○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 27 Vol. 6 - 1, 2002 Factores de riesgo para infección intrahospitalaria por bacterias multirresistentes a los antibióticos. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, junio 1998-junio 1999 Sigifredo Ospina MD.* María Patricia Arbeláez MD. MPH. PhD.** Lizeth Andrea Paniagua Saldarriaga *** María Cristina Peláez Escobar *** Juan Carlos Ramírez Villa *** Luisa Catalina Sánchez Marín *** Viridiana Tuiran Alvarez *** Claudia Elena Villegas Stellyes *** * Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín – Colombia. ** Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín –Colombia. *** Estudiantes de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana. Correspondencia: Sigifredo Ospina. Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín – Colombia E-mail: soox@elhospital.org.co Resumen Introducción: la infección intrahospitalaria (IIH) por bacterias multirresistentes (BMR) a los antibióticos usuales es un problema cre- ciente en los hospitales universitarios, cuyos factores de riesgo (FR) deben ser conocidos e intervenidos para evitar su diseminación. Ob- jetivos: identificar los principales FR asocia- dos a la IIH por BMR en el Hospital Universita- rio San Vicente de Paúl (HUSVP) de Medellín – Colombia, entre junio de 1998 y junio de 1999. Diseño: se realizó un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron 270 pa- cientes; 103 casos (IIH por BMR), 88 controles (sin IIH) y 79 controles (IIH por bacterias sen- sibles). Resultados: los FR definitivamente asociados con IIH por BMR al comparar los casos frente a ambos tipos de controles fueron cáncer como enfermedad de base; la cirugía abdominal; la presencia de catéter central, traqueostomía o respirador; el haber recibido sedantes, antiácidos, ampicilina sulbactam, amikacina, ceftriaxona, o clindamicina; los pro- medios de días en que se desarrolla la IIH des- pués del ingreso, días estancia, número de in- tervenciones quirúrgicas, días con catéter cen- tral, días con respirador y número de antibióticos previos. La proporción de mortalidad fue mayor en los casos que en los controles. Otros facto- res fuertemente asociados al comparar los ca- sos frente a los controles no infectados fueron: el haber recibido nutrición parenteral total o bloqueadores H2, imipenem o vancomicina; anemia como complicación; sonda vesical; haber estado en UCI; haber tenido cirugía de tórax, de víscera hueca o de tejidos blandos o cirugía urgente; número de lavados y debrida- mientos y número de días en UCI. Discusión: con éste estudio se pudieron identificar los FR más fuertemente asociados con IIH por BMR los cuales están de acuerdo con lo descrito en la literatura mundial, aunque la mayoría de estudios se refieren a FR de IIH sin discriminar si es por bacterias resistentes o sensibles, lo cual fue el principal logro de esta investiga- ción. Palabras clave: infección intrahos- pitalaria, bacterias multirresistentes, factores de riesgo, hospital universitario.b Infectio 2002; 6(1): 27-40 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 28 Asociación Colombiana de Infectología ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Introducción La infección intrahospitalaria (IIH) por bacte- rias multirresistentes (BMR) a los antibióticos se ha convertido en un problema de salud pú- blica, que requiere una estrecha vigilancia y exhaustiva investigación, con el fin de esta- blecer los factores de riesgo predominantes y así poder implementar adecuadas medidas de control. Está claramente demostrado que la IIH por bacterias resistentes lleva a un aumento en la morbimortalidad, riesgo que es tres ve- ces mayor que en la infección por bacterias sensibles (BS), así mismo un incremento en los costos de la atención resultantes de estan- cias prolongadas y la necesidad de drogas más costosas. Un riesgo adicional lo constituye la posibilidad de diseminación de dichas bacte- rias a otros pacientes, (1,2,3). El tratamiento con antibióticos lleva frecuentemente a que se presente el fenómeno de la resistencia de las bacterias a los mismos, lo cual está mediado por diferentes mecanismos impidiendo que el antibiótico llegue a su objetivo, por inactivación o alteración (4,5). Entre los mecanismos de resistencia de las bac- terias, el de la modificación de los antibióticos es el más conocido, dándose principalmente a tra- vés de las Betalactanasas, otras bacterias se protegen del antibiótico evitando que penetre a la célula o expulsándolo rápidamente; tam- bién pueden producirse alteraciones en el sitio primario de acción o con un blanco alternati- vo, casi siempre una enzima, la que es resis- tente a la acción del antibiótico (4,6). Para que ocurra una IIH se requiere de la colonización de piel o mucosas por una bacteria potencial- mente patógena, acceso por parte de ésta a un sitio donde pueda invadir tejido, frecuente- mente relacionado con la presencia de cuer- pos extraños, como catéteres o tubos y un imbalance entre la virulencia del patógeno y los factores de defensa del hospedero (7). Múltiples factores de riesgo se han encontrado asociados con la emergencia y diseminación de BMR. El uso inadecuado de antibióticos es tal vez el factor más claramente definido y el cual obedece a situaciones tales como: pres- cripción excesiva aún sin bases sólidas clíni- cas o microbiológicas, uso de antibióticos de amplio espectro como profilaxis y tratamiento de infecciones sin etiología conocida, aumen- to de pacientes inmunosuprimidos o los que se le da tratamiento empírico de supuestas in- fecciones, tratamiento de colonización interpre- tada como infección, dosis y tiempo insuficiente de los antibióticos y presión de la industria far- macéutica, (8). Así por ejemplo, las cefalos- porinas de tercer generación incrementan el ries- go de adquirir resistencia múltiple a antibióticos en organismos gram-negativos en pacientes hospitalizados (9). Staphylococcus aureus meticilina resistente (SAMR) es endémico en muchos hospitales, llevando frecuentemente a infección intrahos- pitalaria. Dentro de los principales factores de riesgo para infección por este germen en paí- ses en vía de desarrollo se encuentran: pobre higiene de los hospitales, el hacinamiento, la falta de recursos para el control de la infección y carencia de personal entrenado. El estado de portador nasal representa el principal reser- vorio endógeno para la infección de la herida quirúrgica; así en trabajadores de la salud y pacientes diabéticos o en hemodiálisis, dicha colonización puede alcanzar hasta el 50%. La colonización puede ser intermitente y persistir por semanas y meses, incluso años (1,8,10,11,12,13). La resistencia de bacterias gram-negativas a los antibióticos usuales, también está en constante aumento, tal es el caso de la Klebsiella sp, que presenta resistencia a las cefalosporinas de ter- cera generación, especialmente en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en hospitales uni- versitarios; se ha presentando un fenómeno si- milar con Pseudomonas aeruginosa (14). La neumonía es una de las IIH más prevalentes y más frecuentemente, asociadas con BMR y mortalidad. Dentro de sus factores de riesgo se encuentran, pacientes con tubo endotraqueal, enfermedad pulmonar crónica, inmunosuprimidos y todos aquellos factores que alteren la acidez OSPINA S., ET. AL. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 29 Vol. 6 - 1, 2002 gástrica, permitiendo colonización y paso pos- terior a orofaringe y traquea (15,16). La infección urinaria es otra IIH muy común, asociada en un 70% de los casos al uso de sonda vesical. Puede llevar a bacteremia y prolongación de la estancia hospitalaria (17,18). La utilización de dispositivos intravasculares para diagnóstico y tratamiento está claramen- te asociada con IIH tipo bacteremia, principal- mente por S. aureus, de los cuales al menos el 50% son SAMR (11,19). El 71% de las IIH se presenta en pacientes quirúrgicos, 40% de ellos relacionados direc- tamente con el procedimiento, 42% del tracto urinario, 14% del tracto respiratorio y 4% bacteremia (13). Una de las herramientas para el control de la emergencia y diseminación de las BMR en los hospitales es la educación continua a los tra- bajadores de la salud en el uso racional de los antibióticos y en las medidas de higiene orienta- das a evitar la diseminación de dichas cepas. Esta investigación tuvo como principal objeti- vo identificar los factores de riesgo más im- portantes relacionados con IIH por BMR en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín durante el periodo comprendido en- tre junio de 1998 y junio de 1999, con el fin de contribuir a aumentar el conocimiento en este tema y facilitar la implementación de medidas de control. Materiales y Métodos Se realizó un estudio analítico tipo casos y con- troles. La población de referencia estuvo consti- tuida por pacientes adultos hospitalizados en los servicios de cirugía, ortopedia, neurocirugía y unidad de cuidados intensivos de adultos del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín durante el periodo comprendido entre junio de 1998 y junio de 1999. Se tomó una muestra representativa compuesta por 103 casos: pacientes con IIH por BMR a los antibióticos usuales y 165 controles distri- buidos en dos grupos así: un grupo de 88 pa- cientes sin infección y otro grupo de 79 pacien- tes con IIH por microorganismos sensibles. En este estudio solo se incluyeron las siguientes IIH, por ser más frecuentes: infección de la heri- da quirúrgica, infección urinaria, neumonía, in- fección del sistema nervioso central y bacteremia. Así mismo se consideraron también las bacterias más comunes, a saber: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus y Escherichia coli. Para el grupo de control sin infección se consi- deraron los pacientes hospitalizados en los mis- mos servicios de donde se seleccionaron los casos y que no desarrollaron infección intrahospitalaria durante su hospitalización. El cálculo de la muestra fue realizado en el programa Epi Info 6.0 basándose en los si- guientes parámetros: confianza 95%, poder 80%, relación casos a controles 1:1:1, propor- ción de exposición en controles 30%, razón de disparidad 2.5. El resultado de la fórmula fue de 88 pacientes para cada grupo. Los pacien- tes fueron escogidos aleatoriamente a través de un muestreo sistemático a partir de los re- gistros de aislamientos por cultivo positivo del laboratorio clínico del hospital universitario por una persona ajena al grupo de investigadores. El diagnóstico de cada una de las infecciones intrahospitalarias se basó en los criterios esta- blecidos por el Comité de Infecciones del HUSVP, cuyas definiciones se fundamentan en estándares de los CDC (Atlanta, USA), pero que fueron confirmados por aislamiento microbioló- gico. La definición de multirresistencia se basó en el informe de laboratorio de microbiología del hospital, fundamentado también en estándares internacionales, y la cual se estableció como resistencia a dos ó más antibióticos de uso ha- bitual para cada bacteria. La recolección de la información se realizó a partir de las historias clínicas, en un formulario FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES A LOS ANTIBIÓTICOS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 30 Asociación Colombiana de Infectología ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ que contenía las variables objeto de estudio, ta- les como: sexo, edad, antecedentes de enfer- medades presentes como inmunodeficiencias, cáncer, diabetes, insuficiencia renal; anteceden- tes de consumos de cigarrillo, drogas, alcohol; datos relacionados con la intervención quirúr- gica, procedimientos, microorganismos aisla- dos, consumo de antibióticos y otros medica- mentos. Para el análisis de la información obtenida, los datos fueron manejados en una base de da- tos, la cual se elaboró con las variables del estudio utilizando el programa Epi Info 6.04, a partir de ésta se realizaron los correspondien- tes análisis univariados y bivariados. El grado de asociación entre los factores de riesgo para las variables cualitativas, y el efecto se expresó como la razón de disparidades (RD), con sus correspondientes intervalos de confian- za y valores de p. Como medida de asociación para las variables cuantitativas se utilizó la di- ferencia de medias con su correspondiente desviación estándar y como prueba el Kruskal Wallis con su correspondiente valor de p. Para los datos descriptivos se utilizaron la media, los porcentajes y las proporciones. El análisis multivariado se realizó mediante el modelo de regresión logística utilizando el paquete esta- dístico SPSS (versión 9.0 en español). Resultados 1. Análisis descriptivo Se estudiaron un total de 270 pacientes distri- buidos así: 103 pacientes con IIH por BMR (ca- sos), 79 pacientes con IIH por bacterias sensi- bles (controles infectados por bacterias sensi- bles) y 88 pacientes sin IIH (controles no infec- tados). La edad de los pacientes fluctuó entre 16 y 88 años con un promedio de 41 años. El 68.1% (184) de los pacientes fueron de sexo masculi- no. Al hacer la distribución de frecuencias de los pacientes según edad y grupo al que perte- necen se encontró que la mayor frecuencia de infecciones se presentó en los grupos de 20 a 29 y 30 a 39 años respectivamente. No hay diferencias estadísticamente significativas al comparar el grupo etáreo con el tipo de pa- ciente (Tabla 1). La mayor proporción de pacientes con IIH por bacterias resistentes y por bacterias sensibles frente a la proporción de no infectados se pre- sentó en la UCI, en comparación con los de- más servicios, con una diferencia estadísti- camente significativa (p=0.0009) (Tabla 1). El tipo de IIH más frecuente encontrada fue la infección de herida quirúrgica, seguida por la infección urinaria. Al analizar el tipo de IIH fren- te al tipo de paciente se encontró que la pro- porción de neumonía y bacteremia fue mayor en pacientes con IIH por bacterias resistentes (casos) que en el grupo de pacientes con IIH por bacterias sensibles (Tabla 2). Al comparar los servicios con el tipo de infec- ción se encontró que en cirugía y ortopedia predominó la infección de la herida quirúrgica, en UCI la neumonía y en neurocirugía la infec- ción urinaria. Todos los casos de infección del SNC se encontraron en neurocirugía. Las bacterias más frecuentemente aisladas en IIH fueron E. Coli y S. aureus. Al analizar las bacterias según su resistencia a los antibióticos, se observa una proporción significativa de multirresistencia para P. aeruginosa con 88% (32) seguido de S. aureus con 60% (27). Para A. calcoaceticus se presentó una multirresistencia del 100% (24) (Tabla 2). Al comparar las bacterias en estudio con los tipos de infección, E. coli predominó en infec- ción urinaria e infección de herida quirúrgica, S. aureus en infección del SNC, neumonía y bacteremia. Al comparar la proporción de mortalidad con el tipo de paciente, se encontró que la mayor proporción de muertes se presentó en los pa- cientes con IIH por bacterias resistentes (ca- sos) con un 20.4% (21) de las muertes en este OSPINA S., ET. AL. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 31 Vol. 6 - 1, 2002 Características demográficas de los grupos de pacientes estudiados Característica Infectado por bacterias Infectados por bacterias No infectados multirresistentes Sensibles n=88 (%) n=103 (%) n=79 (%) Edad (en años) 10 – 19 8 (7.8) 9 (11.4) 4 (4.5) 20 – 29 29 (28.2) 25 (31.6) 18 (20.5) 30 – 39 18 (17.5) 15 (19.0) 22 (25.0) 40 – 49 13 (12.6) 7 (8.9) 17 (19.3) 50 – 59 16 (15.5) 8 (10.1) 9 (10.2) 60 – 69 9 (8.7) 7 (8.9) 7 (8.0) 70 – 79 5 (4.8) 2 (2.5) 9 (10.2) 80 – 89 5 (4.8) 6 (7.6) 2 (2.3) Sexo Masculino 70 (68.0) 51 (64.6) 63 (71.6) Femenino 33 (32.0) 28 (35.4) 25 (28.4) Servicio Cirugía 40 (38.8) 27 (34.2) 23 (26.1) Ortopedia 16 (15.5) 21 (26.6) 33 (37.5) Neurocirugía 27 (26.2) 22 (27.8) 30 (34.1) UCI 20 (19.5) 9 (11.4) 2 (2.3) TABLA 1 TABLA 2 Tipo de infección y agente etiológico en los pacientes con diagnóstico de infección intrahospitalaria Característica Infectado por bacterias Infectados por bacterias multirresistentes Sensibles n=103 (%) n=79 (%) Tipo de Infección Infección herida quirúrgica 41 (39.8) 42 (53.2) Infección urinaria 25 (24.3) 19 (24.0) Neumonía 16 (15.5) 9 (11.4) Bacteremia 17 (16.5) 6 (7.6) Infección de sistema nervioso central 4 (3.9) 3 (3.8) Microorganismo* Staphylococcus aureus 27 (26.2) 18 (22.8) Escherichia coli 16 (15.5) 34 (43.0) Staphylococcus coagulasa negativo 9 (8.7) 8 (10.1) Pseusomonas aeruginosa 32 (31.1) 4 (5.1) Klebsiella pneumoniae 7 (6.8) 14 (17.7) Acinetobacter Sp 24 (23.3) 0 Enterobacter cloacae 11 (10.7) 9 (11.4) * El 17% de los pacientes infectados por bacterias multirresistentes tenía dos tipos de bacterias en el mismo sitio de infección frente a un 9% en el grupo de sensibles. FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES A LOS ANTIBIÓTICOS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 32 Asociación Colombiana de Infectología ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ grupo. En comparación con un 11.4% (9) en los pacientes con un IIH por bacterias sensibles y ninguna mortalidad en los no infectados. 2. Análisis bivariado entre casos infectados por bacterias multirresistentes y controles no infectados 2.1. Variables cualitativas En el cuadro 3 se presentan los resultados de este análisis para los factores de riesgo que se encontraron asociados. Se destacan con ma- yor fuerza de asociación: la lesión de cavidad torácica o de víscera hueca, el cáncer como enfermedad de base, la cirugía de tejidos blan- dos, el uso de respirador, catéter central y traqueostomía, el haber recibido nutrición parenteral, sedantes o antibióticos, y el haber estado hospitalizado en la UCI. 2.2. Variables cuantitativas Al analizar las variables cuantitativas se ob- serva que las asociaciones fueron muy fuertes para la gran mayoría de variables estudiadas con énfasis en los días estancia y el haber re- cibido antibióticos previos (Tabla 4). 3. Análisis bivariado entre casos infectados por bacterias multirresistentes y controles infecta- dos por bacterias sensibles 3.1. Variables cualitativas Al hacer la comparación ya no con controles no infectados sino con los infectados por bac- terias sensibles se observa que algunas aso- ciaciones presentes en la primera comparación desaparecen. Entre las que se mantienen, las que conservan mayor fuerza de asociación son: la cirugía abdominal, el uso de catéter central y el haber recibido sedantes (Tabla 5). 3.2. Varibles cuantitativas En el análisis de este tipo de variables tam- bién desaparecen algunas asociaciones y den- tro de las que permanecen asociadas se desta- can: el número de días desde el ingreso hasta la presentación de la infección intrahospitalaria, el número de antibióticos previos y el número de días con catéter central (Tabla 6). 4. Análisis multivariado Después de descartar las variables no signifi- cativas se ubicaron como factores de riesgo para infecciones intrahospitalarias con bacte- rias multirresistentes en comparación con los pacientes sin infección las siguientes: número de intervenciones quirúrgicas, la oportunidad de presentar la infección aumenta en 2.82 ve- ces por cada intervención quirúrgica a la que se someta el paciente. Igualmente, este riesgo se aumenta en 1.17 veces por cada día con catéter central y 1.16 veces por cada día con sonda vesical. El no tener anemia protege con- tra este tipo de infección en un 62%; lo ante- rior ajustado por las demás variables incluidas en el modelo (Tabla 7). Las variables que finalmente se encontraron asociadas con la infección multirresiste fueron: días con respirador aumentado en 1.18 la po- sibilidad de este tipo de infección por cada día de exposición. Igualmente, el haber recibido bloqueadores H2 y sedantes también se en- contraron asociados (Tabla 7). Discusión A partir de los resultados encontrados en el presente estudio con respecto a los factores de riesgo para el desarrollo de infección intrahos- pitalaria por BMR en el HUSVP, se puede re- saltar que el tipo de infección más frecuente fue la de herida quirúrgica; lo cual es explica- ble si se tiene en cuenta que es un hospital que realiza un alto número de cirugías (21). Las edades extremas de la vida se han descri- to como un factor de riesgo para desarrollar infección intrahospitalaria por BMR, lo cual está claramente descrito en la literatura (22). En el presente estudio aunque se presentaron un li- gero aumento en la frecuencia no se demostró diferencia significativa desde el punto de vista estadístico. OSPINA S., ET. AL. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 33 Vol. 6 - 1, 2002 TABLA 3 Factores de riesgo asociados con infectado por bacterias multirresistentes frente a no infectado Factor de riesgo Infectado por bacterias No Infectado OR (IC 95%) Valor p multirresistentes n=88 n=103 % % Organo lesionado Cavidad torácica 10.6 1.1 10.4 (1.3 - 2.2) 0.007 Víscera sólida 7.8 1.1 7.3 (0.9 - 158) 0.003 Víscera hueca 9.7 1.1 9.3 (1.1 - 199) 0.01 Tejidos blandos 12.6 2.3 6.2 (1.2 - 41) 0.009 Enfermedad de base Cáncer 9.8 2.4 4.4 (0.9 - 30.8) 0.04 Drogadicción 16.5 7.1 2.6 (0.9 - 7.9) 0.05 Tipo de cirugía Cirugía de tórax 10.6 2.3 5.0 (1.0 - 33.8) 0.02 Cirugía abdominal 27.9 9.2 3.8 (1.5 - 9.7) 0.001 Cirugía tejidos blandos 12.6 2.3 6.2 (1.3 - 41) 0.008 Tipo de procedimiento Sonda vesical 75.7 40.9 4.4 (2.2 - 8.6) 0.0000 Catéter central 37.8 5.7 10.1 (3.6 - 31) 0.0000 Punción lumbar 14.5 5.7 2.8 (0.9 - 9.3) 0.04 Traqueostomía 8.7 1.3 9.4 (1.2 - 200) 0.01 Respirador 27.2 3.4 10.6 (2.9 - 45.6) 0.0000 Medicamentos recibidos Sedantes 64.0 32.0 3.6 (1.9 - 6.9) 0.0000 Bloqueadores H2 63.0 40.0 2.5 (1.3 - 4.7) 0.002 Nutrición parenteral 8.8 1.1 8.3 (1 - 179) 0.01 Antibióticos previos Ampicilina/Sulbactam 24.4 3.7 8.3 (2.2 - 30) 0.0001 Amikacina 20.0 2.6 9.4 (2.0 - 61) 0.0005 Ceftriaxona 25.5 12.3 2.4 (1.0 - 6.0) 0.02 Gentamicina 27.0 10.1 3.3 (1.3 - 8.5) 0.005 Imipenem 6.8 0.0 6.7 (0.8 - 147) 0.04 Oxacilina 9.0 1.3 7.7 (0.9 - 168) 0.02 Trimetroprim/Sulfa 12.3 1.1 11 (1.4 - 233) 0.005 Vancomicina 9.0 0.0 8.7 (1.1 - 187) 0.01 Clindamicina 25.5 10.1 3.0 (1.2 - 8.0) 0.009 Otros factores Herida arma de fuego 17.4 3.4 6.0 (1.6 - 27) 0.002 Hospitalización en UCI 19.4 2.3 10.3 (2.2 - 66) 0.0002 Herida contaminada 12.1 1.8 7.6 (1 - 164) 0.02 Anemia 39.8 10.2 5.8 (2.4 -13.9) 0.0000 Cirugía urgente 58.3 18.5 6.1 (2.5 - 15) 0.0000 FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES A LOS ANTIBIÓTICOS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 34 Asociación Colombiana de Infectología ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Factores de riesgo Infectado por No Infectado KW Valor p bacterias n=88 multirresistentes X (ds) n=103 X (ds) No. Días estancia 33.2 (21.6) 9.2 (7.3) 85.3 0.0000 No. Intervenciones quirúrgicas 1.2 (6.8) 0.7 (0.3) 15.6 0.0000 No. Lavados y debridamientos 1.2 (3.0) 0.2 (0.9) 16.0 0.0000 No. Días en UCI 3.0 (8.0) 0.1 (0.7) 13.7 0.0002 No. Días con catéter central 5.5 (9.8) 0.5 (2.6) 28.7 0.0000 No. Días con respirador 2.7 (6.5) 0.1 (0.6) 22.2 0.0000 No. Días con NPT 1.7 (7.2) 0.02 (0.2) 5.4 0.02 No. Antibióticos previos 2.3 (1.4) 1.1 (0.9) 40.3 0.0000 ds: Desviación estándar KW: prueba de Kruskal-Wallis En los servicios de cirugía y ortopedia predomi- nó la infección de herida quirúrgica por ser es- tos servicios eminentemente quirúrgicos. En UCI se encontró la neumonía como infección más frecuente, favorecida por la utilización de méto- dos invasivos. En neurocirugía, la infección más frecuente fue la urinaria, lo que se justifica por la necesidad en la utilización de sonda vesical, ya que muchas patologías presentes en el servi- cios la requieren (22). Con respecto a los gérmenes multirresistentes se encontró concordancia entre los hallados en el estudio y los datos epidemiológicos del hos- pital, donde Pseudomonas aeruginosa multirresistente ocupa el primer lugar en cuan- to a presentación (21). Dentro de los órganos lesionados, aquellos que más se asociaron con IIH por BMR, fueron las lesiones en víscera hueca y tórax, si se com- paran con los pacientes no infectados; un gran número de estas lesiones se clasifican como contaminadas, las cuales tienen un alto riesgo de desarrollar infección intrahospitalaria (13- 22, 23). Al comparar los casos con los controles no in- fectados, en los primeros se observó mayor relación con intervenciones quirúrgicas de teji- dos blandos, tórax y abdomen; sin embargo, el grupo de casos y controles infectados por bac- terias sensibles sólo conservó la asociación con cirugía abdominal, surgiendo además la craneotomía con una asociación estadísti- camente significativa. La presencia concomi- tante de infección intrahospitalaria y cirugía que se clasifique como contaminada o sucia, como es el caso de la cirugía de tórax o abdomen, se encuentra ampliamente descrita en diver- sas publicaciones (13, 23). En concordancia con datos suministrados por la literatura mundial (24-28) la utilización de respirador se encuentra asociada al desarrollo de infección intrahospitalaria. En este estudio al comparar los pacientes con infección intrahospitalaria por BMR con pacientes no in- fectados, se encontró una fuerte asociación la cual se conservó al compararla con pacientes infectados por bacterias sensibles; lo cual ha sido ampliamente descrito en la literatura mun- dial (19, 27). El uso de sonda vesical se encontró asociado con infección en los casos frente a los contro- les no infectados, asociación que no se man- tuvo al comparar los controles con los casos Factores de riesgo asociados según variable de tipo cuantitativo entre infectado por bacterias multirresistentes e infectado por bacterias sensibles TABLA 4 OSPINA S., ET. AL. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 35 Vol. 6 - 1, 2002 Factores de riesgo asociados con infectado por bacterias multirresistentes frente a infectado por bacterias sensibles. Factor de riesgo Infectado por Infectados por OR (IC 95%) Valor p bacterias bacterias multirresistentes Sensibles n=103 n=79 % % Organo lesionado Cráneo 17.4 13.9 1.3 (0.5-3.2) 0.5 Tórax 10.6 12.6 0.8 (0.3-2.2) 0.6 Víscera sólida 7.7 2.5 3.2 (0.6-2.2) 0.1 Víscera hueca 9.7 5.0 2.0 (0.5-7.9) 0.2 Hueso miembros inferiores 21.3 18.9 1.1 (0.5-2.5) 0.6 Huesos pelvis 2.9 1.2 2.3 (0.2-59.5) 0.4 Tejidos blandos 12.6 6.3 2.1 (0.6-7.2) 0.1 Fx abierta 16.5 11.3 1.5 (0.6-4.0) 0.3 Enfermedad de base Cáncer 8.8 2.8 3.7 (0.7-25.6) 0.07 Drogadicción 16.5 8.6 2.1 (0.7-6.5) 0.1 Tipo de cirugía Craneotomía 22.6 6.3 3.3 (1.1-10.8) 0.01 Cirugía de tórax 10.6 7.6 1.4 (0.5-4.5) 0.5 Cirugía abdominal 29.1 11.4 2.9 (1.2-7.2) 0.008 Cirugía tejidos blandos 12.6 6.3 2.1 (0.7-7.2) 0.1 Tipo de procedimiento Sonda vesical 75.7 71.0 1.1 (0.5-2.4) 0.6 Catéter central 37.8 14.0 3.7 (1.6-8.4) 0.0003 Punción lumbar 14.5 11.4 1.3 (0.5-3.0) 0.5 Traqueostomía 81.7 2.5 1.3 (0.5-3.0) 0.08 Respirador 27.2 12.6 2.5 (1.1-6.1) 0.01 Medicamentos recibidos Nutrición parenteral 8.8 5.1 1.8 (0.4-7.2) 0.3 Sedantes 64.0 39.7 2.7 (1.4-5.2) 0.001 Antiácidos 20.0 10.2 2.1 (0.8-5.7) 0.08 Bloqueadores H2 62.7 67.9 0.7 (0.4-1.5) 0.4 Antibióticos previos Ampicilina/Sulbactam 24.4 13.6 2.0 (0.8-5.3) 0.009 Amikacina 20.0 7.9 2.9 (0.9-9.4) 0.04 Ceftriaxona 25.5 11.3 2.7 (1.0-7.5) 0.02 Gentamicina 27.0 22.4 1.3 (0.6-2.8) 0.5 Imipenem 6.8 1.6 4.5 (0.5-101) 0.1 Oxacilina 9.01 4.8 2.0 (0.5-10) 0.2 Trimetroprim/Sulfa 12.3 6.4 2.0 (0.6-8) 0.2 Vancomicina 9.0 3.2 3.0 (0.6-21.3) 0.1 Clindamicina 25.5 13.8 2.1 (0.9-5.9) 0.07 TABLA 5 FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES A LOS ANTIBIÓTICOS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 36 Asociación Colombiana de Infectología ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Factores de riesgo asociados según variable de tipo cuantitativo entre infectado por bacterias multirresistentes e infectado por bacterias sensibles Factores de riesgo Infectado por No Infectado KW Valor p bacterias n=88 multirresistentes X (ds) n=103 X (ds) No. Días ingreso IIH 20.4 (37.4) 9.3 (6.6) 22.3 0.0000 No. Días estancia 33.2 (21.6) 25.3 (14.8) 5.7 0.01 No. Intervenciones quirúrgicas 1.2 (6.8) 0.9 (0.8) 4.2 0.04 No. Lavados y debridamientos 1.2 (3.0) 0.5 (1.21) 2.5 0.1 No. Días en UCI 3.0 (8.0) 1.1 (8.0) 0.9 0.3 No. Días con catéter central 5.5 (9.8) 2.0 (5.9) 11.2 0.0008 No. Días con respirador 2.7 (6.5) 0.6 (1.7) 6.7 0.009 No. Días con NPT 1.7 (7.2) 0.7 (3.8) 0.8 0.3 No. Antibióticos previos 2.3 (1.4) 1.2 (1.1) 26.5 0.0000 ds: desviación estándar KW: prueba de Kruskal-Wallis TABLA 6 Análisis multivariado de los factores de riesgo asociados entre infectados por bacterias multirresistentes y controles no infectados o infectados por bacterias sensibles Grupo y factor de riesgo OR IC 95% Valor p Controles no infectados Número de intervenciones quirúrgicas 2.82 1.48 - 5.35 0.00 Días con sonda vesical 1.16 1.06 - 1.26 0.00 Días con catéter central 1.17 0.98 - 1.39 0.78 Anemia 0.38 0.13 – 1.10 0.075 Controles infectados por bacterias sensibles Días respirador 1.18 0.98 - 1.41 0.08 Bloqueadores H2 2.69 1.21 - 5.96 0.01 Sedantes 0.45 0.21 - 0.99 0.05 TABLA 7 OSPINA S., ET. AL. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 37 Vol. 6 - 1, 2002 infectados por bacterias sensibles. En diversas publicaciones aparece el uso de sonda vesical como un factor de riesgo importante para de- sarrollar infección intrahospitalaria (17, 28, 29). Al comparar casos con controles no infecta- dos se encontró asociación entre la presencia de traqueostomía y desarrollo de infección intrahospitalaria por BMR, dicha asociación no se mantuvo al comparar casos con controles infectados por bacterias sensibles. La nutrición parenteral total solo conservó aso- ciación al comparar casos con controles no in- fectados. La nutrición parenteral total se ha des- crito en varias publicaciones como factor de ries- go para desarrollar infección intrahospitalaria (19, 22). Como hecho claramente establecido en dife- rentes textos, el uso de sedantes y bloquea- dores H2, predisponen al desarrollo de infec- ción nosocomial (16,25,26); se encontró una asociación significativa con el uso de sedan- tes y el desarrollo de infección intrahospitalaria por BMR, al comparar los controles con los ca- sos tanto no infectados, como infectados por bacterias sensibles. La asociación de bloqueadores H2 e infección intrahospitalaria por BMR, sólo se presentó al comparar casos con controles no infectados. Dentro de las complicaciones no infecciosas durante el periodo de hospitalización, la ane- mia se destacó por ser la más importante en este grupo, presentando asociación estadís- ticamente significativa entre los casos y con- troles no infectados, situación que no se pre- sentó al comparar casos con controles infecta- dos por bacterias sensibles; sin embargo, se mantiene una tendencia a la asociación. Otro estudio, G. Gonzalez, 1990, (comunicación personal), llevado a cabo en la misma institu- ción mostró una asociación entre infección intrahospitalaria y transfusiones sanguíneas, situación que podría estar explicada más por la anemia que por las transfusiones (30). En la herida por arma de fuego se observó un fuerte asociación entre casos y controles no infectados, para el desarrollo de infección intrahospitalaria por cepas multirresistentes, la asociación no se conservó para el grupo de casos y controles infectados sensibles. Según Lerma (31) este tipo de herida se clasifica como sucia o contaminada y son éstas, las que tie- nen mayor riesgo de infección; como se ha descrito anteriormente (13, 23). Como un hecho ampliamente descrito en nu- merosos estudios (26,32,33), la hospitalización y la estancia en UCI, sobresale como uno de los principales factores de riesgo para desa- rrollar infección intrahospitalaria por BMR, si- tuación que se da al comparar los casos con los controles no infectados, lo que no ocurre al comparar los casos con los controles infecta- dos por bacterias sensibles, donde dicha aso- ciación no es estadísticamente significativa, aunque conserva la tendencia a la asociación. En cuanto a cirugía urgente solo se presenta re- lación significativa en grupo de casos y contro- les no infectados con respecto a infección intrahospitalaria por BMR; se debe tener en cuen- ta que en el hospital se realiza un alto número de cirugías, la mayoría de ellas urgentes y muchas veces contaminadas y sucias (21). Numerosos autores señalan la exposición a antimicrobianos, como el principal factor de riesgo en la aparición de gérmenes resistentes a los antibióticos (16,26,33,34,35). Muder y cola- boradores; refiriéndose a antibióticos específicos, han señalado que la exposición a cefalosporinas de tercera generación, aumentan el riesgo de adquirir resistencia a múltiples organismos gram- negativos en pacientes hospitalizados (9). La amikacina, vancomicina, oxacilina, imipenem y la ampicilina sulbactam, presentan una fuerte asociación al comparar los casos con los con- troles no infectados; asociación que no es estadísticamente significativa al comparar los casos con los controles infectados por bacte- rias sensibles, aunque se mantienen la tenden- cia a ésta. La ceftriaxona mantuvo asociación FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES A LOS ANTIBIÓTICOS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 38 Asociación Colombiana de Infectología ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ significativa en los grupos anteriormente men- cionados. La estancia prolongada en el hospital está cla- ramente definida como un factor de riesgo. A mayor tiempo de hospitalización mayor riesgo de infección (28, 34). Con respecto a la duración de la cateterización el periodo prolongado posee una fuerte aso- ciación con el desarrollo de infección intrahos- pitalaria por BMR, demostrado tanto en el gru- po de casos y controles no infectados, como en el grupos de casos y controles infectados sensibles. Como lo describe Henderson (19), en donde el riesgo de infección es mayor si la cateterización dura más de 72 horas. En relación al número de intervenciones qui- rúrgicas, número de días con el respirador y el número de antibióticos previos, se mantuvo una asociación significativa tanto en el grupo de casos y controles no infectados, como en el grupo de casos y controles infectados por bac- terias sensibles. Las relaciones que no mantuvieron la asocia- ción en las comparaciones, pueden estar ex- plicadas porque los factores de riesgo sólo tie- nen relación con infección intrahospitalaria, independiente de que sean resistente o sensi- bles o porque el tamaño de la muestra fue in- suficiente para detectar la diferencia. Este estudio permite identificar los factores de riesgo para infecciones intrahospitalarias princi- palmente producidas por bacterias multirre- sistentes, para que sean analizadas, para su control, en hospitales universitarios con un alto nivel de complejidad, con el fin de impactar dicha problemática de creciente interés en sa- lud pública. b Abstract Introduction: nosocomial infections (NI) for multirresistant bacteria (MRB) to usual antibiotics is a growing problem in university hospitals, whose risk factors (RF) must be known and controlled to avoid their dissemination. Objective: in order to identify the main RF associated with NI by MRB in the University Hospital of San Vicente de Paúl, Medellín - Colombia, between June 1998 and June 1999, we conducted a case control study including 270 patients: 103 cases (NI by MRB), 88 controls (without NI) and 79 controls (NI by susceptible bacteria). Methods: the RF definitely associated with NI by MRB comparing the cases with both type of controls were: cancer as a baseline disease; abdominal surgery; having central catheter, tracheostomy or respirator; to have received sedatives, antiacids, antibiotics like: amplicilin/sulbactam, amikacin, ceftriaxone, or clindamicin; the means of: the days between the income and the NI, hospital staying, number of surgeries, days with central catheter, days with respirator, and number of previous antibiotics. The mortality rate was higher in cases than in controls. Results: RF strongly associated comparing the cases with the controls without NI were: having received total parenteral nutrition, H2-blocquers, imipenem, vancomicin; anemia as a complication, urinary catheter; hospitalization in ICU; having thoraxic, abdo- minal viscera, soft tissues or urgent surgery; also, number of washings and debridements. Discussion: with this study we could identify the RF more strongly associated with NI by MRB, which are similar to those described in the medical literature although the most of the studies refers to RF for NI without discriminating between NI by MRB and susceptible bacteria, which was the main achievement of this study. Key words : nosocomial infections, multirresistant bacteria, risk factors, teaching hospital. OSPINA S., ET. AL. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 39 Vol. 6 - 1, 2002 Referencias 1. Struclens, MJ. The Epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acqired infections: problems and possible solutions. BMJ. 1998; 317:652-654. 2. Edmond, MB; Wenzel, RP. Nosocomial infections. Infection Control. En: Mandell, Douglas and Bennett’s. Principles and practice of infectious diseases. Fourth edition. Churchill Livingstone, New York, 1995; pp.2572-2575. 3. Acar, JF. Consequences of bacterial resistance to antibiotics in medical practice. Clinical Infections Diseases. 1997; 24 (suppl 1) S:17-18. 4. Moellering, RC. 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