarda una relación con la historia del pacien- te, las urgencias no se desligan de la historia misma, ya que la manera particular de presentación de la urgencia se enlaza con la vivencia y el modo singular de nombrarla por parte de quien la presenta. De ahí que para el psicoanálisis sea fundamental la subjetivación de la urgencia. Sobre esto, Sotelo (2005) comenta, a propósito del acontecimiento dra- mático, que el sujeto “lo padece en forma única, particular, singular y esa es la perspectiva desde la que el psicoanálisis aborda el modo de intervenir Elementos teórico-prácticos que la psicología y el psicoanálisis... 47 en la clínica de la urgencia” (pág. 101). Se trata siempre de un sujeto, de su inconsciente y de lo que las palabras quieren decir para él (Laurent, 2004). Este es el punto inicial del abordaje: permitir al sujeto el encuentro con su propia palabra, restituirle en la urgencia su lugar como sujeto no ins- cribiéndolo ni reduciéndolo a las “grandes categorías anónimas sino [más bien] intentar encontrar [con él] su particularidad” (pág. 29). Con esto, el psicoanálisis sitúa un padecimiento particular por parte de cada sujeto frente a lo traumático, de ahí que en el abordaje inicial se proponga la escucha de esa singularidad, por lo que, de acuerdo a Belaga (2005), lo que se procura es orientarse por el hecho de que “no hay un tratamiento estándar de los efectos de un trauma” (pág. 36). Traduciendo esto, y en comparación con la psicología, no hay un paso a paso, un protocolo o un modelo que estandarice la intervención; se trata, más bien, de pensar en que contar con el sujeto y su palabra es el principio angular del abordaje de la urgencia. Por lo tanto, para el psicoanálisis, respecto a lo que ocurre en una urgencia, y que puede –inicialmente– figurar como ajeno para el suje- to, se hace “fundamental sancionar que allí hay algo del no retorno, y algo que tiene consecuencias” (Aronson, 1998, pág. 9). De ahí que lo que puede posibilitar el analista en el abordaje de la urgencia sea el surgimiento de una demanda posterior. Alcance del abordaje de las urgencias psíquicas Restablecer el funcionamiento y la resolución de la crisis Desde la psicología, de acuerdo a la propuesta de un modelo amplio para la intervención en crisis realizada por Slaikeu, la intervención en crisis de primera y segunda instancia plantea diferentes alcances. La intervención de primera instancia se orienta a “otorgar apoyo, reducir el peligro de muerte (…) y el enlace con recursos de ayuda” (2000, pág. 110), este momento se orienta a restablecer el funciona- miento de la persona. Es preciso considerar que este primer momento 48 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas puede ser abordado por cualquier persona que esté cercana a quien se encuentre en crisis, por lo que podría considerarse que hasta este pri- mer tiempo la intervención no remite a un acto clínico. En la intervención de segunda instancia, que remite ya a un proceso terapéutico breve y que por tanto debe ser realizada por un terapeuta, se fijan cuatro tareas respecto de la resolución de la crisis: “la superviven- cia física en las secuelas de la crisis, expresión de los sentimientos rela- cionados con la crisis, dominio cognoscitivo de la experiencia completa, los ajustes conductuales/ interpersonales que se requieren para la vida futura” (Slaikeu, 2000, pág. 177). Con esto, Slaikeu puntúa que la inter- vención de segunda instancia apunta a la resolución de la crisis y que esta resolución “significa asistir a la persona (expresión de sentimientos, adquirir dominio cognoscitivo sobre la situación, etcétera), de manera que el incidente respectivo se integre a la trama de la vida” (pág. 110). Asimismo, el autor propone que la intervención pretende que el paciente aprenda de la crisis, de tal manera que su nivel de funcionamiento se potencialice en relación al funcionamiento existente previo a la crisis. Esta intervención de segunda instancia toma elementos técnicos de otras terapias de espectro más amplio en psicología, y pretende “Trans- laborar el incidente de crisis de modo que éste se integre de manera funcional en la trama de la vida, para dejar al paciente abierto, antes que cerrado, para encarar el futuro” (Slaikeu, 2000, pág. 153). Dentro de esta terapia se sitúan aspectos en relación, inicialmente, a la valora- ción del impacto del suceso en los cinco subsistemas de la personalidad casic, la cual involucra las modalidades conductual, afectiva, somática, interpersonal y cognoscitiva. Subjetivar la urgencia En 1966 Lacan afirmaba: “mientras dure un rastro de lo que hemos instaurado, habrá psicoanalista para responder a ciertas urgencias subjetivas” (como se cita en Gorostiza, 2007, pág. 16). Esta afirmación Elementos teórico-prácticos que la psicología y el psicoanálisis... 49 ha motivado el desarrollo de trabajos sobre el tema, teniendo como norte un planteamiento que ha hecho curso instalándose como prin- cipio orientador de la práctica analítica ante la urgencia: desde el psi- coanálisis el abordaje de la urgencia está orientado a la subjetivación de esta, entendiendo por subjetivación “un proceso a partir del cual, el sujeto adquiere la sensación de que está comprometido con la urgen- cia” (Fazio, Melamedoff, Vizzolini y Santimaria, 2015, pág. 3), es decir que en ese sufrimiento que el paciente trae consigo en la urgencia, hay algo que le concierne. Sobre este punto, Seldes (2005) plantea que la intervención psicoanalítica en la urgencia subjetiva se orienta a que el sujeto pueda interrogar la causa de su padecimiento y confrontarse con ella. La intervención de las urgencias subjetivas propone una pausa cuyo alcance se enfoca en la comprensión de lo que allí se presenta; Sotelo (2005) insiste sobre lo que hasta el momento se ha planteado: lo que se posibilita en esta intervención es que el sujeto pueda hacerse cargo de ese sufrimiento que trae, y que lo que en un primer momento pueda aparecer como extraño en la irrupción sintomática pueda subjetivarse. En últimas, plantea la autora que en aquello que pudiera ser la única entrevista con un paciente que presenta una urgencia subjetiva, el analista intentará que el sujeto sustituya el sentimiento de ser víctima de los síntomas, de las angustias, del insomnio, de la ansiedad, de las voces, por un apropiarse de ellos, hacerlos suyos, averiguando qué conexión tiene esto consi- go mismo, con su historia, con su pasado y su presente, con su interior. (Sotelo, 2005, pág. 103). Finalmente, a partir de lo anterior, el psicoanálisis plantea que la in- tervención de la urgencia remite a la responsabilidad y consecuencias de esta sobre el sujeto, tratando de hallar la manera en que este se ha situado frente a eso que le ha ocurrido y la manera singular con la que puede intentar elaborarlo. 50 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas Conclusiones De acuerdo a los elementos encontrados, la conceptualización a propó- sito de la urgencia psíquica, el abordaje y los alcances sobre esta desde el psicoanálisis y la psicología, comportan elementos epistemológi- cos, prácticos y éticos que divergen entre sí y que, por tanto, podrían considerarse como dos posturas diferentes al momento de recibir la urgencia. Lo primero por señalar respecto a la intervención en crisis es que esta, en términos teóricos y prácticos, deriva de la psiquiatría norteamerica- na, lo que de entrada la podría inscribir en un modelo biomédico; lo se- gundo remite al hecho de que la propuesta nace como una necesidad de prevención de consecuencias psicopatológicas en las crisis; tercero, que la intervención en crisis, que parte de la propuesta de la psiquiatría pre- ventiva, hace un énfasis fundamental en un movimiento de salud mental a nivel comunitario; cuarto, su impacto en términos de prevención, con- lleva a que diferentes disciplinas, no sólo la psiquiatría, se ocuparan de esta y fuera implementada dentro de sus campos de acción. Por otro lado, cabe anotar que la urgencia subjetiva no es concep- tualizada desde los inicios del psicoanálisis; sin embargo, los elementos teóricos, prácticos y éticos se encuentran en relación con los plantea- mientos fundamentales de éste. De hecho, diferentes historiales clíni- cos de Freud exponen un primer momento a nivel de la comprensión y análisis de las manifestaciones que presenta un sujeto frente a una urgencia; además, los diferentes desarrollos freudianos en relación al inconsciente, al síntoma y al trauma ya brindaban elementos para lo que actualmente se denomina como urgencia subjetiva. El psicoanálisis considera que estas manifestaciones de urgencia contienen un padecimiento derivado de la manera en que cada sujeto se enfrenta o posiciona ante lo traumático, ante su síntoma y finalmen- te ante su modo particular de gozar y las estrategias que ha construido para su contención. Elementos teórico-prácticos que la psicología y el psicoanálisis... 51 En cuanto al abordaje, desde el modelo de intervención en crisis se han construido protocolos, los cuales brindan herramientas específicas para quien recibe a la persona en crisis. Respecto a la urgencia subjeti- va, se parte de la concepción de la no homogeneización y no protocoliza- ción a nivel práctico y ético, pues desde esta concepción lo que presenta el sujeto adquiere un carácter singular, por tanto se propone la escucha de eso singular; en este sentido, la intervención no puede adquirir el carácter de un estándar universal. En relación a los alcances, desde la intervención en crisis se propo- ne el restablecimiento o potencialización del estado previo a la crisis, esto a través de los protocolos existentes para dicho fin. Este elemen- to diverge de los planteamientos de la urgencia subjetiva puesto que el psicoanálisis reconoce que el sujeto debe implicarse en lo que allí acontece, reconociendo las consecuencias en la subjetividad de la per- sona. En este sentido, no se trata de restablecer un estado previo, sino de interrogar al sujeto frente a esa responsabilidad subjetiva, pues la urgencia misma contiene una respuesta ante el malestar, punto en el que se le describe como con una función para el sujeto. Por tanto, más allá de suprimir sus efectos bajo un fármaco y tipologizar la forma de respuesta del individuo, lo que se busca es anudar formas discursivas propias del sujeto para que sea éste quien describa el estatuto que tiene la situación por la que atraviesa. Es importante resaltar la dimensión ética que debe atravesar cual- quier comprensión e intervención de las urgencias, teniendo en cuenta, por ejemplo, que en la intervención en crisis el primer tiempo lo puede abordar cualquier persona sin tener necesariamente una formación clí- nica, lo que hace un llamado a las instituciones frente a la formación y capacitación en términos de elementos comprensivos y de intervención que tienen las personas que reciben la urgencia, ya que esto tiene un efecto en la resolución de esta. Por tanto, se considera necesario que las instituciones del país y la región reflexionen sobre la respuesta que actualmente brindan a las 52 Debates sobre psicopatología y estructuras clínicas situaciones de urgencias psíquicas y precisen la necesidad de evaluar las herramientas que poseen los profesionales que reciben la urgencia para comprender y abordar esto que se presenta como una constante demanda. Finalmente, se espera que los elementos que aquí se pudieron iden- tificar permitan ampliar el panorama a nivel descriptivo y enriquecer la escasa bibliografía que sobre el tema existe en el contexto colombiano y, a partir de esto, causar inquietudes que animen posteriores investi- gaciones, traduciéndose éstas –en lo posible– en una contribución que oriente la adecuada atención de las urgencias psíquicas. Referencias Aronson, A. (1998). Dispositivo de atención de crisis en un hospital general. Psicoaná- lisis y el Hospital, 7(13), 8-13. Ávila, A. (1991). La psicoterapia breve y la intervención en crisis: dos estrategias de in- tervención en salud mental comunitaria. Originales y revisiones. Psiquiatría Pú- blica, 3(4), 174-186.https://www.psicoterapiarelacional.es/Portals/0/Documen tacion/AAvila/Avila_La%20psicoterapia%20breve%20y%20la%20intervenci %C2%A2n%20en%20crisis.pdf?ver=2012-02-26-201952-317 Baudini, S. (2005). La urgencia y el tiempo. En Sotelo, I. 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